中醫(yī)舌診在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的應用研究概述

張夢雪 陳伶利 張湘卓 曾雪芹 周俊鵬 李杰

舌診是在中醫(yī)理論指導下的一種獨特的診斷方法[1]。《辨舌指南》云：“舌色鮮紅，無苔點，舌體無津，舌面無液者，陰虛火炎也?！薄敖{，深紅色也。心主營、主血，舌苔絳燥，邪已入營中”。 《診家直決》云：“凡察舌須分舌苔、舌質(zhì)，舌苔雖惡，舌質(zhì)如常，胃氣濁穢而已。”舌色深者，邪盛病深，舌色淺者，病淺邪輕。舌色主要分淡紅、淡白、紅、絳、青紫。苔色主要分白、黃、灰、黑。舌診時，必須全面觀察舌質(zhì)和舌苔，綜合分析，才能得出正確結(jié)論。中醫(yī)舌診能判斷正氣的盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)以及病情的進退，還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸和預后[2]。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)屬于中醫(yī)學“胸痹” “心痛”“真心痛”范疇，病機關(guān)鍵在于“心脈不通”[3]。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“心主脈……在竅為舌?！薄肚Ы鹨健份d有：“舌者心之官，故心氣通于舌?！毙呐c舌關(guān)系密切，心血管的病變可以反映在舌象上。故早期正確的辨別舌象，可以了解冠心病病情的發(fā)生及其變化，可以提高疾病的治愈率，降低致死率，對于臨床上治療冠心病有一定的指導意義。故本文通過查閱大量文獻資料，對近些年來中醫(yī)舌診在冠心病中的應用研究作一概述，以期更好地指導臨床應用。

1 冠心病的舌象分類

心氣通于舌，足厥陰肝經(jīng)絡舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本散舌下，“足少陰腎經(jīng)挾舌本”。舌與臟腑、經(jīng)絡、氣血、津液的變化關(guān)系密切，舌質(zhì)和舌苔的變化可以反映出全身的病變，尤其是心的氣血陰陽變化。正常人群的舌象大多為“淡紅舌、薄白苔”，當受到疾病、體質(zhì)、年齡等因素的影響時，其舌質(zhì)、舌苔隨之發(fā)生相應的變化。冠心病的臨床表現(xiàn)以心、脾、腎諸臟之虛為本，血瘀、痰濁等為標，故而表現(xiàn)出不同的舌象。陳朝暉等[4]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌色大致可分為9 種：淡白舌、淡紅舌、淡紫舌、淡暗舌、暗紅舌、紫暗舌、紅舌、紫紅舌、絳紫舌。魏家濤[5]通過研究表明，冠心病氣虛血瘀證多見紅舌、紅絳舌和紫舌；痰阻心脈證多見淡紅舌、淡白舌、紅舌、紅絳舌；氣陰兩虛證多見淡白舌、淡紅舌。陳燕等[6]認為察舌苔對于診治疾病具有直觀、客觀且簡便易行的特點，故而在辨證中的價值重大。李銀昌[7]通過臨床觀察，認為冠心病患者的舌苔可大致分為5種：薄白苔、薄黃苔、白膩苔、黃膩苔、舌光無苔。陳群等[8]研究表明，冠心病氣虛血瘀證以薄白苔為主；痰濁血瘀證以白膩苔或白滑苔為主；陰虛血瘀證以少苔或無苔為主。

2 冠心病舌診的臨床應用研究

冠心病的病機以心脈痹阻為主。舌與心在生理、病理上均密切相關(guān)，故臨床上，冠心病的舌象變化具有一定的規(guī)律，觀察冠心病患者的舌象變化，可以推斷疾病的病因病機，判斷臨床證型，評估病情的變化以及指導臨床用藥。

2.1 判斷臨床證型

李曉東等[9]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)黯紅多見于陽虛或氣虛血瘀證患者；舌紅、少苔或剝苔多見陰虛證患者，兼舌體胖大邊有齒痕者為氣陰兩虛證；舌質(zhì)紫黯，舌下絡脈有瘀點、瘀斑者，大多為氣滯血瘀證。王金平等[10]通過對150例穩(wěn)定性冠心病患者研究，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定性冠心病患者為淡紅舌、白苔，多無明顯臨床癥狀；淡白舌多見于虛證；紅舌、少苔多見于氣陰兩虛證；黃苔多見于心腎陰虛、痰濁內(nèi)阻證；紫舌、厚膩苔多見于心血瘀阻及痰濁內(nèi)阻證。李雪平等[11]通過觀察306例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)患者的舌象以青紫舌、淡紅色、紅舌為主。青紫舌多見于心血瘀阻證、氣虛血瘀證；淡紅色多見于痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證。林雪娟[12]通過研究大量冠心病患者的舌象，認為氣虛血瘀證以白厚苔、薄白苔為主；氣滯血瘀證以黃厚苔為主；陽虛血瘀證以白厚苔為主；陰虛血瘀證以黃厚苔為主；痰瘀阻痹證以白厚苔為主。史埼等[13]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病不同證型的患者的舌下絡脈具有不同的表現(xiàn)。通過觀察患者的舌下絡脈，可以判斷其臨床證型。若舌下絡脈以短、細、色淡紫、輕中度迂曲為主，多為痰阻心脈證、寒凝心脈證；若舌下絡脈以中長、粗、色青紫紫黑、中重度迂曲為主，多為心血瘀阻證、痰瘀互阻證、氣虛血瘀證；若舌下絡脈以短、中細、色淡紫、輕度迂曲為主，多為心氣虧虛證、心陰虧虛證、氣陰兩虛證、心陽氣虛證?！坝兄T于內(nèi)，必形于外”，患者表現(xiàn)出的臨床癥狀是其內(nèi)在病機的反映。

由上可知，通過觀察冠心病患者的舌象，可以了解患者的內(nèi)在病理變化。冠心病患者早期的舌象大多正常，后期或重癥的患者舌象大多與“血瘀”有關(guān)。輕癥者，多見于虛證、氣陰兩虛證，大多無明顯臨床癥狀，多表現(xiàn)為淡紅舌，白苔，舌下絡脈輕迂曲；重癥者，多見于心血瘀阻證、痰瘀阻痹證、氣虛血瘀證等，多表現(xiàn)為舌紫暗，苔厚膩，舌下絡脈中重度迂曲。因此，通過舌象的變化，可以判斷其臨床證型，對于指導臨床用藥，具有重要的意義。

2.2 評估病情變化

《舌鑒總論》言：“舌為心之外候，苔為胃之明證，察舌可占正之盛衰，驗苔以識邪之出入。”通過觀察舌象的變化，醫(yī)者可以及時辨別疾病的輕重緩急，從而早期干預治療，以降低疾病的病殘率，改善患者的遠期預后。

谷萬里等[14]認為舌的色澤反映了舌淺表血液的流量，從而反映出心血管的不同內(nèi)在狀態(tài)。楊紅等[15]通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)的變化與心臟的變化密切相關(guān)，舌質(zhì)紫黯的深淺程度反映心臟瘀血的嚴重程度。池黯等[16]認為，冠心病患者的舌形變化可以反映病情的進退，若舌形發(fā)生正?！嵝薄砜s—萎軟的改變，提示病情進展，預后較差；反之病情好轉(zhuǎn)，預后較好。陳巖等[17]通過觀察136例不穩(wěn)定型心絞痛患者的舌苔變化，發(fā)現(xiàn)患者在治療后，正常舌體的數(shù)量、潤苔的數(shù)量較前明顯升高，燥苔、膩苔的數(shù)量較前減少，且厚苔舌體變薄，治療前后有明顯差異，表明冠心病患者隨著病情好轉(zhuǎn)，氣陰回復，舌苔逐漸生長出來。趙地[18]通過觀察冠心病(急性冠脈綜合征)患者的舌苔發(fā)現(xiàn)，舌苔的厚薄與心肌梗死的恢復快慢之間存在一定的相關(guān)性。若患者的舌苔由薄—厚—薄發(fā)生轉(zhuǎn)變，提示患者預后較好；若患者的厚苔持續(xù)不退，提示患者病情多較重，臨床上應密切關(guān)注患者病情變化。高秀娟等[19]通過觀察110例冠心病心絞痛患者的舌下脈絡，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌下絡脈均有不同程度的改變，即長度、寬度超過正常范圍，出現(xiàn)瘀血絲或瘀血點，其程度依病情的輕重及合并癥不同而異，病情越重程度越重。研究結(jié)果表明，舌下脈絡擴張的人數(shù)占總調(diào)查人數(shù)的100%，舌下脈絡扭曲的占86.40%。謝曉柳等[20]觀察了80例冠心病患者的舌下絡脈，發(fā)現(xiàn)冠心病患者舌下絡脈的長短、粗細、顏色、迂曲程度等均與健康者有異，且冠狀動脈粥樣硬化性改變是舌底脈絡異常改變的主要影響因素，并且隨著冠狀動脈粥樣硬化程度的加重和受累血管的增多，舌底脈絡病變程度也相應加重。

舌診具有檢查方便、準確、無創(chuàng)性等特點。通過觀察患者舌象的變化，可以對患者的病情進行評估，隨時調(diào)整治療方案。同時，對于臨床上的危重患者，可以及時了解病情的進退，從而推測疾病的的預后，并予以正確的治療，可以降低疾病的致死率。

2.3 指導臨床用藥

“有諸于內(nèi)，必形于外”，通過患者的舌象變化可以反映其內(nèi)在的病機特征。辨證論治是中醫(yī)治療疾病最基本的原則：“虛則補之，實則瀉之”，“急則治其標，緩則治其本”。冠心病的病機不外乎虛實兩端，虛證以氣虛、陽虛、陰虛為主，實證以痰濁、血瘀、熱邪為主，臨床多虛實夾雜。由上可知，通過患者的舌象，可以判斷臨床證型，評估病情變化，因而可進一步指導臨床用藥。葉天士《外感溫熱篇》中也多次強調(diào)用藥“要驗之于舌”。

李曉東等[9]通過觀察151例冠心病患者，發(fā)現(xiàn)冠心病心絞痛及隱匿型冠心病患者的舌象以本虛標實、虛實互見為主，治療上應以祛邪為主，兼以扶正。方用瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯、血府逐瘀湯為主，臨床隨舌象及癥狀的改變進行加減。舌質(zhì)黯紅為陽虛或氣虛血瘀，治療上應以活血化瘀為主，佐以溫陽益氣，常用桃仁、紅花、丹參、川芎、乳香、沒藥等藥物以活血通絡止痛，輔以附子、細辛、人參、炙黃芪、黨參等補氣、通陽。若舌苔薄白膩者加瓜蔞、薤白、茯苓等；若苔白厚膩者加膽南星、石菖蒲等；若苔黃膩者加黃連、竹茹、陳皮。舌紅，少苔或剝苔為陰虛，常選用生地黃、沙參、麥門冬、玄參、桑寄生、枸杞子等藥物養(yǎng)其陰。

中藥治療疾病，是由于各種藥物本身具有的四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)等藥性和功能。如何將藥物合理的運用于疾病中，使其發(fā)揮最大療效，有賴于正確的辨證，而中醫(yī)舌診是辨證的重要環(huán)節(jié)。通過舌診辨別疾病的病機特征，選擇合適的藥物，合理地將藥物配伍使用，同時根據(jù)舌象及癥狀的變化，適當加減，可以使中藥的療效最大化。

3 冠心病舌診與現(xiàn)代化指標的相關(guān)性研究

3.1 冠心病舌象與冠脈病變程度的相關(guān)性研究

“冠狀動脈造影”是診斷冠心病的金標準，是一種較為安全可靠的現(xiàn)代化有創(chuàng)診斷技術(shù)，使冠心病的診斷和治療更為及時、準確。舌診是中醫(yī)的傳統(tǒng)診法之一，具有無創(chuàng)、簡單易行、可重復性等優(yōu)點。通過把舌象的變化與冠脈造影結(jié)果聯(lián)系起來，可以更為全面、深入地對病情進行研究，同時使中醫(yī)辨證更加客觀化、精準化、科學化。

汪濤等[21-22]觀察了160例冠心病患者的舌象特征及中醫(yī)證型，并將其與冠脈造影結(jié)果進行對比，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌象及證型改變與冠狀動脈的病變程度具有一定的相關(guān)性。呂洋等[23-24]研究發(fā)現(xiàn)，患者的舌象與冠狀動脈支數(shù)及冠脈狹窄程度具有相關(guān)性。其中，淡紅舌患者的冠脈病變程度較輕，紫舌患者冠脈血管病變程度最重，厚苔患者冠脈病變程度相對最重、薄苔患者冠脈病變程度較輕；膩苔冠脈狹窄程度最重，與冠脈病變指數(shù)呈正相關(guān)；潤苔冠脈狹窄最輕，與冠脈病變指數(shù)呈負相關(guān)。鄧東等[25]通過臨床流行病學調(diào)查了解冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)隨著患者冠脈病變支數(shù)增多，其舌象呈現(xiàn)相應變化：紫舌逐漸增多，紅舌逐漸減少，苔黃、黃厚、厚逐漸減少，提示冠心病患者隨著病情的加重，瘀血程度愈重。戚璐等[26]通過觀察冠心病患者的冠狀動脈CT成像檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，舌下絡脈變化與冠狀動脈狹窄程度呈正相關(guān)。隨著患者病變的冠狀動脈支數(shù)增加，其舌下絡脈迂曲程度逐漸加重以及出現(xiàn)增粗、瘀斑、隆起等改變。劉悅[27]通過探討冠心病患者的舌底脈絡與冠脈病變程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)冠心病患者的舌底絡脈分級與病程長短、冠狀動脈病變支數(shù)均呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。由上可知，冠心病患者的舌象變化與冠狀動脈的病變程度存在正相關(guān)性?；颊叩纳嘞鬄榈t舌，舌下絡脈迂曲較輕，提示病情較輕，冠狀動脈的病變支數(shù)較少及冠脈狹窄的程度較輕；隨著病情的加重，患者的舌下絡脈迂曲程度逐漸加重，其冠脈病變的程度愈高。

3.2 冠心病舌象與臨床生化指標的相關(guān)性研究

王金平[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，慢性穩(wěn)定性冠心病患者血漿的總膽固醇(cholesterol、CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol、LDLC)、載脂蛋白-B(apologetic-B，Apo-B)水平與舌象的變化具有相關(guān)性。其中，淡白舌、厚膩苔與CHO、LDLC、Apo-B水平呈低度或微弱正相關(guān)，紫舌與CHO、LDLC、Apo-B水平呈正相關(guān)，提示慢性穩(wěn)定性冠心病患者舌象出現(xiàn)紫舌或厚膩苔時，其血脂代謝可能更嚴重。王東生等[29]也認為，冠心病痰濁證患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白等均明顯增高，表明痰濁證患者多出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂。曹蕊[30]通過研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的舌象和血液生化指標具有一定的相關(guān)性：(1)根據(jù)舌色不同，患者的血小板、血小板分布寬度、鉀離子、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白-B、纖維蛋白原指標均有差異；(2)根據(jù)舌苔不同，患者的血紅蛋白、平均血小板體積、血小板分布寬度、總膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白-B、纖維蛋白原指標均有差異；(3)根據(jù)舌體不同，患者的血小板、平均血小板體積、血小板分布寬度、甘油三酯、載脂蛋白-A、磷離子指標均有差異。

由上可知，患者體內(nèi)的病理變化，通過現(xiàn)代化檢測技術(shù)，以具體的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)在大眾面前。通過觀察患者的舌象變化與其病理指標的變化，發(fā)現(xiàn)它們具有一定的相關(guān)性，從另一方面也驗證了舌診的理論性和科學性。

4 結(jié)語與展望

中醫(yī)舌診在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的診治中扮演著重要的角色，具有重大的意義。舌診具有直觀性，通過觀察患者的舌象變化，能早期判斷其臨床證型、評估病情變化，從而正確地指導臨床用藥，使中藥療效最大化。且隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化進程的發(fā)展，中醫(yī)的舌診手段與現(xiàn)代化技術(shù)逐漸形成有利的結(jié)合，通過觀察患者的舌象，可以了解其內(nèi)在的生理、病理變化，反之，通過分析患者的相關(guān)檢測指標，可以驗證舌診的準確性，在一定程度上反映了中醫(yī)舌診的科學性和理論性，進而推動了中醫(yī)傳統(tǒng)診法的現(xiàn)代化發(fā)展，使中醫(yī)舌診更好地應用于臨床。由上可知，舌診能揭示疾病的本質(zhì)變化，在臨床上的應用意義重大，但是還有待于進一步挖掘整理和論證。