慢性萎縮性胃炎癌前病變中醫(yī)健康管理模式思考※

●朱景茹 涂文玲 甘慧娟

胃癌前病變（precancerous lesions of chronic atrophic gastritis，PLGC）指胃黏膜上皮不典型增生和不完全性結(jié)腸型腸上皮化生兩種病理學(xué)改變，常伴見于慢性萎縮性胃炎中，患者可出現(xiàn)胃脹、胃痛、噯氣、惡心、泛酸等一系列臨床癥狀。目前研究發(fā)現(xiàn)，慢性萎縮性胃炎與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)，我國慢性萎縮性胃炎的癌變率約為1.2%～7.1%[1]。根據(jù)公認(rèn)的Correa模式[2]，胃癌的發(fā)展經(jīng)歷由正常胃黏膜到胃癌等多環(huán)節(jié)轉(zhuǎn)變過程，每一個環(huán)節(jié)都具有可逆性。如何有效地逆轉(zhuǎn)癌前病變胃黏膜，阻斷其進(jìn)一步向胃癌發(fā)展，一直是研究者關(guān)注的熱點。由于胃癌病因尚未完全明確，實施針對病因的一級預(yù)防非常困難[3]，而如何對慢性萎縮性胃炎癌前病變進(jìn)行干預(yù)則是降低胃癌發(fā)病率的重要途徑和二級預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。西醫(yī)目前尚缺乏特異性藥物逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理和改善預(yù)后；中醫(yī)在本病的治療上則具有獨特優(yōu)勢與應(yīng)用前景。因此，筆者根據(jù)慢性萎縮性胃炎癌前病變的發(fā)病特點，從管理方式和效果評價展開論述慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)健康管理模式。

1 慢性萎縮性胃炎癌前病變發(fā)病特點

1.1 本虛標(biāo)實，虛實夾雜當(dāng)代醫(yī)家對慢性萎縮性胃炎癌前病變多從“胃脘痛”“胃痞”“嘈雜”“反胃”來進(jìn)行認(rèn)識和論治，歸納起來主要認(rèn)為本病在脾胃虛弱、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、藥物攻伐、感受外邪等多種因素的影響下，氣滯、濕熱、痰濕、瘀血等病理因素阻滯胃中，妨礙其正常生理功能，最終形成本虛標(biāo)實的病機(jī)特點[4]。有研究表明[5-6]，本病反復(fù)發(fā)作，病情遷延，核心證型涉及脾胃氣虛證、脾胃濕熱證、肝胃氣滯證、胃陰虧虛證、瘀阻胃絡(luò)證，證型分布虛實夾雜；慢性胃炎在慢性非萎縮性胃炎(CNAG)→慢性萎縮性胃炎(CAG)→PLGC發(fā)展階段，病位證素由“胃、肝”轉(zhuǎn)向“胃、脾”，病性證素表現(xiàn)為熱＞陽虛＞陰虛＞氣滯＞血瘀＞濕＞氣虛，其中氣虛、氣滯作為基本病性證素貫穿于本階段的始終。慢性萎縮性胃炎癌前病變在整個疾病轉(zhuǎn)化過程中由單一臟腑受損累及多個臟腑，逐漸呈現(xiàn)出“由實致虛、漸見陰虛、血瘀”的病變特征。

1.2 臟腑相關(guān)，形神互依中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為人是有機(jī)的整體，臟腑之間生克制化，形體與精神相互依存。鄧鐵濤教授認(rèn)為“脾胃虛損，五臟相關(guān)”，慢性萎縮性胃炎癌前病變的發(fā)生不僅關(guān)乎本臟，也可因其他臟腑疾病發(fā)展而來?！耙姼沃?，知肝傳脾”，言明在疾病傳變過程中肝木易乘脾土，肝木受邪發(fā)病極易累及脾胃功能而導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失司，日久濕濁瘀毒阻于胃絡(luò)，氣血生化乏源，胃絡(luò)失養(yǎng)，胃黏膜逐漸萎縮甚至出現(xiàn)癌變。另外，機(jī)體的老化、情志的焦慮或抑郁也會加重病情?！吨袊晕秆坠沧R意見(2017年）》就曾指出，慢性萎縮性胃炎患病率隨著年齡的增長而普遍升高，胃黏膜萎縮、腸化生與年齡老化有關(guān)[7]。蘇澤琦等[8]研究發(fā)現(xiàn)，情志不遂、肝郁氣滯是慢性萎縮性胃炎癌前病變向胃癌發(fā)展演化過程中不容忽視的危險因素。突然強(qiáng)烈的精神刺激或長期持續(xù)的郁悶情緒不利于肝氣疏泄，肝失疏泄，橫逆犯胃，從而出現(xiàn)胃脘脹滿、噯氣、吞酸、嘈雜、惡心欲嘔等肝胃不和的表現(xiàn)。

1.3 多重因素，共同作用慢性萎縮性胃炎癌前病變的輕重程度還與四時氣候、晝夜晨昏、地域差異等密切相關(guān)?！端貑枴づK氣法時論篇》言“病在脾，愈在秋，秋不愈，甚于春，春不死，持于夏……日昳慧，日出甚，下晡靜”，提示慢性萎縮性胃炎癌前病變易受四時氣候的影響而出現(xiàn)春天加重、夏天穩(wěn)定、秋天轉(zhuǎn)好以及日出時加重、日落后好轉(zhuǎn)、下午3～5時相對平穩(wěn)的變化。氣候急劇驟變、冷熱刺激也容易導(dǎo)致脾胃氣機(jī)失調(diào)，升降功能運行障礙，從而影響本病的發(fā)生發(fā)展。胃喜燥而惡濕，以通降為順。長江以南地區(qū)大多陽熱潮濕，對脾胃功能影響較大，加之過食肥甘滋膩、辛辣煙熏制品，濕熱困脾，胃腑通降不暢，內(nèi)外環(huán)境雙重刺激也使慢性萎縮性胃炎癌前病變的發(fā)病率高于其他地區(qū)。不僅如此，隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，生存資源污染、高壓工作強(qiáng)度、繁復(fù)人際交往都在影響著本病的發(fā)展方向及預(yù)后。因此有必要針對慢性萎縮性胃炎癌前病變的發(fā)病特點進(jìn)行長期、有效地中醫(yī)健康管理，監(jiān)控疾病進(jìn)展，阻斷胃癌發(fā)生。

2 管理方式

中醫(yī)健康管理運用整體觀念的核心思想，將中醫(yī)四診療法同現(xiàn)代健康管理的模式、技術(shù)、方法相融合，提供信息采集、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)，從而對人體生命活動全過程的狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)、個性、全面的管理[9]，不僅順應(yīng)“健康中國”戰(zhàn)略大局，而且體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)同時代科技、系統(tǒng)工程相結(jié)合的與時俱進(jìn)的發(fā)展趨勢。在中國，胃癌是發(fā)病率和死亡率分別高居第二、三位的惡性腫瘤，癌癥負(fù)擔(dān)持續(xù)上升。PLGC作為慢性萎縮性胃炎發(fā)展成胃癌的關(guān)鍵一環(huán)，有必要對其進(jìn)行中醫(yī)健康管理，管理方式主要包含以下4個方面。

2.1 建立中醫(yī)健康檔案中醫(yī)健康檔案是涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)文件記錄，是實現(xiàn)中醫(yī)健康動態(tài)、個性化管理的重要依據(jù)[10]。中醫(yī)健康檔案的建立可由專業(yè)的中醫(yī)健康管理師對PLGC患者進(jìn)行基本信息和三觀（宏觀、中觀、微觀）參數(shù)采集。其基本信息包括姓名、性別、年齡、就診時間等；宏觀資料包括發(fā)病季節(jié)、癥狀加重時間、風(fēng)俗習(xí)慣、居住環(huán)境；中觀資料為望、聞、問、切四診內(nèi)容，包括主訴、證候、舌脈象、既往史等，以及讓患者配合填寫漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得出的情緒積分所反映出的此刻心理狀態(tài)；微觀資料為胃鏡、13C呼氣試驗、血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ、血清胃泌素G17、維生素B12、消化系彩超、體液排泄物等輔助檢查及脈診儀、舌診儀、紅外檢測、太空艙等現(xiàn)代化中醫(yī)診斷分析儀得出的報告。PLGC患者中醫(yī)健康檔案記錄詳細(xì)、內(nèi)容規(guī)范完整，則有助于后期管理的可記錄、可重復(fù)、客觀化的綜合判別和監(jiān)測。

2.2 健康狀態(tài)辨識狀態(tài)辨識[11]是中醫(yī)健康管理的關(guān)鍵步驟。狀態(tài)表征參數(shù)是判斷和辨別狀態(tài)的主要依據(jù)，而狀態(tài)要素則是辨識的核心。狀態(tài)要素分為疾病部位、性質(zhì)及程度輕重三部分內(nèi)容。病位在胃的表征參數(shù)表現(xiàn)為胃脘部疼痛、嘈雜痞脹、呃逆、噯氣、進(jìn)食無味、饑不欲食或多食易饑、納呆惡食、口臭、齒衄、柏油便等臨床癥狀，而病情程度的輕重可參照證素辨證積分來實現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎癌前病變的狀態(tài)辨識可基于五辨診治思維[12]，通過中醫(yī)健康管理系統(tǒng)[13]、中醫(yī)問診儀等狀態(tài)辨識軟件對表征參數(shù)、狀態(tài)要素進(jìn)行辨別分析，從而產(chǎn)生涵蓋病、證、體質(zhì)的實時性辨識結(jié)果，最終確定PLGC患者當(dāng)前處于已病或病后狀態(tài)，并完善相應(yīng)的狀態(tài)名稱，方便后續(xù)疾病風(fēng)險評估。

2.3 疾病風(fēng)險評估預(yù)警疾病風(fēng)險評估預(yù)警是根據(jù)慢性萎縮性胃炎癌前病變規(guī)律或觀測到發(fā)出緊急信號的前兆來報告病情危險情況并及時止損的。慢性萎縮性胃炎癌前病變的不同證型在癌變率上也有所側(cè)重。李映珊等[14]通過計算142例PLGC患者不同病理階段與中醫(yī)證型的相關(guān)系數(shù)得知，不完全性結(jié)腸型腸化生及中度異型增生階段脾胃虛寒證分別占比為37.04%、32.26%，重度異型增生階段瘀阻胃絡(luò)證占30.19%。宋健[15]對133例PLGC患者進(jìn)行血清胃蛋白酶原檢測發(fā)現(xiàn)，瘀阻胃絡(luò)/氣陰兩虛證、濕熱蘊胃/脾胃虛寒證這兩類證型既有胃黏膜中重度萎縮和異型增生，又有血清胃蛋白酶原呈現(xiàn)出中度強(qiáng)陽性，可能是癌變的高危證型。因此，綜合此前掌握的中醫(yī)健康檔案病情資料和狀態(tài)辨識結(jié)果，形成不同PLGC患者風(fēng)險評估報告，再據(jù)此辨證用藥，提供個性化中醫(yī)健康管理方案。

2.4 提供專業(yè)、個性化管理方案專業(yè)、個性化健康管理方案的形成是管理方式的具體體現(xiàn)。慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)健康管理方案主要涵蓋以下幾方面內(nèi)容。

2.4.1 辨證用藥 區(qū)分不同證型以辨證施治，同時結(jié)合PLGC證型-癌變相關(guān)性及中藥四氣五味合理選擇用藥。有報道指出，黃芪、黃芩、黃連、丹參、陳皮、延胡索、吳茱萸、白芍等能有效地抑制幽門螺旋桿菌；白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮具有抗癌作用；三七、莪術(shù)、三棱在逆轉(zhuǎn)癌前病變胃黏膜方面略顯成效[16]。診治過程應(yīng)當(dāng)遵循方隨證轉(zhuǎn)、藥隨機(jī)變、量勢同步的用藥原則，以求先安未病臟腑，五臟同調(diào)。

2.4.2 針灸推拿 根據(jù)慢性萎縮性胃炎癌前病變陽虛、氣虛、陰虛、血瘀、氣滯、濕熱證素的不同，選擇有效的補(bǔ)瀉手法。如脾胃陽虛證的PLGC患者可堅持早晚自我摩腹15分鐘；用補(bǔ)法針刺內(nèi)關(guān)、胃俞、脾俞；灸足三里、中脘、神闕；一指禪推膈俞至三焦俞，橫擦腎俞、命門穴直至透熱，以溫陽健脾，和胃止痛。

2.4.3 膳食指導(dǎo) 忌饑飽失常，少食生冷、煎炸、甜膩、高鹽高脂、濃茶烈酒之品；宜少食多餐，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，飲食物營養(yǎng)均衡，增加蛋白質(zhì)類、谷薯類、畜禽肉類食物攝入；適當(dāng)配合藥膳養(yǎng)生，可選擇山楂麥芽茶、薯蕷半夏粥、牛筋祛瘀湯、砂仁肚條等。

2.4.4 情志疏導(dǎo) 在慢性萎縮性胃炎癌前病變既病防傳的過程中，注重疏肝解郁，調(diào)暢情志，運用中醫(yī)情志療法如五行音樂法、移精變氣法、七情相勝法、暗示解惑法加強(qiáng)情志開導(dǎo)和心理疏通。

2.4.5 運動鍛煉 進(jìn)行體育鍛煉（如跑步、游泳、打太極拳、拍打脊柱）以增強(qiáng)體質(zhì)。可常練八段錦之單舉式（該式與脾胃、肝膽均相關(guān)，關(guān)鍵動作在兩手掌根分別往上下方向撐按，上下抻拉兩脅），常練此式既能調(diào)理脾胃氣機(jī)的升降，又可疏泄肝膽氣機(jī)[17]。

2.4.6 教育宣傳 通過宣傳手冊、公眾號健康小短文推廣、臨床醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)等多種方式使PLGC患者認(rèn)識本病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，積極尋求有效的治療和健康管理，有助于建立起疾病全過程監(jiān)控軸，將疾病惡化的苗頭扼殺在搖籃。

3 效果評價

3.1 證候轉(zhuǎn)歸與主觀感覺的變化中醫(yī)健康管理效果的好壞直接反映于機(jī)體癥狀和主觀感覺的改變。借助狀態(tài)調(diào)整效果評價工具，從患者和醫(yī)生兩個角度對癥狀、體征、精神情緒進(jìn)行評價，評價結(jié)論大致以痊愈、顯效、緩解、無效、惡化來區(qū)分。有效的中醫(yī)健康管理可體現(xiàn)在患者胃脘部不適癥狀改善、機(jī)體精神活動恢復(fù)、生活質(zhì)量提高等多個方面。若患者生理-心理狀態(tài)未見好轉(zhuǎn)甚至惡化，則健康管理的目的就沒有達(dá)到，因此需要對狀態(tài)辨識結(jié)果和管理方案重新進(jìn)行思考以作進(jìn)一步調(diào)整。

3.2 應(yīng)用現(xiàn)代生物學(xué)檢查指標(biāo)現(xiàn)代生物學(xué)檢查指標(biāo)如實驗室檢查、體格檢查、組織病理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查均可作為中醫(yī)健康管理效果評價的客觀依據(jù)。胃鏡、Hp檢測、病理活檢、腫瘤標(biāo)志物Ca199、胃液分析等消化系統(tǒng)常規(guī)檢查則有助于判斷慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)健康管理效果。比如PLGC患者在進(jìn)行一段時間的中醫(yī)健康管理后，胃鏡檢查提示胃黏膜充血、水腫程度減輕，黏膜顏色由蒼白轉(zhuǎn)為淡紅，條形紅斑或散在出血點減少等征象，病理活檢中胃黏膜固有腺體萎縮程度有所恢復(fù)，這些都是病情向愈的表現(xiàn)。中醫(yī)健康管理顯效與否可直接反映于生物學(xué)檢查報告中。

3.3 構(gòu)建健康動態(tài)跟蹤反饋模型中醫(yī)健康管理不同于暫時性的醫(yī)療救治，整個過程呈現(xiàn)出完整的閉環(huán)，即對健康信息的采集→建檔→評估→干預(yù)→效果評價→再采集→再評價→再干預(yù)[18]。構(gòu)建健康動態(tài)跟蹤反饋模型，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和微信、QQ等交往媒介定期、主動追蹤PLGC患者方案的執(zhí)行進(jìn)度和效果并進(jìn)行評價，多次收集病情資料，比對前后管理檔案的差異，并對管理方案進(jìn)行針對性優(yōu)化，獲取干預(yù)后整體變化的反饋信息，以備進(jìn)行下一階段的中醫(yī)健康管理。只有周而復(fù)始地堅持對PLGC患者的中醫(yī)健康管理，方能取得預(yù)期的管理效果。

4 結(jié)論

“治未病”學(xué)術(shù)思想是中醫(yī)健康管理的發(fā)端，而中醫(yī)健康管理是中醫(yī)發(fā)展過程中延伸出的新概念、新方式，是在整體觀念指導(dǎo)下的實行生理—心理—社會—環(huán)境相互適應(yīng)的管理模式。對慢性萎縮性胃炎癌前病變的中醫(yī)健康管理必須以掌握本病的發(fā)病特點為前提。在運用中醫(yī)診察技術(shù)和臨床檢測手段評估患者狀態(tài)后進(jìn)行個性化、全方位的中醫(yī)健康管理，并且提供相應(yīng)的調(diào)治、養(yǎng)生、健康維護(hù)和教育方案。對PLGC患者長期跟蹤反饋并優(yōu)化干預(yù)方案，執(zhí)行后進(jìn)行再評價、再干預(yù)的閉環(huán)式服務(wù)，如此才能真正達(dá)到“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的目的，有效地改善胃脘部不適癥狀和逆轉(zhuǎn)組織病理，阻斷其向胃癌進(jìn)展。