張曉峰教授運(yùn)用中藥股骨頭灌注療法治療股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)探討

徐西林，張曉峰，李小冬，包瑞，申意偉，呂航，劉宏鵬

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省中醫(yī)藥管理局，黑龍江 哈爾濱 150001; 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

股骨頭壞死是骨傷科臨床常見(jiàn)的致殘性疾病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)約有700萬(wàn)患者，由于激素的應(yīng)用、酗酒等原因，潛在的患病人數(shù)則更多，且發(fā)病率仍呈不斷增高趨勢(shì)[1]。雖然髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療股骨頭壞死公認(rèn)的手術(shù)技術(shù)，但由于假體松動(dòng)等相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)于年輕患者，一生中可能需要接受2～3次的手術(shù)，長(zhǎng)期隨訪效果遠(yuǎn)不如老年患者理想[2]。因此，股骨頭壞死的“保頭”治療已引起了國(guó)內(nèi)醫(yī)師的重視[3]，在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，研究應(yīng)用了很多方法，取得了一定的療效。但是，目前“保頭”治療技術(shù)還沒(méi)有突破性進(jìn)展。因此，尋找股骨頭壞死“保頭”治療的有效方法，已成為醫(yī)學(xué)界共同努力的目標(biāo)。

張曉峰教授從事骨傷科科研、臨床近30年，對(duì)股骨頭壞死的治療積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中藥股骨頭灌注療法治療股骨頭壞死，取得了良好臨床療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 股骨頭壞死的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中無(wú)明確的股骨頭壞死病名的記載，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中被歸為“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“歷節(jié)風(fēng)”“髖骨痹”等范疇。其病位在臟為“肝、腎、脾”，在體合“筋、骨、肉”，病機(jī)為臟虛(腎、脾、肝)和標(biāo)實(shí)(痰、瘀等)之證，是痰凝血瘀，痹阻經(jīng)脈、股骨頭失養(yǎng)的結(jié)果。有學(xué)者認(rèn)為[4]“骨痹”“骨痿”“骨蝕”是根據(jù)股骨頭壞死進(jìn)展的不同時(shí)期特點(diǎn)的相應(yīng)病名，“骨痹”發(fā)于早期，表現(xiàn)為氣血瘀滯；“骨痿”發(fā)中期，表現(xiàn)為筋骨瘓軟、髓減骨枯；“骨蝕”發(fā)于晚期，表現(xiàn)為股骨頭的塌陷、變形?！绑y樞痹”“髖骨痹”則是明確了股骨頭壞死的病位，或瘀血阻于經(jīng)脈受損，致“髀樞”營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)中斷，或外邪侵入，“客于樞中，髀不可舉”，或勞損而致“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”等原因?qū)е鹿晒穷^壞死[5]。

2 中藥股骨頭灌注療法理論與依據(jù)

股骨頭壞死的發(fā)病率明顯高于其他部位，髖關(guān)節(jié)的功能與解剖特點(diǎn)，尤其是血運(yùn)系統(tǒng)密切相關(guān)。張曉峰教授認(rèn)為：股骨頭壞死局部發(fā)病特點(diǎn)明顯，尤其應(yīng)該重視局部治療?，F(xiàn)代的“保頭”手術(shù)治療如髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、結(jié)構(gòu)性支撐等局部指向性都非常明確。一些物理療法包括沖擊波療法、高頻電場(chǎng)、低頻脈沖電磁波等，也都是針對(duì)局部病變進(jìn)行治療，起到緩解疼痛和促進(jìn)骨修復(fù)的作用[6]。中醫(yī)治療手段如針灸、針刀針對(duì)髖關(guān)節(jié)局部治療，對(duì)改善癥狀也有積極的作用。

目前藥物治療，針對(duì)股骨頭壞死局部應(yīng)用的藥物還沒(méi)有突破。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)股骨頭壞死靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨內(nèi)壓增高、成骨減弱、破骨增強(qiáng)等發(fā)病因素，臨床通過(guò)口服或靜點(diǎn)應(yīng)用擴(kuò)血管藥、降脂藥、抗凝藥、雙膦酸鹽等治療股骨頭壞死[7]。中醫(yī)治療股骨頭壞死多通過(guò)整體辨證應(yīng)用湯、丸、散口服，也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。相比之下，中醫(yī)外治法有著獨(dú)特的局部治療優(yōu)勢(shì)，應(yīng)該在股骨頭壞死治療中發(fā)揮更大的作用。清代吳師機(jī)提出“外治之理，即內(nèi)治之理。外治之藥，亦內(nèi)治之藥，所異者法耳?！彼J(rèn)為：外治理論源于內(nèi)治理論，外治法在用藥上同樣需要中醫(yī)理論和藥性理論作指導(dǎo)，只是給藥方法與途徑差異而已?！案嗨幹闻K腑均妙者,蓋見(jiàn)病則治,不走迂途,中病即止,亦無(wú)貽患,經(jīng)所謂適其所是也?！闭f(shuō)明與內(nèi)治法比, 外治法直接取病所而無(wú)遺患?！皩?dǎo)達(dá)匪由脾胃,既無(wú)傷水谷之精,攻伐不連臟腑,亦免迫陰陽(yáng)之變,直而能致,何慮乎氣之格。輕而可任,何憂乎形之贏?！薄搬t(yī)有數(shù)不治,外治則見(jiàn)得到,即行得到,是誠(chéng)至善者。”可見(jiàn)，與內(nèi)治法相比, 外治法在取得療效的同時(shí)，可規(guī)避系統(tǒng)用藥帶來(lái)的副作用。而“臟腑不語(yǔ),是非得失終鮮決斷”“位不能移,名不能假,形不能掩”“按其位,循其名,核其形,就病以治病”則論述外治法與內(nèi)治法相比,在診治方面安全且簡(jiǎn)便[8-9]。

外治法的重要治療機(jī)制“凡病所結(jié)聚之處,拔之則病自出,而無(wú)深入內(nèi)陷之患；病所經(jīng)之處,截之則邪自斷,而無(wú)變行傳變之虞?！卑魏徒乜梢酝ㄟ^(guò)經(jīng)絡(luò)改善癥狀，對(duì)股骨頭壞死再生修復(fù)的治療目的卻不盡相符。中醫(yī)外治在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中稱為“透皮吸收”療法，即藥物通過(guò)皮膚經(jīng)毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)而發(fā)揮治療作用[10]，這對(duì)藥物的吸收有限，達(dá)到股骨頭病位也有限，因此，中醫(yī)外治理論切合股骨頭壞死的局部病機(jī)，但傳統(tǒng)的外治方法卻需要進(jìn)一步發(fā)展。

隨著中醫(yī)藥的現(xiàn)代化研究，在傳統(tǒng)外治法基礎(chǔ)上發(fā)展形成了膏、栓、氣霧等多種劑型。如何進(jìn)一步發(fā)展與應(yīng)用中醫(yī)外治法治療股骨頭壞死。張曉峰教授認(rèn)為：中藥注射劑是中藥劑型改革重大發(fā)展，具有高效、多成分并存的特點(diǎn)，有著獨(dú)特的療效與應(yīng)用前景。在對(duì)股骨頭壞死局部病機(jī)的認(rèn)識(shí)前提下，依據(jù)中醫(yī)外治理論，吸取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)及局部給藥的學(xué)術(shù)思想，發(fā)揮中藥注射劑的優(yōu)勢(shì)，采用中藥注射劑進(jìn)行局部經(jīng)皮穿刺、髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療股骨頭壞死，延伸了中醫(yī)外治理論的內(nèi)涵，拓展了中醫(yī)外治法的應(yīng)用，并把此種治療方法命名中藥股骨頭灌注療法。

中藥股骨頭灌注療法就是在對(duì)股骨頭壞死辨證的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中藥注射劑進(jìn)行局部經(jīng)皮髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療股骨頭壞死的療法。張曉峰教授認(rèn)為：股骨頭灌注有利于藥物到達(dá)病變部位直接發(fā)揮藥物的治療作用，完全符合髖關(guān)節(jié)自身解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，靶向性明確。定期髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，有利于藥物長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用，符合股骨頭壞的死病程特點(diǎn)與治療要求，且方法簡(jiǎn)單易行。相比之下中藥髖關(guān)節(jié)腔灌注治療更具有高效、直接的作用，也取得了良好的臨床療效[11-13]。

3 中藥股骨頭灌注療法的辨證方法

中醫(yī)臨床普遍公認(rèn)的模式是辨證論治，歷經(jīng)不斷的演變，這種模式也根據(jù)醫(yī)療理論的發(fā)展不斷的豐富、完善[14]。岳美中先生曾提到在隋唐醫(yī)籍中許多實(shí)用的方藥是基于專病(癥)專方的形式，而非完全基于“辨證論治”的模式[15]。

中藥股骨頭灌注療法屬中醫(yī)外治療法的發(fā)展，我們有必要對(duì)其中醫(yī)臨床的辨治模式進(jìn)行研究，以提高當(dāng)代中醫(yī)治療股骨頭壞死的有效性和準(zhǔn)確性。張曉峰教授認(rèn)為：通過(guò)中醫(yī)宏觀、局部、微觀的系統(tǒng)辨證體系，明確股骨頭壞死的局部基本病機(jī)，是指導(dǎo)中藥股骨頭灌注療法應(yīng)用的關(guān)鍵。股骨頭壞死辨證分型方法較多，目前，通過(guò)對(duì)辨證標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究，制定了“三期四型”的中醫(yī)證型的辨證共識(shí)[16]: 分為早、中、晚“三期”和氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、經(jīng)脈痹阻、肝腎虧虛“四型”，明確病因、病位與病性。那么對(duì)于中藥灌注療法的應(yīng)用，在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，就還需要針對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行局部辨證、微觀辨證，這對(duì)髖部病變部位及受累組織指向性更加明確。尤其是微觀辨證，運(yùn)用現(xiàn)代理化手段與影像學(xué)檢查，準(zhǔn)確、完整、本質(zhì)的闡明股骨頭壞死證的內(nèi)在依據(jù)，將中醫(yī)從定性轉(zhuǎn)向定量的研究，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)的整體觀的認(rèn)識(shí)。這也是提高臨現(xiàn)代中醫(yī)床治療靶向性和精準(zhǔn)性的必然要求[17]。

目前，整體辨證多以“血瘀”“腎虛”“痰瘀”為主，臨床上，也多依據(jù)三種證型運(yùn)用“活血化瘀法”，“補(bǔ)腎壯骨法”或兩者兼有或“袪痰化瘀法”為原則治療股骨頭壞死?，F(xiàn)代基礎(chǔ)研究認(rèn)為[18-19]：脂質(zhì)代謝紊亂是其重要的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)。而高血脂癥亦屬于血瘀證，為“污穢之血”，血液高凝狀態(tài)、微血栓形成、組織細(xì)胞缺血缺氧的病理生理特點(diǎn)與中醫(yī)血瘀學(xué)說(shuō)相符， 提示脂質(zhì)代謝紊亂可以導(dǎo)致“血瘀”。而骨內(nèi)高壓與骨質(zhì)疏松造成股骨頭內(nèi)骨折壓迫骨內(nèi)微循環(huán)亦與“血瘀”有關(guān)。張曉峰教授認(rèn)為：鑒于股骨頭缺血性壞死首先局部出現(xiàn)“血瘀”之病理改變并貫穿本病的始終，繼而逐漸形成“骨萎”之病理改變，“腎虛、血瘀”應(yīng)是股骨頭壞死局部的基本病機(jī)，微觀辨證下“補(bǔ)腎活血法”應(yīng)是股骨頭壞死的基本治則，且“活血化瘀法”應(yīng)貫穿股骨頭壞死治療的全過(guò)程，應(yīng)用到各期各型，這也是指導(dǎo)中藥股骨頭灌注應(yīng)用的基本原則。微觀辨證對(duì)指導(dǎo)股骨頭壞死的中藥股骨頭灌注療法也尤為關(guān)鍵。

4 中藥股骨頭灌注療法的藥物選擇

中藥股骨頭灌注療法的藥物選擇的落腳點(diǎn)是股骨頭壞死的病機(jī)與現(xiàn)代藥理、傳統(tǒng)中醫(yī)藥的對(duì)接。股骨頭壞死的病理機(jī)制尚未明確，目前發(fā)現(xiàn)，股骨頭局部骨和血管動(dòng)態(tài)維系體系的失衡是其主要病理表現(xiàn)，血管再生因素與成骨再生因素在股骨頭壞死發(fā)病中的作用逐漸明確[20-21]，為微觀辨證提供了思路，也明確了股骨頭壞死證的物質(zhì)基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上，隨著現(xiàn)代研究技術(shù)的進(jìn)步，使得中藥單味、中藥單體、中藥方劑的功效被現(xiàn)代研究證實(shí)，對(duì)股骨頭壞死的干預(yù)機(jī)制也不斷被發(fā)現(xiàn)。如丹參可以通過(guò)調(diào)控成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的細(xì)胞生理過(guò)程，和干擾骨微環(huán)境治療股骨頭壞死[22]。川芎嗪血管新生因子表達(dá)促進(jìn)激素性股骨頭壞死的股骨頭的重生[23]。 冠心寧注射液可以通過(guò)抑制細(xì)胞的凋亡阻斷股骨頭壞死進(jìn)程[24]。桃紅四物湯防治激素性股骨頭缺血壞死的機(jī)制是改善股骨頭的微循環(huán)和抑制激素誘導(dǎo)下的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成脂分化有關(guān)[25]。 為中藥灌注治療股骨頭壞死明確了選擇的方向與研究依據(jù)。張曉峰教授先后對(duì)丹參注射液、冠心寧注射液、活骨注射液(灌注液)進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)研究的成果使我們?cè)谥委煿晒穷^壞死中藥的選擇上靶向性更強(qiáng)，為股骨頭灌注療法的實(shí)踐選擇進(jìn)行了探索[26-29]。

5 中藥股骨頭灌注療法的臨床應(yīng)用

股骨頭壞死病程發(fā)展經(jīng)過(guò)“壞死-修復(fù)-塌陷-骨性關(guān)節(jié)炎”的過(guò)程，股骨頭塌陷與否是股骨頭壞死“保頭”治療的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，也是中藥股骨頭灌注療法的臨床應(yīng)用的選擇。臨床上Ficat分期、Steinberg分期、ARCO 分期已廣泛應(yīng)用。李子榮教授[28]根據(jù)壞死部位提出的CJFH 分型，指導(dǎo)了股骨頭壞死階梯化“保頭”治療。何偉教授[29]將塌陷前期(ARCOⅡ期)分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型，對(duì)防治塌陷認(rèn)識(shí)深刻。陳衛(wèi)衡教授等[16]制定了“三期四型”的中醫(yī)證型的辨證方法，指導(dǎo)中醫(yī)的臨床應(yīng)用。目前由于臨床應(yīng)用受藥物限制，根據(jù)分期與分型的研究，中藥股骨頭灌注療法主要應(yīng)用于股骨頭塌陷前期的治療。此外，其臨床應(yīng)用適應(yīng)證還包括股骨頭壞死高危人群，如：股骨頸骨折、股骨頭骨折等高危人群，行骨折固定治療后，除進(jìn)行定期復(fù)查外，中藥股骨頭灌注療法是有效促進(jìn)骨折愈合，防止股骨頭壞死的治療手段。

中藥股骨頭灌注療法是在中醫(yī)外治理論的基礎(chǔ)上汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)及局部給藥的學(xué)術(shù)思想，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)穿刺手段進(jìn)行治療。所以，在臨床中，明確穿刺的禁忌癥與中藥針劑禁忌癥是應(yīng)用的前提。

6 小結(jié)

中藥股骨頭灌注療法是治療股骨頭壞死一種新方法。雖然,研究取得了一定的進(jìn)展，但對(duì)其治療機(jī)制、適應(yīng)癥、療效、安全性還需進(jìn)一步明確、評(píng)價(jià)，尤其是對(duì)藥物的選擇，在傳統(tǒng)中藥功效認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，根據(jù)中藥藥理研究的成果，選擇合適的藥物和劑量，發(fā)揮用藥的精準(zhǔn)性，提高臨床療效，以期推廣應(yīng)用于臨床。