從臟腑論風(fēng)藥在郁證中的應(yīng)用

孫娜 王岳青 謝穎楨

風(fēng)藥雛形最早見于張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，采用取象比類方法，取法自然界五氣變化之象，提出了“藥類法象”理論，謂“藥有氣味厚薄、升降浮沉、補(bǔ)瀉主治之法，各各不同”，將藥物分列為“風(fēng)升生”“熱浮長”“濕化成”“燥降收”“寒沉藏”五大類[1]。原文記載“風(fēng)升生，味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸、苦、咸、平是也”。啟發(fā)后世醫(yī)家在臨床用藥上，不僅將風(fēng)藥應(yīng)用于解表散邪，亦可用于升散疏達(dá)氣機(jī)。風(fēng)藥性質(zhì)似風(fēng)，秉風(fēng)木之性，輕靈透散，走而不守，能疏、能散、能宣、能通、能升、能行，條達(dá)舒暢一身氣機(jī)，鼓舞人體氣化，不僅長于祛風(fēng)解表，而且善于調(diào)暢全身氣機(jī)，能夠調(diào)節(jié)臟腑、暢達(dá)氣血，亦能引藥百經(jīng)，與其他藥物適當(dāng)配伍后具有良好的增效補(bǔ)益作用。

何謂郁？郁者，郁而不散，滯而不通。中醫(yī)認(rèn)識到，氣機(jī)的變化是郁證發(fā)病的根源，在氣機(jī)郁滯的基礎(chǔ)上導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生并表現(xiàn)出復(fù)雜病機(jī)[2]。郁證概念廣泛，其定義主要涵蓋廣義和狹義兩方面：外感六淫、情志內(nèi)傷等多種因素在內(nèi)引起的臟腑機(jī)能不和，因而導(dǎo)致氣、血、痰、火、食、濕等瘀滯所致氣機(jī)不得發(fā)越的病證為廣義之郁[3]；狹義的郁證特指七情內(nèi)傷致氣機(jī)郁滯、臟腑功能失調(diào)的一類病證。目前，臨床所述郁證主要是指狹義郁證的范疇，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等精神障礙類疾病表現(xiàn)相近。本文從“風(fēng)藥之性”角度試述風(fēng)藥在狹義郁證中的應(yīng)用。

1 風(fēng)藥發(fā)散條達(dá)郁證之肝郁氣滯

1.1 從肝論治郁證病因病機(jī)

《證治匯補(bǔ)·郁證》云：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。氣不周流之關(guān)鍵在于肝氣不舒。故順氣主要是順理肝氣?！睆?qiáng)調(diào)了郁證關(guān)鍵病位在肝和從肝論治的意義，恰如黃元御在《四圣心源》記載：“風(fēng)木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁”“木氣抑郁而不生，是以病也”。肝主疏泄，最忌郁滯；郁證患者長期情志不遂，肝氣郁結(jié)，“氣有余便為火”，氣郁化火，郁火內(nèi)留往往易傷陰，出現(xiàn)煩躁不安、不寐、急躁易怒、便秘等火盛或傷陰之象。據(jù)臨床癥狀和舌脈的不同，郁證不乏虛證，肝氣、肝陽虧虛表現(xiàn)為升發(fā)不足皆可導(dǎo)致肝失疏泄，形成郁證。《靈樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒?！睔馐菢?gòu)成人體的精微物質(zhì)，是生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。氣虛，則推動(dòng)無力，易形成氣滯、血瘀、津停、痰凝甚至陰火等病理產(chǎn)物，此乃因虛致郁。肝氣虛導(dǎo)致的郁證臨床表現(xiàn)多為心情抑郁，情緒不寧，脅肋疼痛多以喜按隱痛為主，氣短胸悶，周身疲乏，多夢善恐，不思飲食，舌淡苔白，脈沉，左脈沉細(xì)無力[4]。正如《諸病源候論》言：“肝氣虛，則視物不清，脅肋拘急筋攣，爪甲枯，面青，善悲恐，如人將撲之。”

1.2 風(fēng)藥疏肝理氣、升發(fā)肝膽

郁證初起肝郁氣滯，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提及“風(fēng)氣通于肝”，風(fēng)藥屬木與其相類，肝屬木，風(fēng)藥應(yīng)肝木之性，同氣相求；風(fēng)藥稟辛散輕靈之性，具升散宣發(fā)之能，合肝木升發(fā)之象，具疏暢氣機(jī)、條達(dá)肝木之功；借風(fēng)藥疏散之性，疏理肝氣，調(diào)暢神志。肝氣郁結(jié)型郁證，借風(fēng)藥升發(fā)之力啟發(fā)肝膽升發(fā)之用，氣郁得解，郁證得愈；正如《醫(yī)貫》對風(fēng)藥宣通氣機(jī)的生動(dòng)活潑的形象描述“微風(fēng)一吹，郁氣即暢達(dá)”?！夺t(yī)方論》云：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”風(fēng)藥發(fā)散升浮，遂肝木曲直之性，行而不滯，散而不郁，可舒暢調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，而肺氣、脾氣、心氣、腎氣的升降出入也均與肝氣正常疏泄有關(guān)；氣機(jī)舒暢，郁證無存。李東垣運(yùn)用風(fēng)藥疏肝解郁時(shí)，柴胡出現(xiàn)的頻率最高；肝氣郁結(jié)常常表現(xiàn)為氣機(jī)流動(dòng)不暢的聚集狀態(tài)，日久郁而化火，單純理氣藥僅能將郁散開，火仍郁于體內(nèi)，此時(shí)柴胡不僅可以升散郁遏之肝氣，還能將火透出體外，李東垣遵《素問·六元正紀(jì)大論篇》中“火郁發(fā)之”之旨，不可一味苦寒清散，需配伍味薄輕清發(fā)散之風(fēng)藥宣發(fā)郁火。肝體陰用陽，運(yùn)用風(fēng)藥時(shí)須顧護(hù)陰血。

因肝氣不足或肝陽虧虛疏泄無力致郁者，治法除運(yùn)用黃芪等補(bǔ)肝氣及補(bǔ)肝陽之藥，須少佐行氣之品，以免“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。李東垣謂“肝陽不足不舒，風(fēng)藥疏補(bǔ)之”。風(fēng)藥恰合升發(fā)少陽之性，是治療肝陽虛及肝氣虛型郁證最核心之功效?！秱s病論》中薯蕷丸方中用桂枝、防風(fēng)的取意是解木郁、助生機(jī)；桂枝具有疏肝與平肝的作用，疏肝適用肝氣郁滯而無橫逆的情況，平肝作用適用于肝氣郁滯有橫逆的情況，能夠?qū)Ω文酒鸬郊词柰ㄓ忠种频淖饔肹5]。

孫飛等[6]認(rèn)為風(fēng)藥對肝臟的調(diào)理作用，并非局限于某一治法，而是涵蓋了疏肝、柔肝、養(yǎng)肝、平肝、散肝、瀉肝、補(bǔ)肝等諸法在內(nèi)的綜合治肝思路?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為研究已證實(shí)，各種激素分泌尤其是多巴胺(dopamine,DA)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)與郁證的發(fā)生密切相關(guān)[7]。中藥藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)白芷可以增強(qiáng)腦內(nèi)5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)的功能、上調(diào)海馬BDNF/TrkB/p-CREB的表達(dá)水平、減輕中樞炎性損傷有關(guān)進(jìn)而起到抗抑郁作用[8]。薛勁松等[9]發(fā)現(xiàn)左旋薄荷酮對抑郁模型小鼠行為學(xué)有改善作用，同時(shí)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)過度活化，促進(jìn)皮質(zhì)BDNF的表達(dá)進(jìn)而起到抗抑郁作用。

2 風(fēng)藥勝濕助運(yùn)郁證之脾失健運(yùn)

2.1 從脾論治郁證的病因病機(jī)

脾在人的情志活動(dòng)中扮演著重要角色，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“脾在志為思，思則氣結(jié)?！逼⒅魉迹侵钙⒕哂袇⑴c思考、分析、認(rèn)知和調(diào)節(jié)精神思維活動(dòng)的功能?！八紕t氣結(jié)”，多思多慮，氣機(jī)郁滯，升降失常，傷及脾運(yùn)，氣血生化不足，五臟失濡則臟腑功能紊亂，則可表現(xiàn)為悲憂善哭等精神、情志障礙以及納差、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀?！恶T氏錦囊秘錄·雜癥》中記載：“郁病多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五臟六腑之主，四臟一有不平，則中氣不得其和，而先郁矣?！惫势⑴c郁證的發(fā)生密切相關(guān)。郁證初起病位在肝，日久克伐脾土，脾失健運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)所謂土塞木郁、土虛木郁之證。

2.2 風(fēng)藥運(yùn)脾化濕，健脾升陽

郁證以疏肝解郁為中心的治療原則已經(jīng)得到公認(rèn)，然臨床往往合并較多的兼證，單純疏肝并不能達(dá)到最佳效果，故輔助治法在郁證中亦占有重要地位，其中健脾之法為各家學(xué)術(shù)中最為常用的兼治法之一。誠如《金匱要略》中云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……故實(shí)脾則肝自愈，此治肝健脾之要旨也。”“脾宜升則健”，思慮傷脾致清陽不升之郁郁寡歡、情緒低落等表現(xiàn)，常配合柴胡、薄荷、生麥芽等升發(fā)之風(fēng)藥，脾氣得升則脾運(yùn)得健?！镀⑽刚摗份d：“寒濕之勝，當(dāng)助風(fēng)以平之。”因此，對于脾運(yùn)失健，水液不化，蘊(yùn)濕生痰之郁證，在益氣健脾的原則之上配用風(fēng)藥，不僅能解表除濕，兼能升發(fā)脾陽，《本草綱目》云“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上升”“諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣”，配伍升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、荊芥等風(fēng)藥順其升發(fā)之性，“以引元?dú)庵?，達(dá)到“以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”。葉天士曾謂“脾宜升則健，胃宜降則和”。李東垣認(rèn)為從脾胃論治郁證的關(guān)鍵在于斡旋中州氣機(jī)升降，調(diào)理脾胃功能恢復(fù)。因中焦氣機(jī)以升降為常，風(fēng)藥多升發(fā)，故須佐以和降之品，使脾升胃降，周身氣機(jī)條暢、氣血生化有源。

張麗萍認(rèn)為脾胃與神志相關(guān)在抑郁癥發(fā)病中具有重要作用，導(dǎo)致抑郁癥的主要病理因素“痰、熱、瘀、風(fēng)、虛”的產(chǎn)生多與中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)有內(nèi)在關(guān)系[10]。史華偉等[11]發(fā)現(xiàn)使用醒脾解郁方能夠改善抑郁模型大鼠的行為學(xué)和腦海馬與骨骼肌內(nèi)的線粒體損傷，提示抑郁癥的病機(jī)與脾虛運(yùn)化無權(quán)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生有關(guān)。王洮等[12]認(rèn)為，風(fēng)藥則可健脾以化濕、行氣以祛瘀，不僅可以從整體上調(diào)節(jié)氣機(jī)，有助于正氣的恢復(fù)，達(dá)到扶正祛邪，且其可以直接作用于致病之邪痰濕瘀邪。

3 風(fēng)藥調(diào)氣開暢郁證之肺氣郁閉

3.1 從肺論治郁證的病因病機(jī)

氣機(jī)郁滯是郁證的基本病機(jī)，《素問·五臟生成篇》指出“諸氣者，皆屬于肺”“肺藏氣”“肺者，氣之本”。肺在以氣機(jī)郁滯為主要病機(jī)的郁證中首當(dāng)其沖。《素問·至真要大論篇》言：“諸氣賁郁，皆屬于肺?！狈螝庥糸]，氣、血、津液輸布失常，血瘀、痰濁水濕內(nèi)停加重郁證之病情?！夺t(yī)學(xué)實(shí)在易》言：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣?！?/p>

3.2 風(fēng)藥宣降肺氣

氣機(jī)不暢之郁證，治療上除調(diào)肝理氣外，尚需宣降肺氣，肝肺兩臟在全身氣機(jī)上起著協(xié)調(diào)作用。葉天士提出：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！薄读葆t(yī)話》載：“肺主一身之表，肝主一身之里，五氣之盛，皆從肺入，七情之病，必由肝起?！惫矢紊谓祵χ苌須鈾C(jī)升降起著調(diào)節(jié)和約束作用，是人體氣機(jī)升降協(xié)調(diào)的關(guān)鍵。郁證是氣病，關(guān)乎肝肺二臟，肺主一身氣，調(diào)控其生成及運(yùn)行，故氣病肺為先；情懷悲憂，肺氣升降出入失常，影響肝氣升發(fā)，常表現(xiàn)胸脅滿悶、喜嘆息、脘悶痞滿、梅核氣等癥狀，而這些癥狀是郁證常見的軀體癥狀。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“朱，情懷悒郁，五志熱蒸，痰聚阻氣，脘中窄隘不舒，脹及背部。上焦清陽欲結(jié)，治肺以展氣化?！憋L(fēng)藥為辛散輕揚(yáng)走氣分；《素問·宣明五氣篇》曰“辛入肺”，風(fēng)藥主入肺經(jīng)，故可以宣發(fā)郁閉之肺氣，肺氣宣發(fā)推動(dòng)肝氣條達(dá)，氣得周流、郁得宣解而病愈。

傅麗等[13]認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)是抑郁癥之病機(jī)核心，結(jié)合肺主氣司呼吸的生理功能，遣方用藥時(shí)佐以宣肺開郁之法，如加用麻黃、杏仁、桔梗、紫蘇、紫菀、桑白皮、桑葉、桔梗等藥，在臨床中可收到事半功倍的效果。劉晨[14]運(yùn)用藥物歸經(jīng)理論總結(jié)古代治療郁證的用藥配伍規(guī)律，發(fā)現(xiàn)入肺經(jīng)的藥物使用率達(dá)到21.6%。楊建等[15]觀察到抑郁癥患者除情緒障礙外，常合并咳嗽、咽癢、胸悶、氣喘、氣短等肺系癥狀，通調(diào)肺氣使肺系癥狀得以治療，同時(shí)也改善了患者的憂郁悲傷的精神狀態(tài)，認(rèn)識到治療抑郁癥可從肺論治。丁德正[16]在郁證辨證論治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)輔用祛風(fēng)藥即可提高解郁之功效，又可較快改善和緩解抑郁癥狀，如痰郁證可加用麻黃、羌活、紫蘇葉等辛溫發(fā)散之風(fēng)藥。

4 風(fēng)藥升發(fā)鼓動(dòng)郁證之腎失氣化

4.1 從腎論治郁證的病因病機(jī)

郁證并非完全責(zé)之于肝，人體陽氣的不足，臟腑機(jī)能減退亦可致郁[17]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸瓣枤庹?，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！薄额惤?jīng)附翼·大寶論》載“人是小乾坤，得陽則生，失陽則死”“天之大寶只此一丸紅日；人之大寶只此一息真陽”。中醫(yī)學(xué)早已認(rèn)識到陽氣對精神、情緒、行為的作用，認(rèn)為充足的陽氣推動(dòng)、鼓舞著全身各臟腑組織正常生理機(jī)能的運(yùn)行?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“陽主動(dòng)”，腎為元陽之本，一身陽氣之根，臟腑之陽皆生發(fā)于此；諸陽之中，腎陽在全身陽氣中起主導(dǎo)作用，決定著人體陽氣的盛衰，維持生命活動(dòng)的基本動(dòng)力，故腎在郁證發(fā)病中也占有舉足輕重的地位。

4.2 風(fēng)藥助腎氣化

實(shí)際臨床運(yùn)用中并不是一味地強(qiáng)調(diào)扶陽治療郁證，應(yīng)根據(jù)證候及兼夾證補(bǔ)腎益陰、填精充髓，或兼以調(diào)暢氣機(jī)或顧護(hù)肝、肺、脾等其他臟腑?！夺t(yī)碥》云：“腎水為命門之火所蒸，化氣上升，肝先受其益?！薄端貑枴け哉撈费裕骸瓣帤庹撸o則神藏，躁則消亡?！薄妒颐劁洝吩唬骸案文静荒苌I中之火，則腎水日寒。”基于肝腎同源，肝腎為母子之臟，腎陽不足，影響肝之升發(fā)，疏泄失司致情緒低落、怨聲載道等郁證表現(xiàn)，可見肝腎在生理功能上相互滋生?！镀⑽刚摗で蓟顒贊駵吩唬骸澳I肝之病同一治法，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可?！睂δI陽不足，陰血運(yùn)行不暢，以致肝失所養(yǎng)之郁證，在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)，利用風(fēng)藥之輕清上浮之性，往往可以收到升陽助補(bǔ)，行氣活血之效，如柴胡、獨(dú)活、蘇葉、葛根、秦艽等。唐容川在《血證論》中引用元代滑氏補(bǔ)肝散治療肝腎氣血虧損諸癥，眾多補(bǔ)益肝腎藥物的應(yīng)用，恐其滋膩，氣機(jī)壅滯；且孤陰不生，無陽則陰無以生，配伍一味獨(dú)活，借其輕揚(yáng)升散之性補(bǔ)而不滯，借其升陽之性鼓動(dòng)腎陰之生發(fā)。唐氏曰：“加獨(dú)活者，假風(fēng)藥以張其氣也。顧欲其氣之鼓蕩者，則用獨(dú)活?！憋L(fēng)藥辛散性動(dòng)，可激發(fā)腎氣之氣化，從而助陽化氣利水，正如《素問·臟氣法時(shí)論篇》曰：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！?/p>

金匱腎氣丸中用桂枝以助陽化氣，配伍他藥而治腎陽不足，或氣不化水之郁證等。李苗等[18]應(yīng)用金匱腎氣丸可有效改善腎虛肝郁型抑郁癥患者癥狀，同時(shí)可以提升血清中神經(jīng)生長因子濃度。風(fēng)藥中如細(xì)辛、羌活等，可直入腎、督二經(jīng)，引導(dǎo)下焦腎中陽氣升騰敷布于上。秦竹等[19]用麻黃附子細(xì)辛湯干預(yù)抑郁型大鼠，結(jié)果顯示能提高糖水消耗量，增加Open-Field水平和垂直運(yùn)動(dòng)能力，顯著改善抑郁大鼠一般情況及行為學(xué)水平，為中醫(yī)治療抑郁癥提供了實(shí)驗(yàn)支持。溫瀑等[20]用細(xì)辛揮發(fā)油及水煎液治療抑郁型小鼠，結(jié)果表明可以升高小鼠腦內(nèi)的5-HT、空腹血糖、γ-氨基丁酸的含量進(jìn)而治療抑郁癥。

5 風(fēng)藥應(yīng)用禁忌

《類經(jīng)》云：“風(fēng)藥皆燥，燥復(fù)傷陰；風(fēng)藥皆散，散復(fù)傷氣?！崩顤|垣認(rèn)為“凡治風(fēng)之藥皆辛溫，上通天氣，以發(fā)散為本”，故“辛溫發(fā)散”乃是一切風(fēng)藥治療作用的根本；久用、多用，或用之不當(dāng)常傷陰耗氣，所以應(yīng)用時(shí)十分審慎并靈活運(yùn)用及配伍；避免一味的強(qiáng)調(diào)升發(fā)外散，忽視和降及滋陰之品的佐用。風(fēng)藥在臨床實(shí)踐中并非無原則的亂用、濫用，要時(shí)時(shí)注意固護(hù)正氣，根據(jù)病人病情、四時(shí)氣候、地理環(huán)境等實(shí)際情況靈活組合風(fēng)藥的味數(shù)與用量，且要中病即止，切勿過劑[21]。

6 結(jié)語

隨著生活節(jié)奏加快，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們工作和生活壓力大，競爭激烈，精神高度緊張，心情煩悶居多，悲憂思慮過度，日久氣機(jī)郁滯，臟腑功能紊亂遂成郁證。郁證的中醫(yī)辨治在理論總結(jié)、臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)機(jī)制等條件不斷的完善中，取得了長足的進(jìn)展。風(fēng)藥在郁證的治療中有著重要的作用，其運(yùn)用非常靈活而廣泛，在臨床中積極探索其證治規(guī)律，充分發(fā)揮風(fēng)藥的特色作用，多可獲顯效。如何逐步開展新的研究，更好的闡釋風(fēng)藥治療郁證的作用機(jī)制，從而進(jìn)一步明確郁證中醫(yī)病機(jī)、治法，提高郁證治療效果，仍需要繼續(xù)深入研究。