殘胃癌的診治研究進(jìn)展

張海峰，王俊青，王東杰，李健

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院 普通外科，浙江 舟山 316000）

殘胃癌（gastric stump cancer，GSC）作為一種特殊類型的胃腫瘤，是指胃良性疾病行胃切除術(shù)后5年以上或胃癌行胃切除術(shù)后10年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌[1]。隨著目前胃腸外科的日益發(fā)展，行胃切除術(shù)患者的不斷增多，GSC的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)[2]，由于早期GSC患者臨床表現(xiàn)不典型，就診時(shí)多數(shù)已進(jìn)展，加之本病的特殊性，導(dǎo)致其預(yù)后較差，5年存活率僅為7%～20%[3]。因此，GSC的早期診斷、治療尤為重要，現(xiàn)就GSC近年來的診治研究進(jìn)展做一綜述。旨在使廣大臨床醫(yī)生更深入了解本病，為日后臨床工作提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 病 因

目前認(rèn)為GSC的發(fā)病原因有以下幾個(gè)方面：⑴ 殘胃是胃癌發(fā)生的“母巢”，前次手術(shù)后堿性反流液損害胃黏膜上皮細(xì)胞及胃黏膜屏障減弱是GSC發(fā)生的重要因素[4]；⑵ 胃切除術(shù)后胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH升高，厭氧菌繁殖生長(zhǎng)，內(nèi)源性亞硝酸鹽增多，加劇GSC癌前病變；⑶ 前次手術(shù)長(zhǎng)期未愈合的吻合口或縫線潰瘍，作為應(yīng)激性刺激的重要因素；⑷ GSC的發(fā)生發(fā)展與EB病毒感染關(guān)系密切[5]；⑸ GSC的發(fā)生亦與前次手術(shù)方式有關(guān)：據(jù)報(bào)道[6-8]胃大部切除術(shù)后，Billroth II式手術(shù)GSC發(fā)生率較高，因其有較高的反流率。而Rouxen-Y式吻合可相對(duì)減少吻合口反流，減少殘胃炎的發(fā)生，降低了GSC的發(fā)生率[9-11]；⑹ 幽門螺桿菌（Hp）感染是原發(fā)胃癌的主要致病因素，雖然對(duì)GSC的發(fā)生影響作用尚不明了[3]，但Giuliani等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胃術(shù)后殘胃出現(xiàn)慢性活動(dòng)性胃炎與Hp感染有關(guān)，抗Hp治療可以減輕活動(dòng)性胃炎的程度，這有可能會(huì)降低GSC的發(fā)病率；⑺ 行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)時(shí)迷走神經(jīng)被切斷也是致癌的一個(gè)原因,神經(jīng)切斷后，胃的防御因子減少，胃黏膜的血液循環(huán)、分泌和再生受到影響，導(dǎo)致其在增生過程中發(fā)生細(xì)胞DNA的突變，從而致癌[4]；⑻ 另外，GSC的發(fā)生與年齡、遺傳、性別等因素相關(guān),研究[13]表明在診斷GSC的患者中，中位年齡在67～71歲之間，男性患者發(fā)展為GSC的風(fēng)險(xiǎn)是女性的4～9倍。

2 臨床表現(xiàn)

GSC早期臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，易導(dǎo)致患者的忽視和臨床醫(yī)師的誤診，常見的癥狀包括：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛、黑便、貧血、消化道梗阻等。對(duì)初次行胃大部切除術(shù)的患者，如果術(shù)后長(zhǎng)期出現(xiàn)上述的消化道癥狀，則視為GSC的高?；颊遊14]，故胃部分切除術(shù)后，尤其是行Billroth II式患者，除定期檢查外，還應(yīng)動(dòng)態(tài)分析和鑒別術(shù)后的不適癥狀是消化道功能障礙，還是發(fā)生了GSC。

3 診 斷

GSC的診斷主要依靠胃鏡檢查及胃黏膜活檢[15-16]，但在GSC早期，其鏡下表現(xiàn)與吻合口潰瘍、殘胃炎等極為相似，易誤診；此外，行活檢時(shí)取材不佳也易漏診。檢查時(shí)應(yīng)注意觀察殘胃的黏膜，若發(fā)現(xiàn)色澤蒼白、糜爛、隆起，則有早期癌的可能，應(yīng)行常規(guī)活檢。如臨床考慮早期GSC，內(nèi)鏡下盡管外觀未見明顯異常，仍須在GSC的好發(fā)部位行多處取材，且要有足夠的取材深度，同時(shí)應(yīng)注意術(shù)后胃原有結(jié)構(gòu)的變化帶來的干擾，提高陽(yáng)性診斷率；內(nèi)鏡檢查及黏膜活檢對(duì)GSC的診斷至關(guān)重要，針對(duì)因良性疾病行胃大切的患者，術(shù)后尤其10年以上者，不論癥狀有無，均應(yīng)常規(guī)檢查，而胃惡性腫瘤術(shù)后的患者應(yīng)每年行內(nèi)鏡檢查[15]，對(duì)可疑黏膜分化者，應(yīng)及時(shí)活檢，爭(zhēng)取早期診斷。GSC的CT和MRI影像與胃癌基本相同，可提示周圍組織浸潤(rùn)情況和有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是TNM分期的重要手段，目前認(rèn)為GSC的分期標(biāo)準(zhǔn)以第7版UICC為可靠依據(jù)[17]。GSC的CT影像一般表現(xiàn)在胃充盈狀態(tài)下，胃壁可有不規(guī)則的增厚，厚度達(dá)4～5 mm，若胃壁呈環(huán)周性增厚，可致胃腔不規(guī)則狹窄變形、胃壁韌性喪失、僵硬。若癌腫局限性突向胃腔內(nèi)或腔內(nèi)外同時(shí)生長(zhǎng)，則可觀察到表面凹凸不平的不規(guī)則軟組織腫塊影。當(dāng)殘胃形態(tài)不清、癌腫處的漿膜面粗糙、與周圍組織器官間的脂肪間隙消失或間隙內(nèi)出現(xiàn)索條影或相連續(xù)而接觸面凹凸不平時(shí)，常提示腫瘤突破漿膜，侵犯周圍組織和器官。近年來隨著多層螺旋CT技術(shù)的不斷升級(jí)，能夠清晰的觀察殘胃胃腔外、腸系膜及腹腔的情況，效果令人滿意，術(shù)前三維重建技術(shù)進(jìn)一步提高了評(píng)估的準(zhǔn)確率[18]。因此，臨床上行多層螺旋CT用于胃術(shù)后患者的復(fù)查，對(duì)于可疑病例，結(jié)合胃鏡檢查進(jìn)行充分評(píng)估，使患者得到最合理的治療。EUS既可以觀察到病變浸潤(rùn)的深度，亦可顯示胃周淋巴結(jié)受累情況，其與CT結(jié)合可進(jìn)一步提高T、N分期的準(zhǔn)確性,吳齊等[19]報(bào)道應(yīng)用EUS對(duì)GSC術(shù)前TN分期的診斷率T可達(dá)81%，N可達(dá)76%，可對(duì)癌腫的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移情況進(jìn)一步了解。另外，鋇餐檢查亦可應(yīng)用于患者術(shù)后隨訪，但推薦“低張”氣鋇雙對(duì)比造影，其可觀察到病變處充盈缺損、吻合口狹窄、殘胃狹窄段胃壁僵硬，有時(shí)可見龕影，其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)病變處黏膜面較敏感，缺點(diǎn)是無法評(píng)估殘胃胃壁及胃腔外的變化，故需結(jié)合其它檢查方法明確診斷。為早期診斷GSC，應(yīng)做到：⑴ 加強(qiáng)胃術(shù)后患者的隨訪，認(rèn)識(shí)到GSC的發(fā)生與術(shù)后經(jīng)過時(shí)間關(guān)系呈正比，做到早期發(fā)現(xiàn)。⑵ 正確分析胃切除術(shù)后患者臨床表現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化：對(duì)于胃大部分切除術(shù)后的患者，重新出現(xiàn)了消化道癥狀，均應(yīng)行臨床檢查。⑶ 選擇正確的檢查手段，爭(zhēng)取做到及時(shí)確診。

4 治 療

GSC一經(jīng)診斷，治療原則應(yīng)以手術(shù)切除為主的綜合治療[20-21]。應(yīng)遵循“安全、根治、功能”的原則行規(guī)范化清掃手術(shù)；無法根治者做姑息性切除或轉(zhuǎn)流手術(shù)，再結(jié)合輔助放、化療。GSC的手術(shù)治療包含切除病灶、重建消化道及淋巴結(jié)根治性清掃,具體手術(shù)方式可根據(jù)患者術(shù)前TNM分期及全身情況來定。GSC如伴肝、肺、腹膜等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則視為手術(shù)禁忌證。

4.1 手術(shù)治療

4.1.1 病灶切除 目前的觀點(diǎn)是擴(kuò)大切除范圍，應(yīng)包括殘胃、胃腸吻合口及其侵犯的組織器官。因殘胃多伴不典型增生且彌散分布的癌灶，St-Louis等[22]認(rèn)為無論早期或晚期與否，均應(yīng)行殘胃全切，確保切緣陰性，即手術(shù)切緣至腫瘤邊緣的距離至少要≥5 cm。GSC患者約31%～53%有浸潤(rùn)胃空腸吻合口情況，是腫瘤進(jìn)展、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要形式之一，因此必須一并切除原吻合口及空腸系膜，既可提高患者預(yù)后，又可準(zhǔn)確的了解實(shí)際病理分期。Chowdappa等[23]通過對(duì)90例GSC患者的分析研究表明GSC發(fā)生于胃空腸吻合口與非吻合口的患者3年生存率分別為10.5%、36.4%。因胃大部分切除術(shù)改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，若合并其他臟器侵犯，應(yīng)一并切除[24]。Corcione等[25]報(bào)告對(duì)于晚期GSC患者來說，行姑息性手術(shù)及非手術(shù)治療，生存率均不到1年，因此，對(duì)于術(shù)前確診為晚期的GSC患者行手術(shù)治療應(yīng)慎重考慮。

4.1.2 消化道重建 為防止反流，在殘胃切除術(shù)后現(xiàn)一般選擇經(jīng)典Roux-en-Y術(shù)式[26-27]，該優(yōu)點(diǎn)是可避免發(fā)生反流性食管炎，在以往的GSC根治術(shù)中，行食管-空腸Roux-en-Y吻合時(shí)，常做管狀吻合，術(shù)后部分患者出現(xiàn)吻合口梗阻、狹窄等情況，Etoh等[20]報(bào)告狹窄率約為2.8%，近年來，食管-空腸三角吻合得到廣大醫(yī)師的認(rèn)可，因其增大了吻合口的面積，術(shù)后發(fā)生梗阻、狹窄等并發(fā)癥的幾率明顯下降[28]，但其缺陷是無貯存功能，故在其基礎(chǔ)上增加空腸貯袋則必然是較理想的手術(shù)方式。目前劉宏斌等[29]提出空腸R型代胃食管-空腸三角吻合技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：⑴ “R”型空腸起到“貯袋”作用，增加了食物停留的時(shí)間，降低了傾倒綜合征的發(fā)生率；⑵ 食糜通過吻合口后可在“R”環(huán)中順蠕動(dòng)循環(huán)，使?fàn)I養(yǎng)得以充分吸收；⑶ 此術(shù)式吻合口更高，不易發(fā)生食管反流，同時(shí)降低了十二指腸腔內(nèi)壓力，避免發(fā)生十二指腸殘端瘺等優(yōu)點(diǎn)。但此手術(shù)方式在臨床上未廣泛推廣，還需大樣本分析。

4.1.3 GSC的淋巴結(jié)清掃 胃大切術(shù)后常發(fā)生局部淋巴管的漏、阻塞、重建及新生。GSC較易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，Iguchi等[30-31]報(bào)告脾動(dòng)脈旁及脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，GSC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑不同于原發(fā)性胃癌，應(yīng)更加徹底的行淋巴結(jié)清掃，以達(dá)根治目的?？紤]到殘胃淋巴管可與鄰近臟器的淋巴管粘連相通，故GSC手術(shù)要將與其粘連的臟器及淋巴組織一并切除。文獻(xiàn)[32-33]指出，目前殘胃的淋巴通過以下路徑引流：⑴ 逆向路徑，前次手術(shù)胃左動(dòng)脈被切斷，沿胃左動(dòng)脈的淋巴轉(zhuǎn)向賁門右動(dòng)脈走行，再流向腹腔動(dòng)脈周圍；⑵ 胃短血管路徑，切斷了胃左動(dòng)脈，淋巴液流向腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)被阻斷，而通過胃短血管周圍淋巴結(jié)向脾動(dòng)脈及脾門周圍淋巴結(jié)的引流未受影響；⑶ 新生淋巴路徑，胃十二指腸或空腸吻合及其系膜方向新產(chǎn)生的淋巴通路引流；⑷ 其它路徑，腫瘤侵及食管引起縱隔內(nèi)的淋巴引流。因此，GSC手術(shù)中必須認(rèn)識(shí)到上述異常淋巴引流路徑，以便清掃淋巴結(jié)的范圍更合理，淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括No.1～13組淋巴結(jié)[3]。如胃大切術(shù)后Billroth I式吻合，亦應(yīng)清掃胰前淋巴結(jié)（No.17），如Billroth II式吻合，應(yīng)清掃腸系膜上血管旁淋巴結(jié)（No.14），如癌腫侵犯食管則應(yīng)對(duì)賁門區(qū)附近的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，包括膈下、食管裂孔、下段食管旁、膈上淋巴結(jié)（No.19～20、No.110～111）。另外，Kunisaki等[34]根據(jù)淋巴流向及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，認(rèn)為進(jìn)展期GSC均應(yīng)清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。

4.1.4 腹腔鏡行GSC根治術(shù) 近年，由于腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟、其較傳統(tǒng)手術(shù)具有不少優(yōu)點(diǎn)，激發(fā)了我國(guó)學(xué)者對(duì)腹腔鏡GSC根治術(shù)的探索，但由于GSC局部解剖關(guān)系的改變，腹腔器官粘連嚴(yán)重，增加了手術(shù)操作的難度，在國(guó)內(nèi)目前無多中心的病例報(bào)道。與開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡GSC根治術(shù)有著術(shù)中出血少，淋巴結(jié)檢出率高，術(shù)后排氣快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),而比較腹腔鏡組和開腹組的5年生存率方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35-37]，表明腹腔鏡GSC根治術(shù)治療GSC的近期臨床療效肯定，值得臨床推廣。Yamamoto等[38-39]認(rèn)為隨著操作技術(shù)的不斷規(guī)范，理念的不斷完善，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，會(huì)更突顯腹腔鏡在GSC根治術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，定能達(dá)到甚至超越開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。而近年來馬凱等[40]通過對(duì)8例GSC患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下GSC根治術(shù)的分析表明，達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于GSC根治術(shù)中是安全、有效、可行的，且手術(shù)更加微創(chuàng)、并發(fā)癥少。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)代表了微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，相信日后其能在GSC治療中起到重要作用。

4.2 內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡手術(shù)包含內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及黏膜下層剝離術(shù)（ESD）。盡管GSC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是切除殘胃+淋巴結(jié)清掃。Fukui等[41-44]的資料報(bào)道，部分GSC患者并沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示內(nèi)鏡手術(shù)可用于早期GSC的治療，從而減少創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Lee等[45]報(bào)道，ESD治療早期GSC，完整切除率與上1/3部胃癌沒有明顯差別，癌灶整塊切除率達(dá)97%，完整切除率為74%。GSC的ESD治療手術(shù)適應(yīng)證與原發(fā)性胃癌相同。⑴ 非潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化好、不論腫瘤大小；⑵ 潰瘍型黏膜內(nèi)癌：組織分化好、腫瘤直徑＜3 cm（組織分化好：乳頭狀或高中分化型腫瘤）；如癌灶侵及黏膜下層，則非ESD的手術(shù)適應(yīng)證，因其可能伴有淋巴轉(zhuǎn)移。GSC的內(nèi)鏡治療，操作難點(diǎn)在于殘胃腔小，腔內(nèi)有大量的縫釘且附近嚴(yán)重纖維化，傳統(tǒng)的ESD很難整塊切除嚴(yán)重纖維化的區(qū)域，縫釘妨礙吻合口病灶的切除，故完整切除率不高。國(guó)外學(xué)者[46]提出使用絕緣透熱刀（insulation tipped diathermic knife，ITESD），可提高完整切除率，從40%升至82%，有望解決該操作難點(diǎn)。為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，推薦有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行內(nèi)鏡治療GSC，特別是位于吻合口處的癌灶，操作平面在吻合口，要克服因殘腔空間小、縫釘及大片纖維化帶來的困難。

4.3 輔助治療

GSC的輔助治療包括輔助及新輔助放、化療。但由于本病發(fā)病率低，且病例難以集中，相關(guān)的研究報(bào)道較少，針對(duì)原發(fā)性胃癌的輔助治療方案對(duì)GSC仍然有效。

5 預(yù)后及預(yù)防

國(guó)外文獻(xiàn)[47]報(bào)告I、II期GSC的5年生存率分別為90%～100%及40%～80%，而進(jìn)展期預(yù)后差，5年生存率僅有14%，提示GSC早期預(yù)后良好；Schaefer 等[48]報(bào)告如伴空腸浸潤(rùn)，無病生存＞5年，中位生存期僅6.6個(gè)月。GSC被看成為殘余胃的二次原發(fā)性癌，因其位置與胃上1/3的胃上部原發(fā)癌（primary upper third gastric cancer，PTUGC）相似，因此，常比較其與PTUGC的預(yù)后差異以明確兩者的異同。而PTUGC與GSC的預(yù)后是否相同，目前仍存在爭(zhēng)議。近年來部分研究認(rèn)為，GSC的總體預(yù)后要差于PTUGC[8]。若進(jìn)一步按照分期進(jìn)行比較，對(duì)于I、II期患者而言，GSC的預(yù)后好于PTUGC；對(duì)于III、IV期患者而言，GSC的預(yù)后要差于PTUGC，就目前總體研究結(jié)果而言，當(dāng)相同分期時(shí)，GSC的預(yù)后應(yīng)與原發(fā)胃癌無異，但由于相關(guān)研究樣本量均較小，仍待進(jìn)一步驗(yàn)證[49-50]。影響GSC預(yù)后的主要因素：⑴ 癌腫的組織學(xué)類型及浸潤(rùn)深度；⑵ 胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；⑶ 可否根治性切除腫瘤。其中，能否行根治切除手術(shù)是最重要的獨(dú)立預(yù)后因素[51]。研究[52-53]表明GSC的預(yù)后與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越多的患者預(yù)后多較差。故GSC的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要，一經(jīng)確診，應(yīng)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，限期行根治性手術(shù)。術(shù)中要嚴(yán)格遵循根治原則，爭(zhēng)取達(dá)到R0切除，并加強(qiáng)術(shù)后的隨訪，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)取材活檢，做到對(duì)GSC患者的早期診斷和根治性的手術(shù)治療，從而改善GSC患者的預(yù)后，延長(zhǎng)生存期[54]。針對(duì)GSC的病因，對(duì)因胃部疾患需行手術(shù)或術(shù)后的患者，預(yù)防措施應(yīng)包括：⑴ 手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握；⑵ 術(shù)中消化道的吻合方式多采用Roux-en-Y式；⑶ 注重幽門功能的保留，高選迷走神經(jīng)切斷代替胃大切治療胃十二指腸潰瘍，該手術(shù)方式保留了胃、幽門，從而避免了十二指腸液的反流；⑷ 術(shù)后應(yīng)用嗎丁啉等胃腸動(dòng)力藥；⑸ 根除Hp；⑹ 戒煙、酒。另外，對(duì)行胃大切的患者加強(qiáng)隨診，定期復(fù)查胃鏡，尤其是術(shù)后5年以上伴有相關(guān)癥狀者，力爭(zhēng)做到早診斷、早治療，以提高GSC患者的整體生存率。

6 結(jié) 論

總之，GSC是一易漏診和難治的惡性腫瘤，其有著組織分化差、惡性程度高的特點(diǎn)，需引起醫(yī)患對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。對(duì)胃切除術(shù)后5年以上的患者，尤其是前次手術(shù)采用Billroth II式術(shù)式或已出現(xiàn)胃部不適者，需做好隨診，定期復(fù)查胃鏡。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)取材活檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，以改善患者的預(yù)后。