反復(fù)發(fā)作的兒童良性陣發(fā)性位置性眩暈1例及文獻(xiàn)綜述

段 磊 王肅旸，2▲

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅蘭州 730030；2.甘肅省婦幼保健院耳鼻喉科，甘肅蘭州 730050

眩暈是患者對(duì)空間定向感覺的主觀體會(huì)錯(cuò)誤，患者自覺本體或周圍物體旋轉(zhuǎn)、向一側(cè)移動(dòng)、直線運(yùn)動(dòng)傾斜、搖晃、上升或下降，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、心動(dòng)過緩、血壓下降等植物神經(jīng)紊亂反應(yīng)，人群中的發(fā)病率是3%～10%[1]。良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見的導(dǎo)致眩暈的病因，占眩暈患者總數(shù)的14%～42%[2]。BPPV最常受累人群是45歲以上（其中9%超過60歲），女性高發(fā)，其中以后半規(guī)管BPPV最多見，占患者總數(shù)的80%～90%[3]。BPPV在兒童中發(fā)病較為罕見，可能僅占1%。目前，根據(jù)個(gè)案報(bào)告的分析，原發(fā)性BPPV病因尚不明確，有待進(jìn)一步研究；繼發(fā)性者可見于大前庭導(dǎo)水管綜合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）等疾病[4]。本文報(bào)道1例7歲男童診斷為后半規(guī)管BPPV的病例以進(jìn)一步加深對(duì)兒童BPPV的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒男性，初診年齡7歲，因“眩暈3d”于2010年5月就診于蘭州大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科門診，詢問病史，家長(zhǎng)代訴患兒發(fā)作性眩暈癥狀，與體位變化密切相關(guān)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)十秒，但不超過1min，無耳痛、聽力下降，無耳鳴、耳悶脹感。體格檢查：雙側(cè)外耳道清潔通暢，鼓膜完整標(biāo)志清晰，乳突區(qū)無壓痛。當(dāng)日進(jìn)行聲導(dǎo)抗、純音測(cè)聽、頭顱MRI等檢查，聲導(dǎo)抗測(cè)試示雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為A型；純音測(cè)聽提示雙耳聽力正常；頭顱MRI示未見明顯異常。位置試驗(yàn)：左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)出現(xiàn)眼震，眼球上極向下位扭轉(zhuǎn)，垂直方向向上。臨床表現(xiàn)結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查診斷為：后半規(guī)管BPPV。采用Epley手法復(fù)位治療：①患者坐于檢查床，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，迅速變換頭位采取仰臥頭懸位，即頭部超出檢查床并下垂30°（管石沉降到后半規(guī)管中部）；②頭逐漸轉(zhuǎn)向正前方后，繼續(xù)向健側(cè)偏轉(zhuǎn)45°（管石靠近總腳）；③治療者可協(xié)助患者頭部與身體繼續(xù)向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，側(cè)臥于檢查床，頭部偏離仰臥位135°（管石通過總腳）；④坐起身，頭部及身體轉(zhuǎn)向正前方，頭向前傾20°（管石回歸）。從位置①、位置②及位置③均觀察到出現(xiàn)眼震，且眼震方向與位置①一致，快相向上向地扭轉(zhuǎn)性眼震，從觀察者角度來看，即左側(cè)順時(shí)針方向，右側(cè)逆時(shí)針方向?；颊叩?天復(fù)查，左側(cè)進(jìn)行Dix-Hallpike體位誘發(fā)試驗(yàn)出現(xiàn)輕度頭暈，眼震消失，表明治療有效。此后進(jìn)行電話隨訪，復(fù)位后1周患者頭暈癥狀消失，復(fù)位后1個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。2018年10月患者再次出現(xiàn)上述癥狀，左側(cè)Dix-Hallpike試驗(yàn)出現(xiàn)向地向上扭轉(zhuǎn)眼震，再次進(jìn)行Epley手法復(fù)位，第2日復(fù)查眼震消失，頭部殘余悶脹感。復(fù)位后隨訪，患兒眩暈癥狀于復(fù)位1周后消失，隨訪至今，無復(fù)發(fā)。

2 討論

兒童眩暈的病因多樣，在最近對(duì)兒童前庭疾病的患病率與診斷的研究中，兒童良性陣發(fā)性眩暈（benign paroxysmal vertigo of childhood，BPVC）與偏頭痛相關(guān)眩暈是最常見的兩種病因，其他常見病因包括前庭神經(jīng)元炎、BPPV、頭部外傷、精神性眩暈[5]。BPVC是5歲以下兒童眩暈常見的一種形式，其特點(diǎn)是眩暈反復(fù)發(fā)作，無預(yù)警且自發(fā)性消退。該病過程與頭動(dòng)或姿勢(shì)無關(guān)，前庭功能檢查無特異性[6]。此例患兒眩暈發(fā)作與體位變化相關(guān)，且發(fā)病年齡在5歲以上，基本可排除BPVC。本案例患兒在診療及隨訪過程均無頭痛病史，前庭性偏頭痛可排除。Dix-Hallpike試驗(yàn)（+）、同時(shí)伴眩暈病史，應(yīng)考慮外周性前庭疾病[7]。該患兒兩次發(fā)病均表現(xiàn)為BPPV的特征性臨床表現(xiàn)：眩暈有明顯潛伏期，發(fā)作短暫，具有疲勞性，行Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)向上向地性眼震，結(jié)合聽力學(xué)及影像學(xué)檢查，診斷為后半規(guī)管BPPV。在成年人，約70%的為原發(fā)性BPPV[8]，其余為繼發(fā)性BPPV，導(dǎo)致繼發(fā)性BPPV的危險(xiǎn)因素包括慢性中耳炎、頭部外傷、長(zhǎng)期臥床、骨質(zhì)疏松等[9-11]。2003年D'Agostino等[12]報(bào)道1例10歲男孩診斷為水平半規(guī)管BPPV的病例，該患兒通過在醫(yī)院手法復(fù)位，癥狀得到緩解。近年來報(bào)道的多例兒童BPPV均有誘發(fā)因素，1名人工耳蝸植入患者術(shù)后2年在露天游樂場(chǎng)導(dǎo)致BPPV發(fā)作[13]；在另一案例中BPPV與頭部外傷相關(guān)[14]；Song等[15]報(bào)道3名兒童的BPPV繼發(fā)于大前庭水管綜合征。本例患者無以上風(fēng)險(xiǎn)因素，因此考慮診斷為原發(fā)性BPPV。

兒童BPPV治療效果的研究是臨床熱點(diǎn)話題，Brodsky等[16]通過對(duì)110例BPPV患者的研究發(fā)現(xiàn)，與成年患者相比，兒童患者更易出現(xiàn)多半規(guī)管同時(shí)受累，這可能與兒童患者更加活躍，將耳石排空至不依賴重力分布的管道或?qū)⑺槠植嫉蕉鄠€(gè)管道，增加了治療難度。而Yao等[17]對(duì)6例兒童BPPV患者進(jìn)行研究，4例診斷為后半規(guī)管BPPV，2例診斷為水平半規(guī)管BPPV，研究發(fā)現(xiàn)83.33%的兒童第1個(gè)療程后眩暈消失，100%的兒童在兩個(gè)療程后無癥狀，隨診期間均無復(fù)發(fā)，推測(cè)可能與兒童頸椎活動(dòng)度明顯優(yōu)于成人相關(guān)。Martellucci等[18]研究發(fā)現(xiàn)，頸椎活動(dòng)度減小的患者需多組耳石手法復(fù)位才可治療后半規(guī)管BPPV，但是也增加BPPV早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在Epley手法復(fù)位過程中，位置②、③可以出現(xiàn)與位置①方向相同的眼震，稱為“解脫眼震”。趙東等[19]通過對(duì)68例BPPV患者的研究發(fā)現(xiàn)，33例患者可見“解脫眼震”，這些患者復(fù)位后2h復(fù)查Dix-Hallpike試驗(yàn)都未誘發(fā)出位置性眼震，1周后短期療效評(píng)估，94%的痊愈，痊愈率高于無解脫眼震組，提示出現(xiàn)解脫眼震預(yù)示復(fù)位效果較好。本例患者在位置②及位置③均出現(xiàn)解脫眼震，這可能是該患者多年未復(fù)發(fā)的原因。與年齡相關(guān)的凝膠基質(zhì)和連接纖維的退化，或者耳石本身的退化，會(huì)造成一個(gè)有利于耳石脫落的環(huán)境，導(dǎo)致原發(fā)性BPPV，這也可能是影響兒童BPPV治療效果的一個(gè)重要原因[20]。

對(duì)于兒童BPPV的治療有報(bào)道采用藥物治療[21]，但是臨床一般建議采用手法復(fù)位治療，對(duì)于后半規(guī)管BPPV，目前首選Epley手法復(fù)位[22]。Gupta等[23]通過對(duì)90例BPPV患者進(jìn)行分組，Dix-Hallpike試驗(yàn)顯示，Epley組、Semont組及Brant-Daroff組的改善率分別為90%、73.33%、50%，3種方法比較，Epley手法復(fù)位是最佳治療方法。最新的一項(xiàng)研究表明，6%的后半規(guī)管BPPV患者接受耳石復(fù)位治療后可轉(zhuǎn)換為水平或上半規(guī)管BPPV，而在1周后隨訪出現(xiàn)持續(xù)癥狀的患者中26%出現(xiàn)半規(guī)管轉(zhuǎn)換，因此重新定位時(shí)的半規(guī)管轉(zhuǎn)換可能是耳石復(fù)位效果差的一個(gè)普遍存在而未被認(rèn)知的原因[24]。相比于Semont復(fù)位法，Epley手法復(fù)位更易引起從后半規(guī)管到水平半規(guī)管的轉(zhuǎn)換[25]。此外，在治療垂直半規(guī)管的BPPV時(shí)需考慮上、后半規(guī)管之間的轉(zhuǎn)換，在上半規(guī)管占12.1%，后半規(guī)管占2.3%，這些可導(dǎo)致耳石復(fù)位難度的增加[26]。科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使耳石定位復(fù)位更容易實(shí)現(xiàn)，DizzyFIX的使用，通過計(jì)算機(jī)控制的重定位裝置及精確的多軸聯(lián)合治療，可使有移動(dòng)困難的人受益，對(duì)于難以配合的兒童患者也可從此項(xiàng)技術(shù)受益[27]。因此，對(duì)于兒童BPPV的患者，早期首選Epley手法復(fù)位，對(duì)于復(fù)位效果差，出現(xiàn)半規(guī)管轉(zhuǎn)換的患者可考慮Semont復(fù)位法。