ICD-11精神、行為及神經(jīng)發(fā)育障礙分類主要變化☆

王善梅許允帥 錢麗菊 李功迎

《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（International StatisticalClassification ofDiseasesand Related Health Problems，ICD），是在世界衛(wèi)生組織（WHO）的領(lǐng)導下由全球多個國家的研究中心共同起草的疾病分類標準，旨在為不同醫(yī)療資源下的廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床診斷及治療方案選擇上提供有效的工具。2019年5月25日舉行的第72屆世界衛(wèi)生大會審議通過了第11次修訂版本 （ICD-11），并決定從2022年1月1日開始在全球范圍內(nèi)投入使用。與ICD-10相比，ICD-11中“精神、行為及神經(jīng)發(fā)育障礙”在疾病分類方面有較大變化。本文就ICD-11該部分分類主要變化進行介紹，以增進臨床工作者的理解。

1 ICD-11精神、行為及神經(jīng)發(fā)育障礙的整體變化

ICD-11關(guān)注疾病的分類，而非疾病的全面評估和治療。ICD-11與ICD-10相比，該部分拆分13類疾病，整合與重組3類疾病，新增3類疾病，刪除2節(jié)疾病。

ICD-11嘗試按照發(fā)育觀點對診斷分組進行排序，其21種疾病分別是：神經(jīng)發(fā)育障礙（neurodevelopmental disorders），精神分裂癥與其他原發(fā)性精神病性障礙（schizophrenia or other primary psychotic disorders），緊張癥（catatonia），心境障礙（mood disorders），焦慮及恐懼相關(guān)障礙（anxiety and fear-related disorders），強迫及相關(guān)障礙（obsessive-compulsive or related disorders），應激相關(guān)障礙（disorders specifically associated with stress），分離（dissociative disorders），喂食及進食障礙（feeding or eating disorders），排泄障礙（elimination disorders），軀體痛苦和軀體體驗障礙（disorders of bodily distressorbodily experience），物使用和成癮行為所致障礙 （disorder due to substance use and addictive behaviours），沖動控制障礙（impulse control disorders），破壞性行為和反社會障礙（disruptive behaviour or dissocial disorders），人格障礙及相關(guān)人格特質(zhì)（personality disorders and related traits），性欲倒錯障礙（paraphilic disorders），做作障礙（factitious disorders），神經(jīng)認知障礙（neurocognitive disorders），未在他處歸類的妊娠、分娩及產(chǎn)褥期伴發(fā)精神及行為障礙（mental or behavioural disorders associated with pregnancy，childbirth and the puerperium，not elsewhere classified），在他處歸類的心理或行為因素影響的障礙或疾病 （psychological or behavioural factors affecting disorders or diseases classified elsewhere），與歸類于他處疾病相關(guān)的繼發(fā)性精神和行為綜合征（secondary mental or behavioural syndromes associated with disorders or diseases classified elsewhere）。

2 主要疾病診斷標準的變化

2.1 精神分裂癥與其他原發(fā)性精神病性障礙 ICD-11最顯著的變化是取消ICD-10關(guān)于精神分裂癥傳統(tǒng)亞型的劃分，除了“分裂型障礙”，ICD-11分別用陽性癥狀、陰性癥狀、抑郁癥狀、躁狂癥狀、精神運動癥狀和認知癥狀來描述當前癥狀模式，每個癥狀限定領(lǐng)域采用4個等級（無、輕、中、重）進行評級，還有一個額外的選項表示根據(jù)已有信息無法評級。病程限定分為縱向和橫向2種：縱向病程包括首次發(fā)作、多次發(fā)作、持續(xù)發(fā)作，橫向病程包括發(fā)作、部分緩解、完全緩解[1]。ICD-11將疾病病程小于1個月的患者診斷為“其他特定的原發(fā)性精神障礙”。ICD-11取消ICD-10中對于“急性短暫性精神病性障礙”亞型進一步劃分，在描述定義時，其特征是突然發(fā)作的陽性精神癥狀，其性質(zhì)和強度在短時間內(nèi)波動迅速，持續(xù)時間不超過3個月，與ICD-10中的“多形性”對應。將“妄想性障礙”的3種類型合并為1種疾病，定義強調(diào)患者不存在精神分裂癥的其他特征性癥狀（例如持續(xù)性的幻覺、認知功能障礙等），但可能存在與妄想相一致的幻覺，并要求病程達到3個月或以上。

2.2 緊張癥 ICD-10中，“緊張癥”既是精神分裂癥的一種亞型，即“緊張性精神分裂癥”，也是緊張性精神障礙之一。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，緊張癥是一種綜合征，可能與各種精神障礙有關(guān)[2]，所以ICD-11將其作為一單獨診斷條目列于其中。其診斷需滿足下列3個條件之一：a.與另一種精神障礙相關(guān)；b.由精神活性物質(zhì)誘發(fā)；c.繼發(fā)性緊張癥（由醫(yī)學情況發(fā)生）。

2.3 心境障礙 ICD-11取消“心境發(fā)作”這一診斷類別，取消“持續(xù)性心境障礙”診斷，將“惡劣心境”歸入抑郁障礙，將“環(huán)性心境障礙”歸入雙相障礙。在診斷“抑郁障礙”時，病情嚴重程度評估由原來的注重癥狀數(shù)量和功能更改為更加注重功能，例如伴精神病性癥狀可以診斷為中度。在ICD-11的診斷標準中，“抑郁障礙”核心癥狀去除ICD-10要求的“導致疲乏和活動減少的精力減退”；在其他癥狀方面，所列條目增加，癥狀范圍更廣，至少需要所列10種癥狀中的5種，而ICD-10需要所列9種癥狀中的5種。“心境惡劣障礙”強調(diào)慢性（＞2年）、閾下的抑郁癥狀。如果在心境惡劣的背景下，癥狀數(shù)量及嚴重程度滿足抑郁發(fā)作的診斷閾值，則應同時診斷心境惡劣和抑郁障礙。需要特別指出的是，“混合性抑郁和焦慮障礙”首次出現(xiàn)在該章節(jié)中，主要表現(xiàn)是焦慮與抑郁癥狀持續(xù)幾天，但不足2周，分開考慮任何一組癥狀群的嚴重程度和（或）持續(xù)時間均不足以符合相應的診斷，否則應分別診斷。

“雙相障礙”分為雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型和環(huán)性心境障礙。ICD-11對雙相障礙Ⅰ和Ⅱ型的“目前發(fā)作”做了明確描述，躁狂發(fā)作的核心癥狀增加“與情緒一致的精力或活動增加”，以便更好地描述情緒波動。對“輕躁狂”的定義強調(diào)不能伴有精神病性癥狀，輕躁狂發(fā)作被認為是沒有明顯功能損害情況下，躁狂發(fā)作的一種減弱形式。對雙相障礙的附加限制條件加以描述，例如伴顯著焦慮癥狀、伴憂郁特征等。ICD-11強調(diào)“混合發(fā)作”可以是每天或1天之內(nèi)同時并存躁狂和抑郁癥候群或快速轉(zhuǎn)換，而“快速循環(huán)型”更強調(diào)＞1天?！碍h(huán)性心境障礙”指的是至少2年病程中的大多數(shù)時間內(nèi)，出現(xiàn)大量心境不穩(wěn)定期而均不滿足雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型的全部定義要求，如果在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)符合雙相Ⅰ型或雙相Ⅱ型診斷標準時期，則需更改相應診斷。

2.4 焦慮及恐懼相關(guān)障礙 該章節(jié)是以焦慮和恐懼為主要臨床特征的一組疾病[3]。ICD-11取消ICD-10“恐怖性焦慮障礙”“其它焦慮障礙”“混合性焦慮和抑郁障礙”診斷，取消ICD-10對“廣泛性焦慮障礙”的等級診斷原則，強調(diào)其可與其他精神與行為障礙共病，例如“廣泛性焦慮障礙”可以與“恐怖癥”和“強迫癥”一起診斷，這體現(xiàn)了焦慮癥狀作為臨床常見癥狀的重要性。ICD-11中“驚恐障礙”定義為“反復的驚恐發(fā)作，這種發(fā)作不局限于特定的刺激或場所”，“伴/不伴驚恐發(fā)作”可用于其他焦慮癥的診斷?！疤囟謶职Y”的概念除增加“除外主動回避”之外，其他定義基本不變。ICD-11“分離性焦慮障礙”和“選擇性緘默癥”由ICD-10“通常起病于童年與少年期的行為與情緒障礙”中的“童年離別焦慮障礙”而來，但是在ICD-11中特別描述了成年人的“分離性焦慮障礙”，焦慮的重點在于伴侶和孩子。

2.5 強迫及相關(guān)障礙 ICD-11將 “強迫行為”重新定義為“反復的行為（如反復清潔、反復檢查）或精神活動（如反復默念詞語）”，將精神活動納入其中，這有助于增加精神量表的可靠性，以及實施認知行為治療[4]。ICD-11提到除了焦慮以外的其他情緒，例如厭惡、羞恥等，這體現(xiàn)ICD-11更加適用于臨床。ICD-11刪除ICD-10中強迫性障礙的亞型，因為臨床上強迫思維與強迫動作常常并存?！癟ourette綜合征”，由于其與強迫癥存在高共患病率，有相似的遺傳學基礎(chǔ)[5]，故ICD-11中將其交叉列于本章節(jié)。更值得注意的是ICD-11取消不能同時診斷強迫癥和抑郁癥的限制，這體現(xiàn)了當前臨床中兩種疾病的共患率較高且均具有治療需求。

2.6 應激相關(guān)障礙 ICD-11該部分刪除“急性應激反應”，將“急性應激反應”歸類于“列出原因的非疾病或非障礙性臨床狀況”。2012年DSM-5引入“延長哀傷反應”，認為是需要研究的疾病，ICD-11則將其定義為明確的疾病[6]?！皬秃闲詣?chuàng)傷后應激障礙”來自于ICD-10中“災難性經(jīng)歷后持久的人格改變”，將其納入ICD-11是因為其預后比“創(chuàng)傷后應激障礙”更差。ICD-11對“創(chuàng)傷后應激障礙”核心癥狀定義更加明確，強調(diào)“再體驗”不僅僅是回想起創(chuàng)傷事件，更是當下能體驗到創(chuàng)傷事件發(fā)生時的感受，“刻意回避”的定義也更具體，指出個體可能會為了避免接觸創(chuàng)傷相關(guān)提示而搬離現(xiàn)在環(huán)境。關(guān)于起病時間，ICD-11強調(diào)發(fā)生在暴露于創(chuàng)傷事件或情景后，沒有強調(diào)6個月內(nèi)；關(guān)于病程，ICD-11未強調(diào)具體病程，只說至少持續(xù)幾周；關(guān)于社會功能，ICD-11將社會功能受損列為診斷要素之一。

2.7 軀體痛苦和軀體體驗障礙 是ICD-11的一個新類別，包括2種疾病，分別是“軀體痛苦障礙”和“軀體完整性焦慮”。對該疾病做出診斷，需要患者符合一定的心理標準，如過度痛苦的想法和行為，而不是像ICD-10只根據(jù)“臨床癥狀缺乏特征性醫(yī)學解釋”來診斷“軀體形式障礙”，這樣解決了ICD-10定義該疾病缺乏心理嚴重程度的問題。按照嚴重程度分為輕、中、重度軀體痛苦障礙，涉及各個系統(tǒng)?！败|體完整性焦慮”則是一個新引入的診斷[7]。

2.8 物質(zhì)使用和成癮行為所致障礙 由于物質(zhì)使用障礙在全球疾病負擔極高，因此對該章節(jié)進行了修訂，以便更有效地獲取衛(wèi)生信息[8]。ICD-11中診斷標準簡化，將ICD-10中診斷物質(zhì)成癮的6條核心癥狀簡化為3條，并且指出，若在過去1年反復發(fā)作或是過去1月持續(xù)發(fā)作核心癥狀中2條即可診斷物質(zhì)成癮。將ICD-10中“有害使用”更改為“有害使用模式”，區(qū)分“發(fā)作性”或“持續(xù)性”有害使用，提出“單次有害使用”，以便早期干預。引入“危險使用”，歸類為“健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)影響因素”章節(jié)，旨在提供早期干預的信號，尤其在初級保健中。細化ICD-10成癮物質(zhì)分類，包括鎮(zhèn)靜催眠藥、咖啡因、尼古丁、氯胺酮、苯環(huán)利定、合成大麻、合成卡西酮等，以反映目前“物質(zhì)使用”種類的廣泛性。增加“行為成癮所致障礙”，包括“賭博障礙"和“游戲障礙”，進一步劃分以線上為主和以線下為主。

2.9 人格障礙及相關(guān)人格特質(zhì) ICD-11診斷標準發(fā)生改變，根據(jù)嚴重程度，分為輕、中、重度。納入5種人格特質(zhì)，即強迫型、分離型、社交紊亂型、解離型、負性情緒型。ICD-11提出“人格失調(diào)”這個閾下診斷，更適合未成年人，因為ICD-10及之前的標準從未對年齡進行限制，未成年人本身就處于人格發(fā)展階段，若給未成年人診斷“人格障礙”可能會對其造成不良影響。

2.10 神經(jīng)發(fā)育障礙 考慮到ICD-10的“智力發(fā)育遲緩”是一個落后又帶有污蔑性的術(shù)語，并且該術(shù)語不能充分表現(xiàn)疾病的病因，ICD-11重新將其命名為 “神經(jīng)發(fā)育障礙”[9]。智力功能和適應行為功能按3個年齡組（幼兒、兒童和成年期）和4個嚴重程度（輕度、中度、重度、極重度）劃分不同等級。

3 總結(jié)

ICD-11精神、行為及神經(jīng)發(fā)育障礙的完整度很高，在結(jié)構(gòu)體系上更為優(yōu)化，以臨床實用性為首要目標，改善國際適用性，為國際衛(wèi)生事業(yè)指明方向[10]。在診斷單元上充分考慮疾病特征的同質(zhì)性[11]，有助于臨床精神科醫(yī)務(wù)人員準確識別患者，做出正確的診療計劃。