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    秦月好辨證-辨病-辨體-辨期治療原發(fā)性痛經(jīng)

    2020-01-11 07:11:51任冬玲江媚陳聰王停
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年4期
    關鍵詞:秦師寒凝胞宮

    任冬玲 江媚 陳聰 王停

    原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea, PD)為婦女在經(jīng)期或行經(jīng)前后,周期性小腹疼痛且無生殖器官器質(zhì)性病變,疼痛嚴重者甚至會產(chǎn)生暈厥[1]。PD在年輕女性的患病率普遍較高,調(diào)查顯示,某醫(yī)學院女大學生PD的發(fā)病率約占被調(diào)查者的80.43%[2],且PD嚴重影響女性的工作及生活質(zhì)量[3]。目前西醫(yī)治療PD多采用非甾體抗炎藥和口服避孕藥這兩種方法[4]。雖然兩種藥物都有鎮(zhèn)痛效果[5],但是存在胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等不良反應,且口服避孕藥對于有備孕需求的女性有局限性。相比而言,中醫(yī)治療PD不良反應小,止痛效果持久且可從根本上解決痛經(jīng)問題。

    洛陽象莊秦氏婦科歷經(jīng)近300年臨證實踐,秦月好主任醫(yī)師作為秦氏婦科第八代傳人,系第四批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,北京中醫(yī)藥大學首批臨床特聘專家。她宗古而不泥古,博采眾長,在傳承秦氏婦科學術思想的基礎上,形成了自己獨特的學術思想和治療方法。尤其擅長診治婦科疾病,對原發(fā)性痛經(jīng)的治療有獨到見解且臨床療效顯著。現(xiàn)將秦師治療原發(fā)性痛經(jīng)的學術思想介紹于下。

    1 采用辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式

    中醫(yī)婦科學具有悠久的歷史,秦師認為,中醫(yī)婦科學的發(fā)展僅以辨證論治很難適應臨床需要,應采用辨證論治與辨病論治、辨體論治、辨期論治相結(jié)合的多元化的診療模式。

    1.1 辨證論治

    原發(fā)性痛經(jīng)的辨證論治應根據(jù)疼痛的性質(zhì)、特點及時間等方面進行分析,再分辨寒熱虛實以確定證型,只有準確的辨證分型,治療才能有的放矢?!吨T病源候論·婦人雜病諸候》指出痛經(jīng)是風寒客于沖任氣血凝滯所引起,“婦人月水來腹痛者,由勞傷氣血,以致體虛,受風冷之氣客于胞絡,損傷沖任之脈……風冷與氣血相擊,故令痛也”[6]?!毒霸廊珪D人規(guī)經(jīng)期腹痛》中對痛經(jīng)的辨證論述較為詳細,“經(jīng)行腹痛,證有虛實……實者多痛于未行之前,經(jīng)通而痛自減;虛者多痛于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚,大都可揉可按為虛,拒按拒揉為實”[7],提出根據(jù)疼痛性質(zhì)和時間來辨別虛實[8]。清代《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》指出“經(jīng)水將來三五日前而臍下作痛……是下焦寒濕相爭之故”“經(jīng)水忽來忽斷,時痛時止……是肝氣不舒”“少腹疼于行經(jīng)之后是腎氣之涸”[9],傅青主提出痛經(jīng)的病因不外乎寒濕、肝郁與腎虛,依據(jù)病機不同提出化濕、解郁、補腎的治法,其所創(chuàng)宣郁通經(jīng)湯和調(diào)肝湯為婦科臨床常用方。

    張景岳主張辨別虛實,巢元方認為PD多為風、寒、瘀,傅青主認為其多為寒濕、肝郁、腎虛。歷代醫(yī)家關于痛經(jīng)的分型均有各自觀點,但最終基本趨于穩(wěn)定,教材中相關辨證標準亦逐漸趨于穩(wěn)定?!吨嗅t(yī)婦科學》中提到的痛經(jīng)分為濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、腎氣虧損證、氣血虛弱證5個證型[10]。文獻薈萃分析提示,PD的證型中所占比例最大的為寒凝血瘀證和氣滯血瘀證[11]。秦師根據(jù)自身經(jīng)驗,結(jié)合婦科各家的辨證思路,認為PD的產(chǎn)生大多以“寒凝”“氣滯”“血瘀”為主,臨床上PD的最常見的證型為“寒凝氣滯血瘀”。秦師認為PD的產(chǎn)生多與女性生理及體質(zhì)因素有關:女性經(jīng)前及經(jīng)期飲冷受寒,或淋雨、涉水、游泳而致寒客胞中,氣失溫運,“血得寒則凝”,瘀血內(nèi)留,導致胞脈受阻,氣血不通而致疼痛;或者患者素體陽虛,沖任、胞宮虛寒,經(jīng)血凝滯而不能暢行。另外,經(jīng)前及經(jīng)期女性學習或工作致精神緊張、壓力過大,情志不暢,導致氣機郁滯,氣郁則血滯,瘀血阻滯沖任、胞宮,不通則痛;或者女性胞脈受到損傷,離經(jīng)之血瘀滯于胞宮、胞脈,氣機不暢而導致痛經(jīng)。

    1.2 辨病論治

    辨病論治是從整體上把握疾病的病理變化,根據(jù)疾病的總體規(guī)律制訂貫穿疾病始終的治療原則。張仲景提出要“以病統(tǒng)證,據(jù)病施方”。只有辨病準確才能有的放矢的治療,不同疾病治療方法不同,而辨病出錯會影響患者的治療及預后。秦師強調(diào),同樣都為“腹痛”,但“經(jīng)行腹痛”與“妊娠腹痛”“產(chǎn)后腹痛”均有不同,雖病位都在沖任、胞宮,但它們的辨證施治和預后都不同。病是證的根源,證是疾病不同階段的發(fā)展,“病”與“證”之間存在著因果關系,所以,秦師認為只有辨證與辨病相結(jié)合,才能全面、客觀地分析病情,從而提高臨床療效。

    1.3 辨體論治

    國醫(yī)大師王琦教授提出“體病相關論”,由于體質(zhì)的不同使得其容易受到某種致病因素的侵襲,從而對某些疾病具有易感性[12]。秦師亦認為患者體質(zhì)類型為辨證施治、立法處方的重要依據(jù),體質(zhì)在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及辨證論治中有著重要地位,如陽虛體質(zhì)者易罹患痛經(jīng)疾病,陽虛質(zhì)者陽氣不足,機體失于溫煦,更容易受外界寒邪侵襲,寒邪過盛而入血,導致經(jīng)脈凝滯,陰寒之血隨胞絡、胞脈流入胞宮,則胞宮愈寒,瘀血的緩慢運行或積留不出,不通則痛,從而導致經(jīng)行腹痛。此外,陽虛患者胞宮無力“打碎”子宮內(nèi)膜,此類PD患者經(jīng)血中多伴有血塊,甚至可見膜樣組織物,表現(xiàn)為“膜樣痛經(jīng)”,故臨證見“膜樣痛經(jīng)”的患者施治時應當考慮調(diào)其陽虛體質(zhì)。秦師強調(diào)“寒凝血瘀”為PD產(chǎn)生的核心病機,治療時不僅要治人的“病”,更要重視治病的“人”,以調(diào)理陽虛體質(zhì)為根本。辨證論治時首先要考慮體質(zhì)因素,急則治其標止痛,緩則調(diào)體治其本或標本兼顧。

    1.4 辨期論治

    《丹溪心法·婦人篇》云“經(jīng)水過而作痛者,乃虛中有熱,所以作疼;經(jīng)水將來而作痛,血實也”,指出女性經(jīng)前腹痛者多實證,經(jīng)后腹痛者多虛證。夏桂成老先生通過專研古籍和臨床觀察總結(jié)出月經(jīng)的七期生理并依據(jù)月經(jīng)周期的生理變化特點,結(jié)合辨病辨證方法來指導選方用藥,主張行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng),重在祛瘀,經(jīng)后期滋陰助陽,調(diào)理陰陽平衡[13]。

    秦師亦認為,婦女有特殊的生理周期,在婦科疾病的診療時,應該結(jié)合女性月經(jīng)不同時期陰陽轉(zhuǎn)化與消長節(jié)律的不同,選用周期性服藥的治療方法。秦師認為,經(jīng)前及經(jīng)期生理表現(xiàn)為氣血下注沖任,病理變化易出現(xiàn)子宮氣血壅滯,不通而痛。若此時涉水、淋雨或游泳,則更容易發(fā)為寒凝血瘀型痛經(jīng)。對于原發(fā)性痛經(jīng)秦師在經(jīng)期依病情選擇溫經(jīng)止痛的方法治其標,及時有效控制疼痛;非經(jīng)期時注重辨證辨體求本,以溫經(jīng)散寒調(diào)理體質(zhì)為主。同時,秦師根據(jù)月經(jīng)生理周期的變化,強調(diào)婦科疾病治療過程中應當注重服藥時機,對于PD的用藥秦師提倡應當從經(jīng)前3~5天(經(jīng)行腹痛甚者可從經(jīng)前7天)到經(jīng)期第3天。

    《景岳全書·烈集》中提到“當識因人因證之辨……故當以人為先,因證次之”,指出在病、證、體三者的關系密切,臨證時應當兼顧。秦師認為在治療中,證候、疾病、體質(zhì)及月經(jīng)周期四者從不同角度及不同層面反映了疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征,它們相互聯(lián)系,密不可分。因此辨證、辨病、辨體、辨期在婦科疾病診療過程中構成一個完整的診療模式,充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思維的多元性和統(tǒng)一性。

    2 重視蕩胞法

    2.1 胞宮胞脈瘀阻是根本病機

    胞宮是行經(jīng)和孕育胎兒的器官,即現(xiàn)代醫(yī)學的子宮、輸卵管和卵巢的統(tǒng)稱。胞脈、胞絡為胞宮的脈絡,即分布于子宮、輸卵管和卵巢上的血管、韌帶和神經(jīng)等[14]。秦師認為,胞宮、胞脈、胞絡因其解剖結(jié)構和生理功能易受外邪等損傷,形成胞宮、胞脈瘀滯,從而導致痛經(jīng)。可見,胞宮胞脈瘀阻是原發(fā)性痛經(jīng)的根本病機。因此,秦師針對此病機提出“蕩胞”法來治療PD。

    2.2 蕩胞三法

    蕩胞是指滌蕩留積在胞宮、胞脈和胞絡中的瘀血。秦師針對原發(fā)性痛經(jīng)“寒凝氣滯血瘀”的病機提出了逐瘀蕩胞、行氣蕩胞和溫經(jīng)蕩胞三種治法:(1)逐瘀蕩胞:原發(fā)性痛經(jīng)的產(chǎn)生因胞宮胞脈受損,惡血留內(nèi),瘀血阻胞,不通則痛,其治療宜逐瘀蕩胞,秦師多采用五靈脂、蒲黃等常用藥物以逐瘀蕩胞止痛;(2)行氣蕩胞:“氣為血之帥”“血之凝滯為瘀,必先由于氣滯”,故“氣散則血隨而散”,這類由情志不遂,肝氣郁結(jié)所致的氣滯血瘀證治宜行氣蕩胞,秦師多應用延胡索、烏藥等理氣藥配合活血藥物以行氣蕩胞止痛[15];(3)溫經(jīng)蕩胞:血得熱則行,得寒則凝,寒凝常使氣血凝滯成瘀,“寒則溫之”“瘀則行之”,秦師以溫經(jīng)蕩胞之法,常選用桂枝、艾葉、吳茱萸等溫里藥配合活血化瘀藥。

    蕩胞法始終貫穿秦師治療PD的始終,如秦師根據(jù)痛經(jīng)的疼痛程度、對日常活動的影響、全身癥狀以及是否使用止痛藥等情況將其分為輕、中、重度痛經(jīng)[16]。對于輕度痛經(jīng)秦師常選用溫經(jīng)湯加味,以溫經(jīng)蕩胞、祛瘀止痛;中度痛經(jīng)用四物湯加大黃、炒五靈脂、炒蒲黃、肉桂等為基礎方加減,溫經(jīng)散寒、逐瘀蕩胞;重度痛經(jīng)以溫經(jīng)散寒、行氣蕩胞,解痙止痛為治則,選擇桃紅四物湯加減,根據(jù)病情可加細辛、川椒等散寒之品。同時方藥中佐以木香、烏藥、延胡索、川楝子等理氣止痛之品,以行氣蕩胞。

    3 善用經(jīng)方、習用藥對、巧用蟲藥增療效

    秦師勤研經(jīng)典、重于臨床,主張內(nèi)外同治,在經(jīng)方、藥對、蟲類藥的使用上有獨到的心得。

    3.1 善用經(jīng)方

    升降散出自清代楊栗山的《傷寒溫疫條辨》,其作為治療瘟疫十五方之首,主要針對郁熱證而設,具有條暢氣機、宣郁散火之功[17],秦師常使用該方來調(diào)理氣機的升降失常,治療邪氣壅滯之痛證,效果顯著。如對原發(fā)性痛經(jīng)的治療,秦師常在經(jīng)期使用升降散調(diào)暢氣機以調(diào)經(jīng)止痛。對頑固性痛經(jīng)的治療,秦師選用該方,取其片姜黃配大黃降陰中之濁陰,令邪氣從下而泄,尤其片姜黃具有破血行氣、通經(jīng)止痛之力,針對重度痛經(jīng)多有奇效;蟬蛻配僵蠶升陽中之清陽,使邪氣由外而發(fā);四藥配伍,寒溫同施,升降同用,升清降濁而調(diào)達氣機。

    3.2 習用藥對

    秦師臨證習用藥對,藥味雖精少,然藥效顯著,治療原發(fā)性痛經(jīng)秦師習慣用如下對藥:(1)延胡索-烏藥:延胡索具有“活血、利氣、止痛”的功效,《本草綱目·草部·延胡索》謂其“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”[18];烏藥辛溫香竄,上入脾肺,下行肝腎,可治療胸腹諸痛證。兩藥相配有活血行氣、散寒止痛之功;(2)五靈脂-蒲黃:五靈脂專走血分,專功活血化瘀,行氣止痛;蒲黃辛香行散,專入血分,具有涼血止血,活血消瘀之功。兩藥相合為《太平惠民和劑局方》的失笑散,可治療一切血滯腹痛,尤適用于瘀血內(nèi)阻而導致經(jīng)行不暢的痛經(jīng)、瘀血型崩漏、產(chǎn)后瘀滯之惡露不絕以及產(chǎn)后腹痛等,用之頗效。

    3.3 巧用蟲藥

    秦師受張錫純學術思想的影響,在臨床上無論是治療婦科疾病、男科疾病還是內(nèi)科疾病,均廣泛使用蟲類藥物,均獲奇效。秦師在治療重度痛經(jīng),多選用解痙止痛之僵蠶、蟬蛻等蟲類藥。蟲類藥飛靈走竄,具有搜剔絡中瘀血,推陳出新的作用。僵蠶具有解痙止痛,化痰散結(jié)之功。蟬蛻,出自于《名醫(yī)別錄》,亦具有息風止痙之功,清代醫(yī)家楊栗山稱蟬蛻為“輕清靈透,為治血病圣藥”。

    4 病案舉隅

    患者,女,27歲,山東人,支邊小學教師,2015年08月24日初診,自述痛經(jīng)3年,末次月經(jīng):2015年7月28日~2015年8月1日,平素月經(jīng)周期5/28天,每于經(jīng)期第一天重度痛經(jīng),視覺模擬評分法(visual analogue scale/Score, VAS)評分10分,小腹呈冷痛,伴畏寒、喜溫,需口服“芬必得”方可緩解;月經(jīng)量少、色呈紫黑,伴有膜樣組織排出物,面色萎黃,皮膚時現(xiàn)青紫斑塊,舌黯紅、有瘀斑,苔白膩,脈沉細無力。處方一:桃仁10 g、紅花10 g、赤芍15 g、當歸15 g、川芎10 g、炒五靈脂10 g、生蒲黃包煎10 g、桂枝10 g、艾葉10 g、烏藥15 g、延胡索15 g、白僵蠶10 g、蟬蛻6 g、川牛膝10 g、琥珀粉沖服6 g,5劑,水煎服,日一劑,于經(jīng)前3天開始服用。處方二:黨參15 g、白術15 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、干姜6 g、陳皮10 g、制半夏6 g、蒼術15 g,15劑,水煎服,一日一劑,非經(jīng)期服用。2015年12月21日患者二診,自述服用前方后,痛經(jīng)程度明顯減輕,痛經(jīng)時間明顯縮短(VAS由原來10分降低至3分,痛經(jīng)時間由原來7~8小時縮短至1~2小時)。畏寒癥狀減輕,末次月經(jīng):2015年12月11日~2015年12月13日,經(jīng)量正常,色呈暗紅,伴有少量膜樣組織物排出,經(jīng)期第一天輕度痛經(jīng),無需服用止痛片。舌質(zhì)淡,苔白,舌前有瘀點,脈沉細。繼用前法,調(diào)理2個月經(jīng)周期后,痊愈,隨訪未再發(fā)作。

    按 根據(jù)辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式,該患者的疾病診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。患者小腹呈冷痛,伴畏寒、喜溫,舌黯紅、有瘀斑,苔白膩,脈沉細無力,辨證其證型為寒凝氣滯血瘀型,同時患者VAS評分為10分,腹痛需口服止痛藥方可緩解,當屬重度痛經(jīng);根據(jù)患者伴隨癥狀及表現(xiàn)為膜樣痛經(jīng),其體質(zhì)應辨為陽虛體質(zhì);同時秦師順應月經(jīng)周期采用分期用藥法進行治療,經(jīng)前、經(jīng)期調(diào)經(jīng)止痛治療原發(fā)性痛經(jīng)以治其標,非經(jīng)期理中丸加減調(diào)理患者陽虛體質(zhì)以治本。

    經(jīng)前及經(jīng)期方中桃紅四物湯活血止痛,逐瘀蕩胞,輔以養(yǎng)血、行氣。五靈脂專走血分,入心肝經(jīng),心主血,肝藏血,行氣血最佳,功?;钛?,行氣止痛;蒲黃具有涼血止血,活血消瘀之功效。延胡索辛散溫通,功能活血、行氣、止痛,主治氣血瘀滯痛證;桂枝具有溫通經(jīng)脈,散寒止痛的功效;烏藥味辛行散,性溫祛寒,有行氣散寒止痛之功,靈脂-蒲黃、延胡索-烏藥為秦師治療PD的常用藥對。艾葉溫經(jīng)止痛,蟬蛻與僵蠶止痛止痙;川牛膝活血通經(jīng),性善下行,引諸藥入絡之力。琥珀粉具有鎮(zhèn)靜安神、活血散瘀之功,重度痛經(jīng)加琥珀粉最效。諸藥相合,共奏理氣活血、溫經(jīng)蕩胞止痛之功,使胞宮、胞脈暢,通而不痛,用于寒凝氣滯血瘀所致痛經(jīng)效果顯著。

    非經(jīng)期秦師采用理中丸加減來調(diào)節(jié)患者陽虛體質(zhì),從根本上解決患者痛經(jīng)問題,調(diào)體以治本,預防PD復發(fā)。同時秦師常叮囑患者平時應當注意保暖、避免淋雨涉水,少食寒涼、生冷食物、調(diào)暢情志,尤其在經(jīng)前及經(jīng)期,因此時胞宮血室正開,易感受寒邪或易為氣滯。

    5 結(jié)語

    原發(fā)性痛經(jīng)高發(fā)于年輕女性,嚴重影響女性的身心健康及學習生活,中醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)較西醫(yī)治療具有不良反應少、療效確切、治病求本的獨特優(yōu)勢。秦師認為婦科臨床診治應采取多元化的診療思維,治療原發(fā)性痛經(jīng)多采用辨證-辨病-辨體-辨期的診療模式。且秦師認為,陽虛體質(zhì)者易患有原發(fā)性痛經(jīng),其核心病機為“寒凝氣滯血瘀”,治療時經(jīng)期采用溫經(jīng)止痛,逐瘀蕩胞之法以治其標,非經(jīng)期時溫經(jīng)散寒為主調(diào)理陽虛體質(zhì)以治本。蕩胞法貫徹其治療始終,同時善用經(jīng)方、習用藥對,治療重度痛經(jīng)時還巧用蟲類藥物以增強療效。

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