我國(guó)關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的研究進(jìn)展及建議

馮斯特，李秀芝，李 莉，趙允蘭

（泰山護(hù)理職業(yè)學(xué)院，山東 271000）

護(hù)士處方權(quán)是指護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中被授予開具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)利[1]。廣義上的護(hù)士處方權(quán)包括護(hù)士對(duì)病人的飲食、心理、治療、疾病發(fā)展以及護(hù)理級(jí)別進(jìn)行的判斷與決策。目前國(guó)際上包括英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞、加拿大、瑞典、新西蘭等在內(nèi)的許多國(guó)家的護(hù)士已取得處方權(quán)[2]。中國(guó)的香港[3]和臺(tái)灣地區(qū)[4]也已開放護(hù)士處方權(quán)。目前我國(guó)大陸（內(nèi)地）尚未完全開放護(hù)士處方權(quán)。隨著?？谱o(hù)士和護(hù)理門診的出現(xiàn)，護(hù)士處方權(quán)越來越成為制約護(hù)理事業(yè)發(fā)展和護(hù)理專業(yè)自主權(quán)[5]的重要因素。丁舒等[6]的調(diào)查顯示，69.3%的護(hù)士認(rèn)為在護(hù)理?？崎T診中遇到的主要困難和障礙是沒有處方權(quán)。因此，本文通過閱讀大量文獻(xiàn)，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，以期為今后的研究提供參考和方向。

1 我國(guó)關(guān)于開放護(hù)士處方權(quán)的探索與實(shí)踐研究

雖然目前我國(guó)大陸（內(nèi)地）尚未真正完全開放護(hù)士處方權(quán)，但部分地區(qū)和院校已開始實(shí)踐探索與實(shí)踐。

1.1 安徽省首先開展護(hù)士處方權(quán)[7]2017 年8 月，安徽省率先在全國(guó)開展了社區(qū)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師試點(diǎn)，將78名經(jīng)過?？谱o(hù)士培訓(xùn)并取得?？谱o(hù)士證書的經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士下沉到22 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作。這78 名護(hù)士不僅開設(shè)了7 個(gè)專科護(hù)理門診，還可以針對(duì)社區(qū)的老年人、孕產(chǎn)婦、嬰幼兒（3 類人群）以及高血壓、糖尿病、精神病、腦卒中康復(fù)（4 類疾?。┎∪碎_具營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方、檢查處方等非藥物處方以及醫(yī)師指導(dǎo)下的藥物處方等。自此，安徽省成為我國(guó)第一個(gè)開放護(hù)士處方權(quán)的省份。已有研究證實(shí)開放護(hù)士處方權(quán)后社區(qū)糖尿病病人的滿意度、空腹血糖控制和糖尿病高年資護(hù)士的專業(yè)價(jià)值感等均較實(shí)踐前有所改善[8]，但關(guān)于開放高血壓、精神病、腦卒中等疾病的護(hù)士處方權(quán)尚未見效果評(píng)價(jià)。

1.2 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院首先開啟Nurse Practitioner（NP）培養(yǎng) Nurse Practitioner(NP)，即開業(yè)護(hù)士，在美國(guó)[9]、澳大利亞[10]、加拿大[11‐12]作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（ad‐vanced practice nurse，APN）的分支和代表，具有獨(dú)立診斷、決策、轉(zhuǎn)診病人、開具藥物和診斷性檢查以及實(shí)施某些特殊操作的權(quán)利。2017 年9 月，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院迎來了第一批“高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師”方向的專業(yè)碩士，他們的長(zhǎng)期培養(yǎng)目標(biāo)即擁有有限處方權(quán)的高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)師，逐漸對(duì)標(biāo)國(guó)際上擁有處方權(quán)的NP[13]。自此開始了基于中國(guó)國(guó)情的本土化NP 的研究生教育和培養(yǎng)。

2 我國(guó)關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的調(diào)查研究

目前，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者針對(duì)我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的準(zhǔn)入資格、護(hù)士處方權(quán)的內(nèi)容、促進(jìn)護(hù)士處方權(quán)開放的因素及教育相關(guān)課程等進(jìn)行了一系列調(diào)查研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 關(guān)于開放護(hù)士處方權(quán)促進(jìn)因素的研究 李幸[14]應(yīng)用德爾菲法對(duì)20 位護(hù)理專家進(jìn)行咨詢后，確定了促進(jìn)護(hù)士處方權(quán)實(shí)施的因素，構(gòu)建了以國(guó)家、衛(wèi)生行政管理部門、教育機(jī)構(gòu)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的政策、管理、教育、實(shí)踐4 個(gè)維度的層次結(jié)構(gòu)模型，建議國(guó)家制定相關(guān)法律法規(guī)和政策給予一定資質(zhì)的護(hù)士特定情況下的部分處方權(quán)，如高熱、過敏性休克病人緊急情況下的急救藥物處方，高血壓、糖尿病等慢性病情況下的藥物延續(xù)處方或調(diào)整處方；制定處方護(hù)士的職責(zé)范圍及實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)和考核標(biāo)準(zhǔn)；完善護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論課程的設(shè)置；開展社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，首先在社區(qū)護(hù)士中實(shí)施護(hù)士處方權(quán)等。

2.2 關(guān)于護(hù)士處方權(quán)準(zhǔn)入資格的研究 張根柱[15]的研究中應(yīng)用德爾菲法對(duì)60 位醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行咨詢，結(jié)果得出護(hù)士處方權(quán)的準(zhǔn)入資格為：具有護(hù)理本科學(xué)歷以及主管護(hù)師資格且有5 年的三級(jí)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)。汪苗等[16]的研究通過對(duì)安徽省14 所醫(yī)院的1 056 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行在線問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擁有本科學(xué)歷、5～9年工作經(jīng)驗(yàn)、中級(jí)職稱的護(hù)士獲得處方權(quán)的贊成率最高。李進(jìn)鵬[17]的研究中應(yīng)用德爾菲法對(duì)19 名社區(qū)護(hù)理及醫(yī)療專家進(jìn)行專家咨詢后，初步確定擁有社區(qū)處方權(quán)護(hù)士的資質(zhì)要求為：同時(shí)具有主管護(hù)師資格、護(hù)理本科學(xué)歷且至少5 年社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)或者具備護(hù)理碩士研究生學(xué)歷且至少擁有2 年社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)。

2.3 關(guān)于護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究

2.3.1 臨床護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究 韓慧慧[18]的研究指出：可以首先給予有一定資質(zhì)的臨床護(hù)士高熱、低血糖癥、高血壓急癥、過敏性休克、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性喉水腫、心搏驟停等7 項(xiàng)急癥情況和延長(zhǎng)處方情況中的慢性病管理（如癌癥姑息治療、高血壓、高血糖、高血脂）共11 項(xiàng)特定情況下的具體藥物處方。汪苗等[16]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)士處方權(quán)贊成率較高（90%左右）的項(xiàng)目有導(dǎo)尿、灌腸、鼻飼、輸液及注射相關(guān)用物、傷口造口護(hù)理用具、糖尿病的檢查、儀器及試紙、清潔及消毒類藥物，而對(duì)藥物處方權(quán)的贊成率則較低，為33.74%～74.07%。

2.3.2 各?？谱o(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究

2.3.2.1 社區(qū)護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究 李進(jìn)鵬[17]的研究中應(yīng)用的德爾菲法經(jīng)過兩輪專家訪談后，初步確定了我國(guó)社區(qū)護(hù)士可開具處方的內(nèi)容共14 類74 種，主要涉及藥物、器械、敷料、消毒液、檢查等。其中可開具的藥物處方主要為專業(yè)要求低、毒副作用小、不良反應(yīng)少的社區(qū)常用普通藥物，如無菌生理鹽水、葡萄糖注射液、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬等。

2.3.2.2 腫瘤?？谱o(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究 楊葉青[19]的研究中應(yīng)用半結(jié)構(gòu)訪談法和德爾菲法進(jìn)行了調(diào)研，指出腫瘤?？谱o(hù)士能夠參與開具處方的特定情況包括慢性癥狀管理中的癌性疼痛、嘔吐、便秘等7 種情況；腫瘤急癥中的失血性休克、腦疝等5 種情況以及包括血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)在內(nèi)的9 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)，該研究也確定了腫瘤專科護(hù)士開具處方的形式及內(nèi)容，主要包括獨(dú)立處方和協(xié)議處方兩種形式，如癌性發(fā)熱情況下護(hù)士可開具獨(dú)立處方萘普生片、吲哚美辛片，但地塞米松由于適應(yīng)證和禁忌證較難把握則建議護(hù)士開具協(xié)議處方。

2.3.2.3 急診專科護(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究 李銳臻[20]的研究中應(yīng)用半結(jié)構(gòu)訪談法和德爾菲法咨詢專家意見后，在綜合考慮藥物毒副作用、病人安全問題、是否搶救首選或必要措施、護(hù)士開藥能力以及有可能承擔(dān)法律責(zé)任等因素后，最終確定急診科護(hù)士可以開具處方的15 種特定情況下107 條內(nèi)容，涉及搶救藥物11 大類19 種，如生理鹽水、腎上腺素、706 代血漿、20%甘露醇等；搶救措施4 大類20 種，如吸痰、吸氧、建立靜脈通路、電除顫、心肺復(fù)蘇等；輔助檢查2 大類7 種，如測(cè)血糖、抽血、心電圖等。其中92.52%的條目的處方為護(hù)士獨(dú)立處方，但上述處方不涉及包括哌替啶在內(nèi)的麻醉管制藥物。

2.3.2.4 糖尿病?？谱o(hù)士處方權(quán)內(nèi)容的研究 宋華文[21]應(yīng)用德爾菲法對(duì)42 位醫(yī)療專家和護(hù)理專家進(jìn)行兩輪專家咨詢后，提出了針對(duì)糖尿病?？谱o(hù)士的3 種處方形式，分別為獨(dú)立處方、協(xié)議處方和補(bǔ)充處方，并給出以下建議：護(hù)士可以開具獨(dú)立處方的內(nèi)容有糖尿病病人健康教育處方，血糖和尿糖監(jiān)測(cè)檢查處方以及一次性針管式注射器等器械處方；常用經(jīng)典降糖藥物磺脲類和會(huì)診單建議先以協(xié)議處方形式開具，即與醫(yī)師共同協(xié)議的前提下開具處方；雙胍類、Q 葡萄糖苷酶抑制劑、長(zhǎng)效胰島素、胰島素泵和胰島素筆以補(bǔ)充處方形式開具，即在不改變藥物種類的情況下，護(hù)士根據(jù)病人的血糖水平延長(zhǎng)或調(diào)整處方藥物的劑量。

2.4 關(guān)于護(hù)理教育中增設(shè)護(hù)士處方權(quán)相關(guān)課程的研究 張根柱[15]的研究中應(yīng)用德爾菲法對(duì)60 位醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行護(hù)理本科增設(shè)護(hù)士處方權(quán)相關(guān)課程的咨詢后，對(duì)我國(guó)的護(hù)理本科教育提出以下建議：增設(shè)相關(guān)法律法規(guī)課程如處方管理辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)患法律關(guān)系等和護(hù)理干預(yù)課程；另外在現(xiàn)有藥理學(xué)課程的基礎(chǔ)上增加藥物劑量計(jì)算、病人用藥知識(shí)教育、病人用藥依從性及對(duì)策、藥物濫用問題、護(hù)士在藥物治療中的作用及責(zé)任以及非處方(OTC)藥物知識(shí)等內(nèi)容。然而，上述研究目前僅僅停留在理論階段，并未進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)，其可行性也未可知。因此，急需小范圍試點(diǎn)研究進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)。綜上所述，目前我國(guó)關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的理論和探索研究均處于起步階段，還需進(jìn)一步實(shí)踐、驗(yàn)證與完善。

3 關(guān)于開放護(hù)士處方權(quán)的建議

3.1 制定護(hù)士處方權(quán)的相關(guān)法律法規(guī)與政策 汪苗等[16]對(duì)護(hù)士處方權(quán)準(zhǔn)入資質(zhì)和處方內(nèi)容的調(diào)查研究中指出，開放護(hù)士處方權(quán)一方面可以提高護(hù)士工作的自主性和靈活性，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，另一方面可能會(huì)增加醫(yī)療糾紛，增加護(hù)士工作的風(fēng)險(xiǎn)，因此亟須出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)和保障政策。建議國(guó)家在廣泛調(diào)研、反復(fù)專家論證的基礎(chǔ)上借鑒英美等發(fā)達(dá)國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情制定我國(guó)護(hù)士處方權(quán)的相關(guān)法律法規(guī)和政策。這些政策法規(guī)應(yīng)該包括處方權(quán)護(hù)士的資質(zhì)要求、培訓(xùn)要求、考核要求[22]等。資質(zhì)要求中應(yīng)明確規(guī)定護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年限作為基本準(zhǔn)入條件，并對(duì)綜合能力如人際溝通能力、健康評(píng)估能力、評(píng)判性思維能力進(jìn)行考評(píng)；培訓(xùn)要求應(yīng)包括完成多少學(xué)時(shí)、哪些課程的培訓(xùn)，以及最終要通過哪些考試等具體內(nèi)容。

除了處方權(quán)護(hù)士的準(zhǔn)入資格以外，還需明確規(guī)定護(hù)士的權(quán)利、義務(wù)與法律責(zé)任，明確處方護(hù)士的合法地位。并給予護(hù)士行使處方權(quán)所相應(yīng)的勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償，并將此收費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保，使收益與風(fēng)險(xiǎn)并存，以鞭策與激勵(lì)護(hù)士處方行為。

3.2 從小范圍做起，由點(diǎn)帶面循序漸進(jìn)，逐步開放處方權(quán) 縱觀英美等國(guó)的護(hù)士處方權(quán)歷史可以發(fā)現(xiàn)，處方權(quán)的獲得經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的過程。英國(guó)從1986 年Cum‐berlege 報(bào)告提議社區(qū)護(hù)士應(yīng)該擁有有限的處方權(quán)開始，到1992 年正式立法《護(hù)士處方法》規(guī)定社區(qū)注冊(cè)護(hù)士可以擁有護(hù)士處方權(quán)但僅限于敷料、器械和少量的處方藥物[23]，這中間經(jīng)歷了6 年。隨后不斷修正和拓寬護(hù)士處方權(quán)范圍。

美國(guó)從1971 年愛達(dá)荷州成為第一個(gè)正式批準(zhǔn)NP擁有處方權(quán)的自治州開始[24]，直到2016 年美國(guó)最后一個(gè)州佛羅里達(dá)州也給了護(hù)士處方權(quán)，并允許護(hù)士開具一些過去嚴(yán)格管制的藥品，但僅限于NP[25]，這中間經(jīng)歷了45 年，不僅護(hù)士處方權(quán)被承認(rèn)，且處方權(quán)內(nèi)容也在不斷擴(kuò)大。另外，在美國(guó)，護(hù)士處方權(quán)的主要執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為初級(jí)衛(wèi)生保健診所及?？崎T診[26]。在我國(guó)，?？谱o(hù)士被認(rèn)為具備此?？祁I(lǐng)域最新的護(hù)理知識(shí)和技能[27]。

因此，建議我國(guó)也可從小范圍做起，先給予一定范圍的有限的處方權(quán)，然后由點(diǎn)帶面循序漸進(jìn)逐步開放處方權(quán)：從社區(qū)護(hù)士和專科護(hù)士開始逐步開放處方權(quán)；從慢性病穩(wěn)定期病人、姑息照護(hù)（如疼痛管理）病人、健康促進(jìn)者（如免疫接種）、需要急救[28‐29]的病人開始逐步開放處方對(duì)象；從常規(guī)檢查、慢性病健康教育、常規(guī)器械與敷料、急救時(shí)的搶救措施等非藥物處方開始逐步開放處方內(nèi)容；從協(xié)議處方、補(bǔ)充處方、延續(xù)處方開始逐步開放處方形式，最后從小范圍試點(diǎn)開始逐步推廣到全國(guó)。

3.3 學(xué)歷教育長(zhǎng)期培養(yǎng)與繼續(xù)教育短期培訓(xùn)雙管齊下 在美國(guó)[9]、澳大利亞[10]、加拿大[11]、波蘭[30]等國(guó)家只有具有碩士或博士學(xué)歷的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）方可成為處方護(hù)士。汪苗等[16]的研究也指出碩士學(xué)歷的護(hù)士申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)的意愿更強(qiáng)?？梢婇L(zhǎng)期、系統(tǒng)的學(xué)歷教育是處方護(hù)士的穩(wěn)定、可靠來源。然而我國(guó)目前的護(hù)理碩士、博士研究生的培養(yǎng)方案中并未涉及處方權(quán)的相關(guān)課程，因此建議今后的高等護(hù)理教育增加處方權(quán)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，如處方權(quán)相關(guān)法律法規(guī)課程、高級(jí)藥理學(xué)、體格檢查、診斷學(xué)、病理生理學(xué)[31‐33]等。另一方面，對(duì)于目前在職的高年資、高學(xué)歷的臨床護(hù)士，國(guó)家可以開展關(guān)于護(hù)士處方權(quán)的短期培訓(xùn)項(xiàng)目，護(hù)士通過資格考試后可獲得處方權(quán)資格[7]。這樣學(xué)歷教育與繼續(xù)教育雙管齊下，共同為國(guó)家培養(yǎng)處方護(hù)士人才。