竹葉石膏湯化裁治療放射性食管炎

賈曉林，宋建洲

林州市中醫(yī)院，河南 林州 456550

放射性食管炎是胸部及頭頸部惡性腫瘤患者接受放射治療時(shí)出現(xiàn)的劑量限制性反應(yīng)，是以照射野內(nèi)正常食管黏膜充血、水腫、糜爛或炎性滲出性改變甚至潰瘍，在其基礎(chǔ)上可合并感染為特征的一種疾病。臨床上常常表現(xiàn)為吞咽困難伴疼痛、胸骨后異物感、燒灼感且進(jìn)食后加重[1]，此外還可引起食管潰瘍、狹窄和穿孔等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重者可引起食管氣管瘺、縱膈炎、嘔血、便血等危癥[3]，給患者帶來了極大痛苦，降低患者生活質(zhì)量，癥狀嚴(yán)重的患者難以耐受，甚至終止放療，而導(dǎo)致治療的失敗[1，4]。目前西醫(yī)治療放射性食管炎主要是抗炎、止痛、保護(hù)食管黏膜及對(duì)癥支持治療。藥物主要使用抗生素、黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁混懸液、蒙脫石散口服液[5]和谷氨酰胺、自行配制的食管合劑（普魯卡因口服液、慶大霉素注射液、地塞米松注射液、山莨菪堿注射液混合液）[6]等藥物，能有效止痛，但是僅能緩解癥狀，預(yù)防效果不佳，且抗生素的預(yù)防使用是否有效存疑[7]，含地塞米松的各種自行配制藥物有加重或誘發(fā)感染的可能，影響創(chuàng)面愈合。

中醫(yī)藥在治療放射性食管炎中能起到整體調(diào)節(jié)作用，不僅可以預(yù)防發(fā)生，而且可以減輕癥狀嚴(yán)重程度。放射性食管炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“噎膈”、“反胃”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，放射線屬火毒之邪，最易耗氣傷津?；馃岫拘?，侵犯人體，損傷臟腑，致毒熱熾盛，胃失和降，津傷血燥，以致食管干澀，食物難入[8]。同時(shí)因暴受外邪，痰濕內(nèi)阻，水谷不化，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，以致痰飲上逆。熱毒郁久，可出現(xiàn)瘀血證。其既有邪實(shí)的一面，即氣結(jié)、痰凝、血瘀，又有本虛的一面，即津枯血燥，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)[9]。本病病位在食管，與肝、脾、胃、腎關(guān)系密切。疾病初期以實(shí)證為主，待病情日久，虛證逐漸明顯，表現(xiàn)為氣陰兩虛，胃失和降，兼有熱毒、瘀血。在臨床實(shí)踐中，筆者認(rèn)為氣陰虧虛、胃失和降為放射性食管炎較常見的病機(jī)，竹葉石膏湯切中病機(jī)，為益氣養(yǎng)陰、和胃降逆的代表方。河南省林州市食管癌發(fā)病率高，接受胸部放療的患者較多，放射性食管炎常見，筆者參仲景之“竹葉石膏湯”，隨證加減，臨床收到較好的防治效果。茲附驗(yàn)案兩則，介紹經(jīng)驗(yàn)如下。

1 案例舉隅

1.1 案例1

患者王某，男，69歲，退休工人。2020年2月因吞咽不順伴進(jìn)食哽噎，進(jìn)食硬質(zhì)食物尤為明顯，以軟質(zhì)食物為主，進(jìn)食量較前減少，體重減輕，就診于我院門診，行胃鏡提示：食管中段低分化鱗癌。完善CT檢查，發(fā)現(xiàn)胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2020年2月24日于我院住院行根治性調(diào)強(qiáng)放射治療30次，dt6000cgy，同步“多西他賽100 mg D1+奈達(dá)鉑100 mg D2”化療2周期。2020年3月2日行放療10次，dt2000cgy后，患者出現(xiàn)咽干癥狀，神志清，精神一般，自述吞咽不順較放療前順利，進(jìn)食米面類食物可，進(jìn)食后胸骨后輕微疼痛感，未影響進(jìn)食，進(jìn)食量一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔膩稍厚，脈沉細(xì)。囑患者多喝水后癥狀稍緩解。2020年3月16日行放療15次，dt3000cgy后，患者神志清，精神差，吞咽不順伴進(jìn)食哽噎較放療前加重，咽干、咽痛、進(jìn)食后燒灼感明顯，伴體倦乏力，進(jìn)食減少，以流質(zhì)飲食為主，小便調(diào)，大便干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：噎膈，熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣陰兩虛證；西醫(yī)診斷：食管中段低分化鱗癌伴胃小彎淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放化療后。治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為法，方用竹葉石膏湯加減：竹葉15 g，生石膏30 g（先煎），黨參20 g，清半夏12 g，天冬15 g，麥門冬15 g，天花粉12 g，蘆根30 g，地龍10 g，三七粉5 g，青果10 g，炒神曲12 g，山楂12 g，麥芽12 g，炙甘草10 g，炒決明子15 g。水煎200 ml，日1劑，早晚溫服，連服7天。

2020年3月23日二診：已完成放療20次，dt4000cgy，復(fù)查CT及上消化道造影，示食管中段管壁毛糙，鋇劑通過順利，CT示食管中段病灶較放療前變小，患者神志清，精神一般，咽干癥狀緩解，吞咽不順伴進(jìn)食哽噎減輕，咽痛，進(jìn)食需先飲水再吃飯，胸骨后燒灼感減輕，進(jìn)食后疼痛，進(jìn)食較前稍增加，仍以軟質(zhì)食物為主，氣短乏力，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈沉細(xì)。原方炒決明子改10 g，去黨參，易為人參20 g，加白及10 g，茯苓15 g，白花蛇舌草30 g，繼續(xù)口服7劑，方法同前。

2020年3月30日三診：患者神志清，精神好轉(zhuǎn)，自覺咽干、咽痛癥狀明顯較放療后減輕，無咽痛，間斷咽干，吞咽較1周前順利，進(jìn)食后胸骨后燒灼感減輕，偶有疼痛，可進(jìn)稍干食物，進(jìn)食量可，二便調(diào)。舌紅，苔白厚，脈細(xì)稍弱。復(fù)查上消化道造影提示：食管中段管壁擴(kuò)張可，鋇劑通過順利?；颊叻αΠY狀緩解，吞咽情況好轉(zhuǎn)，前方加壁虎10 g，再進(jìn)7劑，后于2020年4月3日放療順利結(jié)束，患者情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

按語：食管癌病初期以標(biāo)實(shí)為主，痰、氣、瘀三者交相互搏，久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標(biāo)實(shí)轉(zhuǎn)為正虛為主。本例為老年男性食管癌患者，年老腎虛，正氣不足，加之七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)，可致使肝脾腎三臟功能失常。加之放射線屬火毒熱邪，射線輻射呈火熱毒淫氣客于機(jī)體，在照射部位與血?dú)庀嗖?，聚結(jié)不通，發(fā)為疼痛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云“熱勝則腫”，熱毒郁于食管則血管壅滯，局部充血腫脹，管道堵塞不通，故吞咽梗阻難下；火邪耗氣傷陰，管壁失養(yǎng)，而致食管炎發(fā)生?；颊叱踉\時(shí)，原食管氣血壅滯之處，經(jīng)放射線治療，腫塊縮小，故患者吞咽不順較放療前順利，由進(jìn)食軟質(zhì)食物改為進(jìn)食米面食物均可，食管充血水腫，表現(xiàn)為咽干、胸骨后輕微痛感?；颊叨嗪人?，增加津液，減輕水腫，放療繼續(xù)進(jìn)行。隨著放射治療持續(xù)和劑量遞增，病邪亢盛，劫腎陰，傷脾氣，耗血竭液而散氣，發(fā)生口干咽燥、全身乏力；火熱毒邪入里，可見胸骨后灼熱疼痛?；颊弑憩F(xiàn)吞咽不順伴進(jìn)食哽噎較放療前加重，咽干、咽痛、進(jìn)食后燒灼感明顯，伴體倦乏力，進(jìn)食減少，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)?；颊叽藭r(shí)并發(fā)急性放射性食管炎，其病機(jī)與竹葉石膏湯證相符，故選用竹葉石膏湯加減，方中竹葉、生石膏清透余熱，除煩止嘔為君藥；黨參配麥冬、天冬，益氣健脾，滋陰生津，為臣藥；半夏和胃降逆，地龍、三七粉通絡(luò)活血止痛，青果清熱解毒、利咽生津，焦三仙消食健胃，炒決明子潤(rùn)腸通便，共為佐藥；炙甘草和脾養(yǎng)胃，調(diào)和諸藥，為使藥。二診時(shí)患者癥狀減輕，上消化道造影提示：食管腫瘤縮小和食管充血水腫緩解，而氣短乏力加重，二便調(diào)，故減炒決明子劑量，去黨參，改為人參，加茯苓，以增補(bǔ)氣健脾之力。考慮復(fù)發(fā)性食管炎有潰瘍、出血等風(fēng)險(xiǎn)，加白及以收斂止血、消腫生肌，白花蛇舌草解毒抗癌。三診患者精神及癥狀均好轉(zhuǎn)，邪氣減弱，正氣恢復(fù)，脾胃之氣恢復(fù)，熱毒力量漸弱，正能勝邪，繼續(xù)口服中藥，加壁虎增加散結(jié)活絡(luò)的作用，使放療順利結(jié)束，收效較滿意。

1.2 案例2

郭某，女，67歲，農(nóng)民，以“進(jìn)食生硬食物吞咽不順2年余”為主訴就診于我院門診，行胃鏡檢查示：食管中段癌，病理：食管鱗狀細(xì)胞癌。2020年3月19日于我院外科行根治性手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利。病理回示：食管腔內(nèi)型中分化鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤侵至淺肌層，上下切緣凈。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（2/14）。為了加強(qiáng)治療，于2020年4月9日開始行三維適形放射治療，至2020年4月24日患者已行放療12次，dt2400cgy，出現(xiàn)咽干、咽痛癥狀，進(jìn)食哽噎，食量減少，以半流質(zhì)飲食為主，進(jìn)食后燒灼感，干咳少痰，胸骨后無疼痛，乏力，小便黃，大便干。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：噎膈，氣陰兩虛證；西醫(yī)診斷：食管中段鱗癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后放療后。治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，方用竹葉石膏湯加減：竹葉15 g，生石膏30 g（先煎），人參6 g，清半夏12 g，麥門冬15 g，北豆根10 g，紫草10 g，白及10 g，藤梨根15 g，丹參30 g，莪術(shù)10 g，地龍10 g，枇杷葉10 g，魚腥草10 g，柴胡9 g、白芍9 g、枳殼9 g，萹蓄15 g，炙甘草10 g。水煎200 ml，日1劑，早晚溫服，連服14天。

2020年5月7日二診：患者神志清，精神一般，進(jìn)食哽噎好轉(zhuǎn)，進(jìn)食增加，進(jìn)食以軟質(zhì)食物為主，咽干、咽痛明顯好轉(zhuǎn)，干咳減少，乏力稍緩解，自汗，腹部脹滿減輕，小便調(diào)，大便干。舌紅，苔厚膩，脈細(xì)數(shù)。原方去萹蓄，加黃芪30 g，麻子仁15 g，繼續(xù)口服14劑。

2020年5月20日三診：期間未停止放療，已完成放療計(jì)劃30次，dt6000cgy。患者神志清，精神可，吞咽順利，無哽噎感，進(jìn)食以軟質(zhì)食物為主，進(jìn)食量可，咽稍干，無咽痛，偶有干咳，身體較前有力，無自汗，無腹部脹滿，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查胸部CT及上消化道造影，胸部CT未見明顯異常，左肺炎性改變，食管管壁擴(kuò)張可，鋇劑通過順利。原方麻子仁減為10 g，加壁虎10 g，繼續(xù)口服7劑。后隨訪患者情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

按語：根據(jù)中醫(yī)理論，放射性損傷人體正常組織，當(dāng)屬“熱毒直中”?；颊叨啻谓邮苷丈?，反復(fù)感受“熱毒侵襲”，久則耗傷氣陰導(dǎo)致氣陰兩傷。同時(shí)食管屬脾胃的范疇，胃氣以降為順，受熱毒損傷則不降反升，導(dǎo)致胃氣上逆；因此其基本病機(jī)當(dāng)為“熱毒侵襲，氣陰兩傷，胃失和降”[10]?；颊邽槔夏昱?，素體氣陰虧虛，食管癌術(shù)后損傷元?dú)猓⑽改I虧虛，加之飲食不能濡養(yǎng)，情志不暢，肝郁氣滯，津液不能濡養(yǎng)全身，抗邪氣能力差。熱毒侵襲，陰液不足，致使咽干、咽痛，干咳無痰；熱毒內(nèi)蘊(yùn)，加之充血水腫，可致進(jìn)食后燒灼感；脾胃虛弱，化生氣血津液不足，故見身體乏力。初診用竹葉石膏湯加減，方中竹葉、生石膏為君藥，清熱解毒；人參、麥冬為臣藥，益氣養(yǎng)陰；半夏燥濕化痰、降逆止嘔，柴胡、白芍、枳殼疏肝理氣解郁，北豆根、魚腥草清熱解毒，藤梨根解毒止痛，枇杷葉止咳祛痰，紫草涼血活血，丹參、地龍、莪術(shù)活血祛瘀止痛，萹蓄利尿通淋，共為佐藥；甘草為使藥，清熱解毒，調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，咽干、咽痛、干咳好轉(zhuǎn)，腹部脹滿減輕，乏力稍減輕，自汗，進(jìn)食增加，小便調(diào)，大便干。原方加黃芪益氣固表止汗，麻子仁潤(rùn)腸通便，去萹蓄。三診患者精神及癥狀均好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，減少麻子仁劑量，加壁虎以增散結(jié)通絡(luò)之功，復(fù)查病情穩(wěn)定，收到增效減毒之功。

2 討論

多數(shù)放射性食管炎多發(fā)生于放療開始后2～3周，持續(xù)到放療結(jié)束后第4周。中醫(yī)藥在防治放射性食管炎方面具有良好獨(dú)特療效。研究顯示[11]，中藥可降低放射性食管炎發(fā)生率、延遲發(fā)生時(shí)間、縮短持續(xù)時(shí)間、改善癥狀。采用活血化瘀、養(yǎng)陰清熱中藥對(duì)急性放射性食管炎有一定治療作用[12]。筆者認(rèn)為，放療為熱毒之邪直中，耗氣傷陰，應(yīng)在放射治療前辨證使用益氣養(yǎng)陰的藥物，以減少放射線對(duì)身體的損害。在放療過程中，如患者出現(xiàn)咽干口渴，胸骨后燒灼感等癥狀，更應(yīng)及時(shí)服用清熱解毒、益氣養(yǎng)陰藥物以緩解癥狀，使患者安全度過放療期。我們?cè)谂R床中根據(jù)患者在放療中出現(xiàn)的氣陰兩傷癥狀，常選用竹葉石膏湯加減治療，收到滿意的療效。

竹葉石膏湯出自漢代張仲景《傷寒論》第397條，原治“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者”，即傷寒熱病初愈，余熱未清，氣陰兩傷，出現(xiàn)身體虛弱消瘦，少氣乏力，干嘔欲吐，口渴心煩等癥狀。本證多由熱病后期、余熱未清、氣津兩傷，胃氣不和所致。熱病后期、高熱雖除，但余熱留戀氣分，故身熱有汗不解，脈數(shù)；余熱內(nèi)擾，故心胸?zé)?；氣短神疲、脈虛數(shù)為氣虛的表現(xiàn)。方中竹葉、石膏清透氣分余熱，除煩止嘔為君藥。人參配伍麥冬，補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，為臣藥。半夏和胃降逆止嘔，為佐藥。甘草、粳米和脾養(yǎng)胃，為使藥。本方關(guān)鍵在于清余熱，益氣養(yǎng)陰，和胃止嘔。方中竹葉味甘、淡，性寒，歸心、肺、胃經(jīng)，清熱除煩，生津，利尿，本方取其清熱生津之效；石膏有生、煅之分，生石膏味甘，辛，性大寒，歸肺、胃經(jīng)，清熱瀉火，除煩止咳，煅石膏主用于收濕、生肌、斂瘡、止血，此方取生石膏清熱瀉火之功；人參味甘，微苦，平，歸脾、肺、心經(jīng)，大補(bǔ)元?dú)?，?fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，生津，安神，在本方中主要用于補(bǔ)脾氣；麥冬味甘，微苦，微寒，歸心、肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺止咳；半夏味辛，微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。諸藥合用，共奏清熱養(yǎng)陰，益氣生津之效。正如汪昂《醫(yī)方集解·瀉火之劑》所言：“此手太陰、足陽明藥也。竹葉、石膏辛寒以散余熱；人參、甘草、麥冬、粳米之甘平以益肺安胃，補(bǔ)虛生津；半夏之辛溫以豁痰止嘔，故去熱而不損其真，導(dǎo)逆而能益其氣也?！?/p>

現(xiàn)代藥理研究表明，竹葉石膏湯中的藥物有一定的抗腫瘤和調(diào)節(jié)免疫的療效，可以明顯降低放射性食管炎及骨髓抑制的發(fā)生率，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。有學(xué)者研究報(bào)道[10]，放療之初予加味竹葉石膏湯（方藥組成：竹葉10 g，生石膏30 g，人參6 g，麥冬30 g，清半夏15 g，北豆根10 g，紫草10 g，白及10 g，藤梨根15 g，炙甘草6 g，珍珠粉3 g沖服），直至放療結(jié)束，能減少急性放射性食管炎的發(fā)病率，對(duì)放射性食管炎有防治作用。

食管癌患者多本虛標(biāo)實(shí)，素體本虛，感受氣阻、痰凝、血瘀之邪而發(fā)病，加之放射線火毒熱邪，耗氣傷津，多可出現(xiàn)乏力。患者多次接受照射，反復(fù)感受“熱毒侵襲”，久則耗傷氣陰導(dǎo)致氣陰兩傷。放射性食管炎病位在食管，同時(shí)食管屬脾胃的范疇，胃氣以降為順，受熱毒損傷則不降反升，導(dǎo)致胃氣上逆，因此其基本病機(jī)當(dāng)為“熱毒侵襲，氣陰兩傷，胃失和降”。放射性食管炎正符合氣陰兩虛，胃失和降的病機(jī)，故可予竹葉石膏湯加減治療。若因情志不暢、肝氣不舒者，可加柴胡、白芍、枳殼以疏肝達(dá)郁；胃氣上逆，納差嘔吐，可加焦三仙、蘇梗、竹茹、陳皮等消食導(dǎo)滯、和胃降逆；因熱邪炎上、耗傷津液，口渴咽干痛者，可加青果、山豆根、魚腥草、玄參等清熱解毒利咽生津；因肺失宣肅降、痰濕內(nèi)停，咳嗽痰多者，可加枇杷葉、魚腥草、川貝等清熱化痰止咳；陰虛較甚，口干舌燥、大便干硬者，可加天花粉、天冬、生地、麻子仁等增加滋陰潤(rùn)燥之效；心煩欲嘔，可加蘆根、竹茹清熱生津、除煩止嘔；瘀熱蘊(yùn)結(jié)，潰爛出血者，可加紫草涼血止血，白及收斂止血、消腫生??；疼痛明顯者，可加三七粉、壁虎、地龍、莪術(shù)、丹參化瘀止痛；因氣血陰陽虧虛，自汗乏力明顯者，加黃芪、當(dāng)歸、枸杞子、菟絲子益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎；因熱邪夾濕，濕熱下注，小便淋漓澀痛者，加萹蓄利尿通淋。在辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病，可酌選白花蛇舌草、壁虎、藤梨根等抗腫瘤作用的中藥[14-16]，以提高療效。

綜上，竹葉石膏湯化裁治療放射性食管炎，益氣養(yǎng)陰法為主，隨證結(jié)合清熱解毒、化痰祛瘀諸法，靈活加減，有改善癥狀、增效減毒之功。