新型冠狀病毒肺炎疫情期間綜合醫(yī)院手術(shù)室的規(guī)范化管理

賀吉群，謝伏娟，彭羅方，肖映平，林莉,閆曉晨，成鵬飛

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)由新型冠狀病毒感染引起，該病毒傳染性強，人群普遍易感，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播[1-2]。研究表明，無癥狀感染者同樣具有傳染性[1，3]。新冠肺炎已被國家衛(wèi)生健康委員會確定為乙類傳染病、按甲類傳染病進行防控[2]。我院為新冠肺炎定點檢測醫(yī)院，在我院確診的新冠肺炎患者轉(zhuǎn)診至定點收治醫(yī)院。手術(shù)室作為醫(yī)院重要的救治平臺，是感染防控的高風險科室。如何應(yīng)對疑似或確診新型冠狀病毒感染患者的緊急手術(shù)，降低手術(shù)團隊因近距離接觸患者引起的感染風險，保護患者和醫(yī)護人員安全是當務(wù)之急。筆者從物資儲備、人員培訓、流程設(shè)置和風險防控等方面總結(jié)了綜合醫(yī)院手術(shù)室在新冠肺炎疫情期間的規(guī)范化管理，以減少或避免手術(shù)過程中對醫(yī)務(wù)人員或其他手術(shù)患者造成感染。

1 臨床資料

我院是一所大型綜合性三級甲等醫(yī)院，核定病床3 500張，手術(shù)間55間，其中負壓手術(shù)間2間。手術(shù)室護士180人，輔助工人55人。從醫(yī)院宣布全力抗擊新冠肺炎疾病起，我科3 d內(nèi)完成手術(shù)室區(qū)域劃分和護士及輔助工人培訓。2020年1月24日至2月24日行手術(shù)448臺，其中急診手術(shù)282臺，疑似新冠患者手術(shù)5臺；急診手術(shù)類型主要為剖宮產(chǎn)、腦血管瘤腦腫瘤行開顱手術(shù)、主動脈夾層手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷及介入手術(shù)等。在此期間參與手術(shù)的醫(yī)護人員及輔助工人1 200余人次，均未發(fā)生新冠病毒感染。

2 疫情期間規(guī)范化管理方法

2.1疫情三級防控 成立醫(yī)院三級感染防控體系應(yīng)對疫情。①防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由院長、書記任組長，其他院級領(lǐng)導(dǎo)任副組長，負責疫情防控工作整體決策、指揮與調(diào)度。②醫(yī)療救治工作組：下設(shè)醫(yī)療工作組、防控物資組、感控培訓組、保障支持組、綜合協(xié)調(diào)組、宣傳報道組6個工作組，由分管副院長負責，其中醫(yī)療工作組包括會診專家組、感染防控組、醫(yī)療救治組，由包括傳染、呼吸與危重醫(yī)學、急診、檢驗、放射、感控等多學科專家組成，對疫情監(jiān)測、預(yù)檢分診、應(yīng)急處置、手術(shù)救治、院外會診、人員培訓等方面工作進行具體安排和落實。③科室防控小組：由科室自建。手術(shù)室防控小組由科主任、護士長、本科室兼職感控員及?？平M長組成，負責本科室疫情防護及醫(yī)院感染管理的各項工作，包括手術(shù)間和通道安排、疫情防控制度的擬定、防控操作流程的優(yōu)化、制定預(yù)防控制措施以及入手術(shù)室各類人員相關(guān)知識的培訓等。

2.2負壓手術(shù)間準備 負壓手術(shù)間設(shè)置有獨立的患者進出通道和緩沖間。獨立的通道可避免新冠肺炎患者接入和送出手術(shù)室時與其他患者交叉感染，設(shè)置緩沖間可避免開關(guān)門時對手術(shù)間造成明顯壓差而導(dǎo)致染菌空氣外排至潔凈走廊或周圍輔助區(qū)域。我院負壓手術(shù)間的接送患者通道與其他手術(shù)間通道分開，可確?；颊呓?jīng)獨立通道入負壓手術(shù)間。手術(shù)間外有2個緩沖區(qū)，其一是工作人員通道，工作人員經(jīng)更衣室后在此區(qū)域進行防護用具穿戴、刷手；其二是患者緩沖區(qū)，接送患者的轉(zhuǎn)運車在此區(qū)域進行消毒備用。疫情期間，手術(shù)室管理者會同醫(yī)院后勤部門對潔凈手術(shù)室正壓手術(shù)間和負壓手術(shù)間的平面布局、風口過濾器的設(shè)置、負壓參數(shù)等進行了現(xiàn)場查看和數(shù)據(jù)檢測,確保負壓手術(shù)間為獨立凈化空調(diào)系統(tǒng)、空氣氣流的流向以及回風口和排風口過濾器的級別。按照《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范:GB50333-2013》規(guī)定[4]，空氣傳染性疾病手術(shù)應(yīng)在全新風全排風的直流系統(tǒng)的負壓手術(shù)間進行，因此，新冠病毒感染的急診手術(shù)首選負壓手術(shù)間，且要求負壓低于-5 Pa[5]。手術(shù)室管理者每天查看微壓計上的壓力數(shù)字與波動范圍，如果壓力不能維持低于-5 Pa，則匯報醫(yī)院后勤部門指派專業(yè)工程師處理。

2.3手術(shù)相關(guān)人員的培訓 ①全院新冠肺炎相關(guān)知識培訓：新冠疫情發(fā)布初期，我院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染防控部門高度重視，于1月21日組織全院學習新冠肺炎相關(guān)知識，包括疾病起因、流行病學史、癥狀體征，鑒別診斷、傳播途徑、易感人群、疾病轉(zhuǎn)歸，感染預(yù)防措施等，要求人人參與，培訓后通過網(wǎng)絡(luò)進行考核。院感科第一時間拍攝穿、脫防護用品以及接診患者流程等視頻，通過網(wǎng)絡(luò)培訓，由各科室自行組織考核。②手術(shù)室對所有護士培訓手術(shù)接診及術(shù)中防控流程：按照經(jīng)飛沫空氣傳播和接觸傳播隔離的要求，擬定新冠肺炎手術(shù)或疑似新冠肺炎手術(shù)術(shù)中操作流程和防控要點，組織手術(shù)室護士和醫(yī)輔人員人人學習，并分組進行提問考核，特別要求疫情期間值班人員人人掌握。通過穿、脫防護用品視頻進行現(xiàn)場實操培訓，首批5人培訓合格，再由其對科室員工逐一培訓，要求人人過關(guān)。③對輔助工人培訓：手術(shù)室工作團隊協(xié)作性強，輔助工人不可或缺，其職責包括接送手術(shù)患者、送檢標本、處理污染手術(shù)器械、料理手術(shù)間，近距離接觸患者或患者的血液體液，感染風險很高。鑒于輔助工人年齡層次不同和對新冠防控信息的獲取能力不足，要求全部輔助工人掌握新冠肺炎知識和防控措施的難度大，因此，挑選3～5人強化培訓，工作中執(zhí)行二級防護，專門負責疑似和確診新冠肺炎患者的相關(guān)工作。

2.4擇期手術(shù)和急診手術(shù)患者的管理

新冠肺炎流行期間，凡病情允許的手術(shù)患者均按照醫(yī)院規(guī)定進行常規(guī)新冠肺炎篩查。擇期手術(shù)患者入院前經(jīng)過新冠肺炎流行病學初篩，入院后首診醫(yī)生負責，詳細詢問流行病學史，測量體溫，完善影像學、血清學等檢查，根據(jù)疑似或確診新冠肺炎感染診斷標準進行篩查，按照手術(shù)指征安排手術(shù)時間，由科室主任審核簽字，送手術(shù)通知單時備注完成新冠肺炎篩查及篩查結(jié)果。急診手術(shù)患者由急診科負責，分診時嚴格按照新冠肺炎診斷標準進行篩查，未感染者由對應(yīng)的外科病房收治，按照常規(guī)急診手術(shù)流程進行安排；疑似或確診新冠肺炎感染者，須新冠肺炎會診專家組進行二次排查，以“救命為先”原則，根據(jù)患者病情確定是否進行緊急手術(shù)。若病情穩(wěn)定，則取消或延期手術(shù)，并上報醫(yī)務(wù)部，若病情危重需緊急手術(shù)，或疑似患者病情變化不能及時排查，則安排在負壓手術(shù)間進行手術(shù)，并按新冠肺炎感染進行全程規(guī)范操作與防護。

2.4.1患者準備與轉(zhuǎn)運 接患者前，巡回護士與病區(qū)提前溝通，確認術(shù)前準備已完善，以縮短接患者時間。輔助工人按照二級防護穿好防護用品，接觸患者后不觸碰公共區(qū)域，如電梯按鈕、水龍頭開關(guān)、護士站臺面，以減少無關(guān)人員暴露和對環(huán)境的污染。轉(zhuǎn)運車專用，更換一次性防滲透鋪單和被罩，懸掛新冠隔離標識牌(有條件的醫(yī)院可采用負壓轉(zhuǎn)運車運送)?；颊叽麽t(yī)用外科口罩。通知專用電梯司梯員提前待命，按醫(yī)院指定路線轉(zhuǎn)運患者，從專用通道進負壓手術(shù)間，不在等候區(qū)或走道停留?；颊咴谑中g(shù)間過床后，取下轉(zhuǎn)運車的床罩床單，消毒濕紙巾擦拭后推出手術(shù)間，放在緩沖間，2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒、備用[6]。輔助工人按流程脫掉防護用品后，進行手衛(wèi)生，離開手術(shù)間。

2.4.2醫(yī)護人員防護 新冠肺炎手術(shù)必須嚴格控制參與人員,每臺手術(shù)8～11人,手術(shù)醫(yī)生不超過4人,麻醉醫(yī)生2人,手術(shù)護士3人,轉(zhuǎn)運和終末料理工人1人,必要時感控指導(dǎo)專家1人。每臺手術(shù)安排經(jīng)過新冠肺炎防護操作培訓的護士3名。1名負責手術(shù)間內(nèi)巡回工作；1名護士在手術(shù)間外，負責供應(yīng)手術(shù)開始后未備物品并負責隔離宣教和防護督導(dǎo)；1名護士擔任器械護士。禁止參觀人員。所有參與人員上班前測體溫，不超過37.3℃者方可正常上班，在患者入室前做好自身防護準備和工作用品準備，患者進入手術(shù)間后，手術(shù)人員不得隨意離開手術(shù)間。過度防護存在污染時不易被察覺、脫摘防護用具時增加污染的風險且會影響醫(yī)護人員操作效率[7]，但由于新冠病毒仍有可能存在目前未知的傳播方式,故目前醫(yī)護人員采用高級別防護亦是合理的?！督?jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》WS/T 511-2016[8]推薦,在新冠病毒感染手術(shù)中各人員實施以下防護措施：巡回護士在手術(shù)過程中有被患者血液、體液、分泌物、排泄物感染的風險，采取二級防護，在潔凈區(qū)佩戴醫(yī)用防護口罩(N95)，戴雙層一次性手術(shù)帽，穿防護服；接觸疑似或確診患者前加戴一次性外科口罩、護目鏡，穿隔離衣、雙層鞋套、雙層乳膠手套。手術(shù)醫(yī)生和器械護士在手術(shù)過程中有被患者血液、體液噴濺的風險，如拔插胃管等操作，麻醉醫(yī)生在進行氣管內(nèi)插管時有被患者嗆咳產(chǎn)生的飛沫或氣溶膠感染的風險，故麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、器械護士應(yīng)采取最高級別的防護——三級防護，在二級防護基礎(chǔ)上加戴正壓防護頭套/全面型呼吸防護器。轉(zhuǎn)運患者和術(shù)后料理手術(shù)間的清潔人員采取二級防護。

2.4.3疑似或確診新冠肺炎患者手術(shù)室接診流程管理

2.4.3.1手術(shù)間及手術(shù)用物準備 術(shù)前檢查負壓手術(shù)間，負壓值低于-5 Pa。精減手術(shù)間內(nèi)不需要的物品，在門外和專用通道醒目處懸掛新冠隔離標識。手術(shù)用物盡可能選用一次性物品，包括手術(shù)鋪巾、無菌手術(shù)衣、一次性耗材、帶抽吸電刀筆，并且以最低數(shù)量入室，不足時由室外巡回護士供應(yīng)?？蓮?fù)用的手術(shù)器械、皮膚消毒劑盡量減少數(shù)量和選擇小量的劑型。接患者前，手術(shù)參與人員需要的防護用品必須到位，準備在緩沖間，包括防護衣或隔離衣、護目鏡、醫(yī)用防護口罩(N95)、長筒鞋套、快速手消毒液、消毒濕紙巾、75%乙醇等，數(shù)量按每臺8～11人準備。終末料理用物包括醫(yī)療廢物袋10～15個、器械回收箱(根據(jù)器械數(shù)量而定)、新冠專用標識貼8～10個、扎帶、含氯消毒液、一次性消毒濕巾等。

2.4.3.2術(shù)中防護管理 所有參與人員均嚴格按照流程穿好防護服,由室外巡回護士檢查確認無誤方可進入手術(shù)間。按照飛沫隔離、接觸隔離和空氣隔離要求進行手術(shù)操作和隔離防護，手術(shù)間和緩沖間的門保持關(guān)閉狀態(tài)，巡回護士和麻醉醫(yī)生接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物等污染物前加戴手套,處理完后脫掉外層手套,并做手衛(wèi)生(快速手消毒液)再接觸其他物品。如為全身麻醉,行氣管插管或拔管時,注意避免刺激咽喉,噴濺氣道分泌物,備雙套吸引器,在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器。當口罩、護目鏡被血液、體液、呼吸道分泌物濺污時,立即更換?；颊哐后w液濺到設(shè)施設(shè)備上或地面上,巡回護士使用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液[6]或能達到高水平消毒的消毒濕紙巾對污點及時處理。手術(shù)切口暴露后，手術(shù)醫(yī)生和器械護士傳遞器械動作輕柔，防止誤傷；精準分離，防止血液噴濺，使用帶抽吸電刀筆，盡量減少對環(huán)境和物表的污染。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)傷口用敷料全封閉包扎，擦凈血跡或分泌物，擰緊所有引流管和引流袋的接頭。全麻患者在手術(shù)間進行復(fù)蘇，拔管后給其戴好口罩，非全麻患者全程戴口罩。標本用雙層標本袋或?qū)Ｓ萌萜髅芊馐⒀b，放置時注意確保不污染標本袋或容器外面，注明新冠感染，并用專用容器密閉專人送至病理科，禁止通過傳輸系統(tǒng)運送。

2.4.4術(shù)后處置

2.4.4.1患者轉(zhuǎn)運 送患者前，巡回護士提前聯(lián)系接收科室、專用電梯人員做好防護準備。手術(shù)組人員脫掉外層手套將患者抬至專用轉(zhuǎn)運車上，用75%乙醇擦拭患者皮膚上的血跡或污物，用清潔鋪巾將患者覆蓋，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情準備微型監(jiān)護儀或氧氣裝置做好送患者準備。手術(shù)組人員離開手術(shù)間前，按脫防護用品流程脫外層防護用品，其中送患者人員再按二級防護要求穿好防護用品和室外巡回護士一起送患者到隔離病房。

2.4.4.2器械物品處理 按照《消毒供應(yīng)中心規(guī)范WS-310》[9]規(guī)定，特殊感染手術(shù)器械應(yīng)雙層包裝，做好標識，送消毒供應(yīng)中心處理。新冠手術(shù)器械取下銳器后噴保濕液放入防滲漏密封箱中，再用雙層醫(yī)療廢物袋盛裝，扎帶扎緊，貼好“新冠”標識，電話通知消毒供應(yīng)中心人員著好防護服盡早收取，專區(qū)處理。手術(shù)所產(chǎn)生的廢棄物，包括使用后的防護用品、密封后的銳器盒均用雙層醫(yī)療廢物袋嚴密包裝，扎帶扎緊，防止?jié)B漏，貼好標識，從特殊感染通道送出，按醫(yī)療廢物處理。手術(shù)間環(huán)境表面使用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒和拖地，60 min后重復(fù)清水擦拭和拖地[6]，完成后在手術(shù)間門上醒目貼上清潔完成具體時間和執(zhí)行者?；颊叩呐判刮?、分泌物及術(shù)中產(chǎn)生的廢液等應(yīng)使用密閉的廢液回收裝置收集，用含1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒1 h后入醫(yī)院污水處理站再次處理[10]。患者離開后保持空調(diào)凈化系統(tǒng)處于負壓狀態(tài)30 min以上，通知凈化空調(diào)系統(tǒng)運行管理的技術(shù)人員，按規(guī)范要求更換該手術(shù)間排風口(天花板上的)和回風口(墻壁下方的)過濾器，過濾網(wǎng)使用1 000～2 000 mg/L含氯消毒液擦拭，10～30 min后取出流動水下沖洗。

2.4.4.3醫(yī)護人員處置 參與手術(shù)的醫(yī)護人員若嚴格按照規(guī)范流程穿脫防護用品和做好術(shù)中防護，可作為非密切接觸者對待；如術(shù)中懷疑有意外暴露或確定有暴露，則需要進行備案登記，進行隔離醫(yī)學觀察14 d，觀察期間出現(xiàn)異常，及時就醫(yī)治療。疑似或確診新冠肺炎患者，術(shù)后轉(zhuǎn)入隔離病房治療。

3 小結(jié)

應(yīng)對新冠疫情，我院各級部門在暴發(fā)初期快速應(yīng)對，組織動員全體醫(yī)務(wù)人員本地待命，醫(yī)務(wù)部、護理部、醫(yī)院感染控制中心及各科室負責人討論擬定急診外科手術(shù)患者住院流程、外科急診手術(shù)指征等操作規(guī)范，并組織專家成立疫情防控小組，對疑似或確診新冠肺炎患者的收治、手術(shù)、消毒隔離、醫(yī)護人員防護等提供具體意見。在新冠肺炎疫情期間，手術(shù)室建立一套完善的規(guī)范化管理制度和流程指引，對負壓手術(shù)間進行及時維護和監(jiān)測，對各類人員進行培訓與演練，有利于參與手術(shù)的各類人員在緊急情況下有序應(yīng)對和及時搶救，同時又避免職業(yè)暴露。