妙用麻黃治療內(nèi)分泌代謝病經(jīng)驗舉隅

索文棟 倪青 周雨桐 逄冰 談鈺濛

麻黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，言其：“味甘，溫，無毒。治中風，傷寒，頭痛。溫瘧，發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。風脅痛，字乳余疾，止好唾，泄邪惡氣，消赤黑斑毒?！盵1]依照《本經(jīng)》所言，麻黃功效甚多，可用治于傷寒中風、癥瘕積聚、溫瘧上咳等，但如今麻黃多用于發(fā)汗解表，宣肺平喘[2]。

筆者秉承傳統(tǒng)，溯源經(jīng)典，認為麻黃非獨解表之用，不揣淺陋，在臨床學習實踐中，總結(jié)麻黃功效為利水消腫、祛風止癢、溫通心陽、破癥消積、行瘀通絡(luò)、溫化止遺、宣肺利尿諸端，用治于內(nèi)分泌代謝疾病，療效顯著，現(xiàn)舉要如下。

1 麻黃利水消腫治療水腫

患者，女，34歲，身高180 cm，體重90 kg，主因“甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后2年”就診，患者2017年于某醫(yī)院行甲狀腺乳頭狀癌單側(cè)切除術(shù)，術(shù)后予口服左甲狀腺素鈉片100 μg、1次/日治療?？滔掳Y見：顏面、眼瞼水腫、頸部憋悶，咽中有痰，色白易咯，乏力，納差，眠可，大便每日1行，小便調(diào)。舌紅苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉緊而滑。輔助檢查：甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素：0.032 μIU/mL(參考值：0.56～5.78 μIU/mL)甲狀腺超聲示：(1)甲狀腺右葉切除術(shù)后。(2)甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié)(TI-RADS：3級)。西醫(yī)診斷：(1)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后;(2)甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：癭瘤術(shù)后(脾胃虛弱，肺失宣降)。治療予以胃苓湯加減，組方為：生麻黃6 g、蒼術(shù)20 g、厚樸15 g、陳皮15 g、蟬蛻6 g、僵蠶20 g、防己6 g、茯苓20 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、桂枝10 g、魚腥草15 g、穿山龍30 g、山慈菇10 g、垂盆草30 g。水煎服，日1劑，早晚分服。連服2周，顏面、眼瞼水腫，咳嗽消失，頸部憋悶好轉(zhuǎn)，食欲較前增加，體重減輕至83 kg。

按 水腫為體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證?！端貑枴の宀厣善费裕骸爸T氣者，皆屬于肺?！狈沃鳉猓餍l(fā)肅降。肺如“華蓋”居于上，宣發(fā)肅降的生理功能可疏通調(diào)節(jié)水液代謝，故稱肺為“水之上源”?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，水津代謝，與肺、脾關(guān)系密切，肺主通調(diào)水道，氣化膀胱，脾主運化水濕，輸布津液，若脾失健運，氣血生化乏源，母病及子，肺失所養(yǎng)[3]，氣機升降逆亂，或中焦失化，濕聚氣阻，水道不暢，均可導致津液布散失常，泛溢顏面，發(fā)為水腫。故以麻黃、厚樸相伍，麻黃主入肺與膀胱經(jīng)，上可宣通肺氣、發(fā)汗解表，使泛溢之水從玄府毛竅外散，下可通調(diào)水道、氣化膀胱使水濕從清利小便而解，既能開鬼門以發(fā)汗，又能潔凈府以利小便；厚樸功善下氣除滿，其性主降與麻黃開宣發(fā)散相伍升降相因，調(diào)和氣機出入，藥味辛溫可燥濕健脾，祛濕化濁，暢通水道，健運中焦，鼓舞氣血，滋養(yǎng)華蓋，兩藥配伍肺脾通調(diào)，氣機調(diào)達，水道通暢。更益以蒼術(shù)燥濕運脾，陳皮行氣化滯，蟬蛻、僵蠶以利咽化痰，魚腥草、穿山龍、山慈菇、垂盆草消腫散結(jié)；豬苓、茯苓、防己通利小便，諸藥合用，宣肺健脾，調(diào)和氣機，祛濕消腫，諸癥得消。

2 麻黃祛風止癢治療糖尿病合并皮膚瘙癢癥

患者，女，60歲，因外陰瘙癢2月余前來就診。自訴2個月前因夏季高溫出汗較多，血糖控制欠佳，回家后，即覺外陰瘙癢，未予重視。兩天后到當?shù)蒯t(yī)院診治，診斷為“糖尿病合并皮膚瘙癢”，外用爐甘石洗劑，欠效，瘙癢逐日加劇，后再次當?shù)蒯t(yī)院就診，建議使用皮質(zhì)醇類軟膏，患者先后多次使用，瘙癢時有反復，無明顯好轉(zhuǎn)，遂于門診就醫(yī)，診時外陰瘙癢，夜間尤甚，形寒肢冷，手足不溫，納食不香，夜不安寢，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。予麻黃附子細辛湯加減，組方為：生麻黃6 g、黑順片9 g、蟬蛻9 g、防風12 g、當歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、柏子仁30 g、酸棗仁30 g、首烏藤60 g、牛膝12 g、生甘草6 g。水煎服，每日1劑，午晚飯后分服。連服7劑后復診，外陰瘙癢大減，偶有發(fā)作，夜間能安睡，精神較前好轉(zhuǎn)，飲食增加，其后1月病告痊愈，血糖水平亦有改善。

按 皮膚瘙癢癥是一種自覺瘙癢而無其他原發(fā)性皮膚損害的皮膚病，屬中醫(yī)“諸癢”“癢風”的范疇?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》云：“風邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又挾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也。”外感風邪郁滯皮膚，發(fā)越腠理，營衛(wèi)失和，邪氣往來妄行，故而覺癢?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈沃髌っ?，若外邪侵犯皮毛，可致肺氣壅閉，同時肺氣失宣，皮毛失養(yǎng)，二者互為因果，法當宣發(fā)肺氣，疏風止癢[4]。麻黃味辛可解表疏風，其性開泄可治風邪，開腠理，疏達皮毛，柯韻伯言麻黃為治風之重劑，性味“純陽”可發(fā)汗開郁，入肺經(jīng)可宣達肺氣，宣肺祛邪并行，使邪氣從表、從汗而解。首烏藤養(yǎng)血合營，通絡(luò)止癢[5]，配伍麻黃，輕用取微汗，令營衛(wèi)暢通，有形、無形之邪俱去。在此麻黃輕用也為兼顧老人體弱，少陰本虛，復感外邪，故以黑順片扶陽以溫少陰之里,細辛則能解在表之邪氣，麻、辛、附三藥合用，劉渡舟先生言“溫少陰之經(jīng)而發(fā)太陽之表,具有扶正祛邪,溫陽解表的作用”[6]；當歸、川芍、白芍養(yǎng)血和血，遵“治風先治血，血行風自滅”之旨[7]，以蟬蛻、防風祛風止癢，牛膝引藥下行，以生甘草緩和麻、辛、附三藥辛燥之性。全方共奏宣肺祛風，溫經(jīng)養(yǎng)血之效。

3 麻黃破癥消積治療糖尿病足

患者，男，60歲，主因間斷口干多飲10年，右足大趾腫大1年。2009年患者主因口干多飲尿多于廣安門醫(yī)院就診，查空腹血糖為10 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予口服二甲雙胍腸溶片0.5 g、4次/日，甘精胰島素注射液注射液睡前10 iu皮下注射控制血糖。因個人原因，患者停服二甲雙胍片，單用胰島素控制血糖，監(jiān)測血糖，空腹血糖波動在9.6～12 mmol/L，自行調(diào)整甘精胰島素用量為睡前26 iu。2018年患者再次出現(xiàn)口干多飲癥狀，伴右足大趾腫大，監(jiān)測空腹血糖波動在13 mmol/L，現(xiàn)為求進一步治療遂于門診就醫(yī)?？滔掳Y見：足趾腫大，時有壓痛，形寒肢冷，手足不溫，下肢麻木，肌膚甲錯，神疲乏力，納少眠可，二便調(diào)。舌暗苔白水滑，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細弱。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病足。中醫(yī)診斷：消渴病(脫疽陽虛血瘀證)。予陽和湯加減治療，組方為：麻黃9 g、炮姜9 g、肉桂6 g、炒白芥子15 g、鹿角膠烊化10 g、熟地黃30 g、黨參15 g、生黃芪20 g、生甘草5 g、土鱉蟲10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、丹參10 g，水煎劑，每日1劑，早晚分服。連續(xù)服用1月后，諸癥減輕，右足大趾腫大漸輕，下肢麻木發(fā)涼明顯緩解。

按 糖尿病足又稱糖尿病性指端壞疽糖尿病性動脈硬化閉塞癥，嚴重者可因合并感染而引起肢端壞疽，截肢率高，是糖尿病最常見、最復雜的慢性并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)“陰疽”“血痹”“脫疽”范疇。在《靈樞·癰疽》中記載“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫”。寒邪入經(jīng)，氣血凝滯，痰瘀凝結(jié)，陰疽乃生，當以“陽和”之法治之。陽者，主動、溫暖、生發(fā)之性；和者，調(diào)和、適中、協(xié)調(diào)之意[8]，“陽和”之法由里達表，由陽和陰，雙解表里陰寒，通調(diào)營衛(wèi)氣血[9]，營衛(wèi)調(diào)和，氣血流通，榮達四末，癰疽自消。麻黃宣通經(jīng)絡(luò)，辛溫宣散，發(fā)越陽氣，開泄腠理，可散肌表腠理之寒凝，破癥消積，牽引陽氣，由里達表，和解陰寒，腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，配伍肉桂、炮姜補火助陽，溫經(jīng)散寒，可通滯止痛，宣痹和血。故王洪緒曰:“非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不能缺一也?！盵10]現(xiàn)代研究也表明，三藥合用有助于降低患者的血脂，改善肢體局部血氧循環(huán)狀況[11]。鹿角膠溫腎壯陽，熟地重用滋陰補血，二者合用，陰陽并濟，益精養(yǎng)血，寓意“陰中求陽”。黨參、黃芪補氣扶正；土鱉蟲、桃仁、紅花、當歸、丹參活血化瘀。全方溫陽和血、散寒通滯，可以有效激發(fā)患者自身的調(diào)節(jié)能力，從而減輕疼痛、肢冷等癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，增快創(chuàng)面愈合速度，促進患者康復。

4 麻黃溫化止遺、宣肺利尿治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱病變

患者，女，60歲。主因間斷口干多飲10年，尿頻、尿急時伴尿失禁2年。10年患者因口干多飲癥狀于當?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖7.2 mmol/L,餐后血糖12 mmol/L,診斷為“2型糖尿病”予口服二甲雙胍片0.5 g，3次/日治療，藥后規(guī)律監(jiān)測血糖，空腹水平為6.1 mmol/L。2年前患者因工作壓力大、時間緊張經(jīng)常憋尿，導致逐漸出現(xiàn)尿頻、尿急時伴尿失禁，日4～5次，需帶尿墊，至當?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，診斷為“糖尿病神經(jīng)源性膀胱病變”，自服三金片、左氧氟沙星療效不顯。為求進一步治療，遂于門診就醫(yī)?？滔掳Y見：尿頻、尿急時伴尿失禁，尿頻，夜尿4～5次，神疲乏力，四肢不溫，納尚可，眠差，大便調(diào)。舌淡苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細。予水陸二仙丹加減治療，組方為：炙麻黃9 g、苦杏仁9 g、山藥9 g、烏藥9 g、益智仁9 g、芡實30 g、金櫻子10 g、補骨脂10 g、菟絲子15 g、黃芪15 g、黨參15 g、炙甘草6 g，水煎服，日1劑，早晚分服。連續(xù)服用2周后，癥狀明顯改善，尿頻、尿失禁癥狀明顯減輕。

按 糖尿病神經(jīng)源性膀胱病變又稱神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙，是由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的膀胱功能異常，出現(xiàn)滴瀝、尿潴留、溢出性失禁等癥狀的疾病總稱[12]，屬于中醫(yī)“癃閉”“淋證”范疇。《素問·宣明五氣篇》曰“膀胱不利則癃”，膀胱氣化不利[13]，則津液不化以致癃閉；肺主治節(jié)，通調(diào)水道，為“水上之源”，若肺失宣降，治節(jié)失司，則津液潴留，發(fā)為癃閉。麻黃入肺與膀胱經(jīng)，辛溫而散，可助膀胱氣化，與杏仁相伍，可宣肺治節(jié)，使“津液出焉”?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸鞍螂住患s為遺溺?！薄端貑枴っ}要精微論篇》載：“水泉不止者，是膀胱不藏也?！卑螂滋摵]藏無力，約束不能，故小便清長，“水泉不止”，如《諸病源候論》所言：“遺尿者，此由膀胱有冷，不能約于水故也?！盵14]麻黃溫通，與金櫻子、芡實、烏藥等收斂固澀，溫補散寒之品合用，可溫化止遺，制約津液；配伍菟絲子固精縮尿，黃芪、黨參益氣升提止?jié)?，甘草調(diào)和藥性，諸藥合用，下焦得補，寒邪得散，清便自調(diào)。

5 討論

麻黃應(yīng)用歷史悠久，其炮炙目前以生用和蜜炙為主。張仲景《傷寒雜病論》中所用麻黃水煎劑以水煮沸，均為生用，至明清時期出現(xiàn)蜜炒，并沿用至今[12]。兩者之中生麻黃發(fā)汗力強，蜜麻黃平喘效佳，因蜂蜜味甘、平，入肺、脾二經(jīng)，可補中潤燥，所以，蜜麻黃性溫偏潤，辛散發(fā)汗作用緩和，增強了潤肺之功，宣肺平喘效佳?，F(xiàn)代藥理研究也印證了兩者功效上的差異[15]。

麻黃藥性辛溫燥烈，《傷寒論雜病論》中對于麻黃禁忌癥的論述較為全面。明言“咽喉干燥者、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家”等禁用麻黃，“不可汗”。應(yīng)用大青龍湯時“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之；服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也”。故在臨床上對于體質(zhì)虛弱者，如高齡老人[16]、小兒或久病之人均慎用麻黃。氣虛外感者、陰虛血虛，有出血傾向者、熱盛者慎用麻黃?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻黃中所含的生物堿有正性肌力與升壓作用，可引起血管收縮，使舒張壓與收縮壓均升高，能夠興奮腎上腺素β1受體，從而使心率加快，心肌收縮力增強[17]，所以，對于有心悸、高血壓的患者使用時也應(yīng)慎重。

6 小結(jié)

筆者團隊在臨床上廣泛應(yīng)用麻黃，緊扣其消腫、祛風、破癥、止遺、利尿之長，合用藥對療諸疾，多效妙用起沉疴，為廣大同仁臨床審病用藥提供參考。