李晶運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療肝癌驗(yàn)案舉隅

管佳暢， 李晶

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，河北 石家莊 050019

李晶教授，師承國醫(yī)大師路志正、全國名中醫(yī)劉亞嫻，從事臨床、科研、教學(xué)二十余年，重視對經(jīng)典的研讀，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療各種惡性腫瘤，療效顯著。筆者有幸侍診于側(cè)，聆聽教誨，獲益良多。現(xiàn)將李教授臨床運(yùn)用柴胡桂枝干姜湯治療肝癌的臨證經(jīng)驗(yàn)作一淺析，并摘錄驗(yàn)案2則，以饗同道。

1 柴胡桂枝干姜湯淺析

柴胡桂枝干姜湯證在仲景書中有兩次出現(xiàn)，一是《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”[1]。二是《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》方，“柴胡桂姜湯，治瘧寒多微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效。柴胡半斤，桂枝三兩（去皮），干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣三兩（熬），甘草二兩（炙），上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈”[2]。

對本方證的認(rèn)識，當(dāng)代醫(yī)家分析角度不同，胡希恕認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證變化而來，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”而來，屬“半表半里”的“陰證”；馮世綸承襲胡老的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步闡明本方屬六經(jīng)中的厥陰，為治療厥陰病的主方[3]。劉渡舟認(rèn)為本證病機(jī)為邪陷少陽，膽火內(nèi)郁兼太陰虛寒，即“膽熱脾寒”，辨證要點(diǎn)為腹脹、大便溏泄、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等，其中以口苦、便溏為主證[4]。郝萬山認(rèn)為本證為少陽病兼脾虛津傷，因傷寒汗不得法，又下之過早，汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，邪傳少陽，治宜和解少陽，暢達(dá)三焦，溫脾生津[5]?，F(xiàn)行教材2、5版《傷寒論》認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證是少陽病兼水飲內(nèi)結(jié)的證治[1]。

李教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以方測證，認(rèn)為該方為少陽太陰合病，基本病機(jī)為少陽郁熱，太陰虛寒，即“膽熱脾寒”。太陽傷寒，汗下不當(dāng)，正氣受損，無力在表祛邪外出，退守于半表半里，邪氣乘虛而入，因經(jīng)脈分布及少陽主樞，故容易出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)等氣郁不舒癥狀；正邪交爭故見寒熱往來；膽熱內(nèi)郁，則渴，上擾心神則心煩；熱郁不得宣泄而上蒸，故頭汗出；三焦氣化不利則小便不利；肝膽氣郁，橫犯脾胃，脾陽受損，健運(yùn)失司，太陰虛寒，寒濕內(nèi)生，故臨床可見腹?jié)M、便溏之癥。不嘔是因邪犯少陽后未擾胃腑。方中柴胡升清解郁，外達(dá)少陽之氣，黃芩、牡蠣清膽熱，內(nèi)解陽氣之郁，與柴胡合用可樞轉(zhuǎn)少陽；桂枝、干姜溫補(bǔ)脾陽，兼通利三焦，桂枝助柴胡條達(dá)肝氣，干姜合黃芩寒熱并調(diào)；瓜蔞根養(yǎng)陰止渴，炙甘草調(diào)和諸藥。全方寒熱并用，肝脾同調(diào)，既清肝膽之熱，又溫脾祛濕，由此可見，柴胡桂枝干姜湯為少陽太陰合治之方，病機(jī)為膽熱脾寒。

2 柴胡桂枝干姜湯治療肝癌的應(yīng)用

肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，屬西醫(yī)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”、“癥瘕”、“積聚”、“黃疸”、“脅痛”、“虛勞”、“臌脹”等病證范疇。但由于癌毒變化多端，病情多變，致使其病機(jī)十分復(fù)雜。何任[6]認(rèn)為肝癌發(fā)生的根本在于“正虛”與“邪湊”。因此治療肝癌主張不斷扶正，適時攻邪，隨癥治之。周岱翰[7]認(rèn)為肝癌屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛即氣血不足，正氣虧損，標(biāo)實(shí)即邪氣內(nèi)阻，血瘀火毒；其病機(jī)為肝火播灼、脾腎兩虛。施治宜注重益脾氣，養(yǎng)肝陰，滋腎水，總的治療原則是健脾養(yǎng)肝滋腎，消癥祛瘀散結(jié)；善用蟲類藥；并提倡帶瘤生存。孫桂芝[8]提出肝癌氣虛為本，血瘀、結(jié)塊為變，毒邪為重點(diǎn)的病因病機(jī)；提出其對應(yīng)治則即益氣為本、活血軟堅為主，清熱解毒貫穿始終。此外，根據(jù)肝臟體陰用陽的特性，孫桂芝在治療中注重養(yǎng)肝之陰，疏肝之氣以恢復(fù)肝臟正常疏泄功能，常選杭白芍、當(dāng)歸、枸杞、女貞子等品以柔肝養(yǎng)陰，常配綠萼梅、凌霄花、玫瑰花、八月札等，以防滋膩傷陽或阻礙陽氣之運(yùn)行，尤其善于使用“三甲湯”龜板、鱉甲、炮穿山甲，咸寒養(yǎng)陰，兼之軟堅散結(jié)之力頗強(qiáng)，故為其臨床常用之方劑。

李教授認(rèn)為，盡管肝癌病機(jī)變化多端，癥狀復(fù)雜多變，但都與肝膽的疏泄功能失常、氣機(jī)不暢有關(guān)；肝膽氣郁，橫逆犯脾，脾陽受損，健運(yùn)失司。且多數(shù)腫瘤患者接受過手術(shù)和/或放化療，正氣戕傷，肝脾（胃）同損，因此治療應(yīng)肝脾（胃）同治，而調(diào)理脾胃應(yīng)為主線，這也符合“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的古訓(xùn)。肝癌患者臨床常見胸脅脹滿、口苦、燥熱、但頭汗出，同時又有便溏、腹脹、納呆、乏力等一派少陽膽腑有熱，太陰脾虛有寒的寒熱錯雜表現(xiàn)，辨證時可緊扣“口苦”、“便溏”兩大主癥。相對應(yīng)的，其總的治療原則為清膽熱，溫脾寒。柴胡桂枝干姜湯既能清解少陽郁熱，又能溫補(bǔ)脾陽，肝脾同調(diào)，恰合肝癌的病機(jī)特點(diǎn)，可以此方作為基本方加減治療肝癌；肝癌為有形實(shí)積，故常加用軟堅散結(jié)之品，如鱉甲、龜甲等；又脾性濕而惡濕，故治療時常加用健脾祛濕藥物，如蒼術(shù)、炒苡仁。臨證時準(zhǔn)確把握其應(yīng)用指征，辨證論治，靈活調(diào)整方藥，常能取得意想不到的療效。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1

吳某，女，67歲。2010年9月因“肝癌綜合治療后復(fù)發(fā)3月余”初診?；颊?006年11月在全麻下行肝右葉肝癌切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，2006年12月在全麻下行腹腔動脈及肝左右動脈造影，肝右動脈灌注+栓塞術(shù)；2010年6月23日復(fù)查上腹部CT提示復(fù)發(fā)，行肝癌微波消融術(shù)。既往乙肝家族史，心悸、胃脹病史20余年。初診時癥見：腹脹及兩脅，口苦，大便頻，2～3次/日，質(zhì)稀，舌淡，苔白膩，脈弦。輔助檢查：AFP 39.22 ng/ml；乙肝DNA 8.43×104IU/mL；上腹部平掃+強(qiáng)化CT：“肝右葉占位微波治療后”，肝右葉占位伴碘油沉積；肝右葉異常強(qiáng)化灶，考慮癌灶；肝右后葉邊緣低密度灶；肝硬化，脾大；膽總管稍擴(kuò)張；膽囊未顯示。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌（綜合治療后復(fù)發(fā)）；中醫(yī)診斷：積聚，少陽郁熱，太陰虛寒證。治以清膽熱，溫脾陽，佐以祛濕解毒。方以柴胡桂枝干姜湯加減，處方如下：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩10 g，紫蘇梗15 g，天花粉10 g，生牡蠣30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)15 g，郁金15 g，八月札10 g，凌霄花10 g，雞內(nèi)金10 g，制鱉甲10 g（先煎），半枝蓮10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。2010年9月27日二診：患者訴腹脹減輕，胃脹，舌淡，苔白膩，脈濡緩。原方加蒼術(shù)10 g，炒苡仁30 g，枳殼10 g。后隨癥加減，主要以柴胡桂枝干姜湯辨治肝癌，并根據(jù)少陽膽火、太陰虛寒的輕重，權(quán)衡寒熱藥的比例；兼下肢水腫加豬苓、車前子；腹脹加枳殼、厚樸、蘇梗；兼心悸、乏力，加黃芪、柏子仁、黨參；血瘀用莪術(shù)、郁金、凌霄花；軟堅散結(jié)用牡蠣、鱉甲等。期間復(fù)查穩(wěn)定。2018年9月復(fù)查CT提示肝臟病灶稍增大，行碘油栓塞介入治療一次。

2019年11月復(fù)診：復(fù)查結(jié)果：AFP 8.05 ng/ml。血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常。上腹平掃+增強(qiáng)CT（2019年11月7日）：肝右葉術(shù)后改變；靜脈期肝多發(fā)稍低密度影，較前2019年3月15日未見明顯變化；膽總管擴(kuò)張；肝硬化、脾大。

按語：患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶介入治療后，拒絕放化療，2010年初診，隨訪至今已9年余，辨證論治，以柴胡桂枝干姜湯為主方加減，其中八月札、凌霄花為肝癌治療的常用對藥，八月札疏肝理氣，凌霄花活血化瘀，二藥合用氣血同調(diào)，現(xiàn)代藥理研究亦有抗腫瘤的作用[9]。雖期間腫瘤局部有進(jìn)展，但堅持用藥腫瘤未再進(jìn)展，且患者始終一般情況可，病情總體尚屬穩(wěn)定，肝癌患者有此療效屬實(shí)令人欣慰。

3.2 病案2

劉某，男，48歲，2018年7月因“肝內(nèi)膽管癌置管引流2月”初診。2018年5月14日因黃疸于我院行肝右葉膽管外引流，5月22日行膽囊切除、膽總管切開探查，右肝管-膽總管T管架橋內(nèi)引流術(shù)，術(shù)中探查，腫瘤位于肝門膽管，大小3×2×2 cm，肝總動脈與腫瘤關(guān)系密切，無法切除。2018年7月肝功能：ALT 119 U/L，AST 55.9 U/L，TBIL 23.8 mmol/l， DBIL 13.6 mmol/l， IBIL 10.1 mmol/l，ALP 151 U/L，GGT 346.5 U/L。肝癌四項(xiàng)：AFP 7.89 ng/ml，CA19-9 30.8 U/ml。初診時癥見：脅肋不適，氣短，乏力，口苦，輕度黃疸，大便不成型，日1次。舌淡紫，苔白，舌底靜脈迂曲，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肝內(nèi)膽管癌；中醫(yī)診斷：肝積，少陽郁熱，太陰虛寒證。治以清膽熱，溫脾陽，佐以利濕、化瘀。方以柴胡桂枝干姜湯加減，處方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，干姜10 g，生牡蠣30 g，炙甘草6 g，炒苡仁30 g，黨參10 g，炒白術(shù)10 g，生黃芪20 g，川芎10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，制鱉甲10 g（先煎），虎杖10 g，垂盆草10 g。2018年8月二診：門診查肝功能：ALT 94 U/L，AST 50 U/L。上癥減輕，舌脈如前。原方續(xù)服。3月后復(fù)查上腹核磁平掃+DWI+水成像：肝門膽管壁增厚伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（較前片未見明顯變化）。ALT 60 U/L。癥見：食欲欠佳，胃脹滿，舌淡紫，苔白膩，脈濡緩。處方：柴胡10 g，桂枝10 g，干姜10 g，厚樸10 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，蘇梗10 g，郁金15 g，青陳皮各10 g，三棱10 g，制鱉甲10 g（先煎），生牡蠣30 g，赤芍10 g，莪術(shù)10 g，澤蘭15 g，炒麥芽20 g。

按語：患者初診輕度黃疸，故以柴胡桂枝干姜湯加茵陳、垂盆草、虎杖清膽利濕退黃，現(xiàn)代研究表明茵陳水提取物對肝癌細(xì)胞有抑制作用[10]。因腫瘤無法切除，故加用三棱、莪術(shù)活血消癥、軟堅散結(jié)。二診患者諸癥減，黃疸退，守方再進(jìn)，后患者出現(xiàn)胃脹、納差，去垂盆草、茵陳，加蘇梗、厚樸、炒麥芽理氣健脾消食。隨訪至2019年11月，病情平穩(wěn)，無明顯不適。

4 總結(jié)

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，由于起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)多已是中晚期，常錯過了手術(shù)治療的最佳時機(jī)，放療、化療及手術(shù)治療效果均不理想，且復(fù)發(fā)及死亡率高。而中醫(yī)藥應(yīng)用于肝癌的治療經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)已成熟，中醫(yī)藥除不僅本身具有抗腫瘤作用，而且具有肯定的放療減毒增敏作用，在防治肝癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及改善患者生存質(zhì)量、延長生存期等方面作用越來越明顯[11]。肝癌多是由乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化發(fā)展而來，早期多為濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽表現(xiàn)，隨著病程的發(fā)展，或肝病及脾，或因長期應(yīng)用苦寒清利肝膽之藥，且多數(shù)患者接受過手術(shù)和/或放化療，導(dǎo)致患者脾陽損傷，寒濕內(nèi)生，出現(xiàn)肝膽有熱，脾虛有寒的虛實(shí)夾雜、寒熱錯雜證。因此治療時既要清熱，又不能傷脾陽；既要溫脾陽，又不能助熱，須肝脾同調(diào)，虛實(shí)兼顧，寒熱互用。柴胡桂枝干姜湯治療腫瘤，文獻(xiàn)少有報道。李教授熟讀經(jīng)典，在長期臨證中總結(jié)出用柴胡桂枝干姜湯治療肝癌，收效良好，為肝癌的治療提供了新思路。

李教授認(rèn)為，患者是患“病”的“人”，我們不僅要看到得的“病”，更要看到得病的“人”。臨床上可以見到很多患者雖然病灶很大，或盡管腫瘤局部有進(jìn)展，但患者生活質(zhì)量尚可，無不適主訴。陰平陽秘是人體最佳生命活動狀態(tài)的概括，陰陽失衡是疾病的根源。我們把帶瘤生存看作一種低位的平衡，如果不能消滅它，我們何不與其和平共處。相較于與“瘤”同歸于盡，我們提倡與“瘤”共處，帶“瘤”生存。

清代傷寒家柯韻伯有言：“仲景之方，因證而設(shè)，……見此證便與此方，是仲景活法”。只要詳辨病機(jī)，做到方證對應(yīng)，隨癥加減，柴胡桂枝干姜湯可用于治療多種內(nèi)科雜病。癌癥的治療是棘手的，如上例舉所見，然柴胡桂枝干姜湯藥味寥寥，看似平淡，卻能起沉疴痼。因此治療須辨證論治，服藥須持之以恒，方能平中出奇。