整體觀念，重視天人相應(yīng)；著眼個體，倡導(dǎo)三因制宜

劉寧 張海濤 趙進喜 賈海忠 馬曉北 張洪鈞 王世東 王宣權(quán)

運氣學(xué)說是探討自然界變化的周期性規(guī)律以及其對人體健康影響和疾病發(fā)生發(fā)展的一門學(xué)問，其理論源頭深根于中華傳統(tǒng)文化，反映了古代中國人對自然現(xiàn)象及宇宙天文變化規(guī)律的觀察認識。五運六氣所謂五運，即木、火、土、金、水五大運，所謂六氣是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣。運氣學(xué)說以陰陽、五行理論為基礎(chǔ)，天干、地支為工具，來推演天地陰陽氣運周而復(fù)始的轉(zhuǎn)變規(guī)律及其對人體健康的影響。運氣學(xué)說體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)思想，對了解因氣候變化所發(fā)生的病變，預(yù)測可能發(fā)生的時令疾病，甚至指導(dǎo)臨床選方用藥，選擇合適的養(yǎng)生保健措施，都有其實際價值。本期“鏗鏘中醫(yī)行”由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室趙進喜教學(xué)名師工作坊組織相關(guān)專家對五運六氣學(xué)說進行熱烈討論。謹總結(jié)如下。

1 運氣學(xué)說的學(xué)術(shù)內(nèi)涵

劉寧副主任醫(yī)師：

《內(nèi)經(jīng)》認為天地之間萬象紛紜，包括生理、病理的象，但日月星辰對地球的作用有著統(tǒng)一的環(huán)節(jié)和原理，就是月化五運，日化陰陽?！拔暹\、陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”。以此為綱，闡述了天地關(guān)系、日地關(guān)系、月地關(guān)系以及五星等天文因素對地球的影響，描繪出一個影響人體生命活動的天地日月星辰巨大的宇宙系統(tǒng)。

五運六氣的五個層次是主運、主氣、客氣、司天、在泉。主運是太陽系五大行星天體的變動，表示災(zāi)害性氣候。主氣是每年恒定不變，以太陽的周期運動產(chǎn)生四季變化。六氣的分布都是從四季流轉(zhuǎn)，從每年的大寒節(jié)開始到次歲的小寒節(jié)終，每個主氣主管四個節(jié)氣。四季的變化有節(jié)律性，所以叫主氣。

司天和在泉是相對的，互為表里標(biāo)本，司天、在泉是宇宙氣運變化對人體的影響。客氣主要由司天、在泉的轉(zhuǎn)換運動造成，隨著整個天體不停的運動，按照三陰三陽劃分，有六種不同的司天和六種不同的在泉。根據(jù)干支紀(jì)年的地支來確定每年的司天，即子午之歲少陰君火司天，丑未之歲太陰濕土司天，寅申之歲少陽相火司天，卯酉之歲陽明燥金司天，辰戊之歲太陽寒水司天，巳亥之歲厥陰風(fēng)木司天。根據(jù)陰陽相對的原理，司天為陽，在泉必定為陰；司天為陰，在泉必定為陽，而且三陰三陽有規(guī)律呈現(xiàn)。少陽(一陽)司天，厥陰(一陰)在泉；厥陰司天，必定少陽在泉；陽明(二陽)司天，少陰(二陰)在泉，少陰司天，必定陽明在泉；太陽(三陽)司天，太陰(三陰)在泉，太陰司天，必定太陽在泉。由于天道在不停地運轉(zhuǎn)，司天、在泉每年都在變。

客氣是客住之氣，也分六步，客氣的變中之常便是由司天、在泉來決定的。天地的運動，天左旋地右轉(zhuǎn)，司天、在泉每年都在變化，變化規(guī)律有關(guān)干支紀(jì)年的地支。在此變動過程中，會顯現(xiàn)有規(guī)律的波動性氣候變化，更嚴(yán)格地說是顯現(xiàn)變動性的氣的運動狀態(tài)，這個變動性的氣就是客氣。因此，客氣的推算是以司天、在泉作為依據(jù)。

客氣的推算有兩條原則：第一，客氣的排列是以三陰三陽的次第為序，首尾相接，如環(huán)無端，即一陰、二陰、三陰、一陽、二陽、三陽。陰后接陽，陽后接陰。第二，每年的第三個客氣始終與司天相同，每年的第六個客氣始終與在泉相同。因此，客氣的推算步驟是：首先根據(jù)年支確定司天與在泉，等于同時確定了客氣的第三氣與第六氣，然后再根據(jù)客氣六步的排列次第，便可得出其他四步客氣。

馬曉北教授：

歷史上，運氣學(xué)說有三種觀點：第一種觀點是《醫(yī)學(xué)正傳》《醫(yī)學(xué)入門》，完全尊崇運氣學(xué)說，所謂“醫(yī)之道，運氣而已矣，學(xué)人可不由此入門求其蘊奧耶！”《圣惠方》《三因方》都是按照五運六氣羅列的方藥，把一甲子的方藥都列出來，認為掌握這些方藥即可成竹在胸，就可以應(yīng)對所有的疾??；第二種觀點是 “運氣不足評說”，徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》認為運氣不可拘泥，“運氣不足憑，無異于影”；第三種觀點比較中肯，如沈括《夢溪筆談》和張景岳《類經(jīng)》所論，張景岳提到“能先覺預(yù)防者，上智也；能因機辨理者，明醫(yī)也；既不能知，而且云烏有者，下愚也”。著名中醫(yī)藥學(xué)家方藥中先生贊同沈括和張景岳對待五運六氣的觀點，強調(diào)“既不能棄，也不能泥”，不能否定五運六氣存在，所謂“候之所始，道之所生”，為醫(yī)者如果不習(xí)運氣學(xué)說，方老認為難以達到上智層次，僅可能為明醫(yī)。

眾所周知，方藥中老先生的重要學(xué)術(shù)貢獻是構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)的理論體系。方老不贊成簡單地將中醫(yī)學(xué)的特點簡單地歸納為辨證論治和整體觀念，中醫(yī)學(xué)作為一個成熟的醫(yī)學(xué)體系，僅這兩點不能涵蓋中醫(yī)學(xué)所有的學(xué)術(shù)特點，所以方老提出的中醫(yī)學(xué)理論體系的基本內(nèi)涵包括八個方面：一、中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想是整體恒動觀；二、中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)是氣化論；三、中醫(yī)學(xué)對人體生理和病理生理的認識是藏象論；四、中醫(yī)學(xué)對病因和發(fā)病的認識是正邪論；五、中醫(yī)學(xué)對病機的認識是求屬論；六、中醫(yī)學(xué)對疾病診斷和治療的主要方法和持色是辨證論治；七、中醫(yī)學(xué)的說理工具是陰陽五行學(xué)說；八、中醫(yī)理論體系產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是“候之所始，道之所生”。其中，最關(guān)鍵的是中醫(yī)學(xué)理論體系產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，“候之所始，道之所生”?！昂颉卑ㄈ齻€方面，即氣候、物候和病候。方老一般不常說五運六氣，更常強調(diào)“氣化學(xué)說”，他認為氣化學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和理論特點。

張海濤副主任醫(yī)師：

六氣是動態(tài)的陰陽。陰陽不是哲學(xué)概念，是實實在在的相態(tài)，來源于對自然界的觀察，所以陰陽的本意是兩種相態(tài)。陽由衰到盛，然后由盛到衰時，就變成一種陰，但還是以陽為主，即所謂“陽主陰從”。

《素問·五運行大論篇》提出：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也”?！跋蟆庇械那闆r下可以看到，有的情況下看不到。五象包括天象、氣象、物象、病象和脈象。物象和氣象能看得到，但是看病需“握機于病象之先”，一定要找到氣。運氣的變化首先是位變，是天體宇宙對地球的運動，宇宙的位變會導(dǎo)致氣變，氣變最后才會導(dǎo)致象變。

張洪鈞副主任醫(yī)師：

運氣學(xué)說，博大精深。雖然肉身是父母給的，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為還有更大的父母是天地。生命在形成過程中直接稟受天地之間的能量，父母所給的精氣也是經(jīng)過天地之氣作用的。既然是天地所生，那當(dāng)時天地的氣化狀態(tài)也必然會影響到人體。

天氣包括年年相同的日月傳來的四季/24節(jié)氣和主運主氣，以及每年變動的宇宙來源的客運客氣，地氣則指胎孕期所在及后天長時間的生存地域之氣，較天氣相對固定。

2 五運六氣的臨床價值

馬曉北教授：

方老認為，在臨床診治疾病時也會在應(yīng)用其他辨治方法，療效不顯時，可以從運氣的角度去辨治，往往會取得較好的療效。比如方老治療過一位慢性腎衰患者，1989年10月27號入院，辨證為氣陰兩虛夾瘀，定位在脾腎，病性為正虛夾實，予參芪麥味桃紅地黃湯治療，療效滿意。1989年12月8日，病人病情出現(xiàn)反復(fù)，此時方老明確地提出來1989年是己巳年，厥陰風(fēng)木司天，12月8日已經(jīng)是冬天，已是六之氣，客氣為少陽相火，方老認為是陰虛有熱，改用了益胃湯合竹葉石膏湯。用藥之后，患者病情好轉(zhuǎn)，指標(biāo)平穩(wěn)。

方老認為，應(yīng)用運氣學(xué)說，可以推測氣候變化和疾病流行的大致情況。運氣學(xué)說可以預(yù)測傳染病和流行病的發(fā)生規(guī)律。分兩塊講：第一是運氣學(xué)說可以預(yù)測一年的氣候變化和疾病發(fā)生流行的一般情況；第二是可以預(yù)測各年的氣候變化和疾病流行的特殊情況，運氣學(xué)說可以提供預(yù)防疾病和臨床診斷治療等各方面的重要參考。

方老提到應(yīng)該客觀地去看待五運六氣，既不能棄，也不能泥。運氣學(xué)說肯定是客觀存在的，自然界的氣候變化、天象的變化，肯定會對人體生理、病理產(chǎn)生影響。以2003年發(fā)生廣泛流行的傳染病非典SARS為例，吳鞠通在《溫病條辨》的開篇《原病篇》中就有提及，《素問·六元正紀(jì)大論篇》中就說，“丑未之歲，二之氣，溫厲大行，遠近咸若”。2003年是一個癸未年，正是一個“丑未之歲”，其二之氣，也就是2003年的3月21日至5月21日，按照五運六氣推算和《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中的論述，這段時間會是“溫厲大行，遠近咸若”。傳染病發(fā)生大面積流行，且癥狀相似。當(dāng)然，傳染病流行影響因素很多，即使疫病流行很重，如果政通人和，預(yù)防措施到位，疫病危害就會得到較好控制，2003年SARS就是一個例子。

張海濤副主任醫(yī)師：

應(yīng)用運氣學(xué)說指導(dǎo)臨床，首先要知道病人的出生日期和就診的日期，并結(jié)合病人發(fā)病當(dāng)年的狀況。如果三者相符，就要結(jié)合當(dāng)年的運氣，給予適合當(dāng)年的方子。如果當(dāng)下與運氣不相符，那就應(yīng)該考慮就診時的運氣。運氣方來源于陳無擇《三因極一病證方論》，運氣方不針對具體某一個病。但也不是某年某時一定要用某方，還是要看象。

五運六氣既可以看人，也可以看病，因為中醫(yī)理論的基本觀念就是天人相應(yīng)，但是最后必須驗之于人。人感應(yīng)到“氣”，就會犯病。有些慢性痼疾的發(fā)生與先天體質(zhì)有關(guān)，而有些時令病，與天地運氣變化關(guān)系就更為密切。如2019年11月份發(fā)現(xiàn)鼠疫，據(jù)說2019年蒙古草原的老鼠比往年多，乃是因為少陽相火在泉，厥陰風(fēng)木司天，生氣與長氣比較旺，包括看不見的微生物、鼠疫桿菌等，就都有機會出現(xiàn)。學(xué)好運氣學(xué)說，對流感等傳染病預(yù)測都有意義。而應(yīng)用運氣學(xué)說指導(dǎo)看病，在重視具體臨床表現(xiàn)的同時，也可參照就診時的運氣特點。

張洪鈞副主任醫(yī)師：

體質(zhì)是指整個生命體的基本構(gòu)成和結(jié)構(gòu)，即由何構(gòu)成及各構(gòu)成部分之間的關(guān)系。生命是天地之氣及父母之精所生成的，兄弟之間，因有共同父母而體質(zhì)有相同的部分，又因其于胎孕十個月期間所稟受的天地運氣不同及各自神魂不同，而有了體質(zhì)之差別。天地氣運的影響，永遠印在了人的先天體質(zhì)中，我們可以從相同生日即相同胎孕時段的人群之先天體質(zhì)共性中，找到他們胎孕期時的運氣特點，所以，體質(zhì)醫(yī)學(xué)為驗證五運六氣提供非常適宜且簡明方便的方法。

從體質(zhì)中驗證運氣可從形、氣、神三角度展開。先天很穩(wěn)定，后天雖然可變，但萬變不離其宗，即先天之制約，所以以出生日期預(yù)測健康與疾病不是不可能。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，更為相關(guān)研究提供了方便。比如，糖尿病、高血壓病，證候分類不一樣，但可以從大數(shù)據(jù)的先天運氣稟賦分析中，找到其共性，從而實現(xiàn)治病求因/求本、一方同治二病。從體質(zhì)異常到疾病形成，是從因而果，找到了主因，再分析病機和抓主證，就有了依據(jù)。

賈海忠教授：

自然界運氣的變化，對人體的影響規(guī)律顯然對各人是不一樣。這個差異首先是父母不一樣，這是最根本的。其次是父母之精相合形成人體的時間點不一樣，一定受當(dāng)時的運氣影響，而實際上最基本的影響還是源自父母之精。醫(yī)者治病，最終還是要重視患者表現(xiàn)出的象。每一個人不同時間點有不同的象，如果超出了正常范圍的象，就成了病。醫(yī)者就可根據(jù)這些象來辨證論治，所以說辨證論治仍然是中醫(yī)的核心。如果說辨證論治不是核心，運氣是核心，顯然不對。從理上講，運氣很重要。而從操作層面來講，必須強調(diào)辨證論治。

運氣學(xué)說的價值，最大的價值還應(yīng)該在疾病預(yù)測方面。因為按象預(yù)測，存在困難。預(yù)測有兩種，第一是按理推下來，第二是根據(jù)現(xiàn)在的表象進行預(yù)測。按運氣學(xué)說推演就屬于按理推演。而預(yù)測有兩部分，一是預(yù)測一整年中，群體什么病多，是一個群體的預(yù)測，這個決定了這一年要做哪些重點防治；第二是在個人不同階段健康上的預(yù)測，到哪一年可能得何病，也就是養(yǎng)生保健。那么預(yù)測的價值大了，就能落實到現(xiàn)實當(dāng)中，這一塊有巨大的市場潛力，給一群人建立一個運氣預(yù)測的健康檔案，到什么時間點，就要防止生什么病，提前給予調(diào)理，這一塊正好是它的市場價值。

趙進喜教授：

中醫(yī)學(xué)是中華民族先人發(fā)明創(chuàng)造，以天人相應(yīng)整體觀作為基礎(chǔ)，采用司外揣內(nèi)的基本思維方式，運用天然藥物和自然手段，對人體各種疾病進行個體化防治的一門知識體系。天人相應(yīng)的整體觀，是中醫(yī)學(xué)認識世界最基本的理念，強調(diào)人與自然之間的聯(lián)系，包括氣候、地域與人體健康的聯(lián)系。人體得病，肯定會受到四季氣候變化的影響，這就像二十四節(jié)氣對日常生活、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)特別具有指導(dǎo)教育一樣。 運氣學(xué)說作為專門研究天地日月陰陽氣候變化及其影響人體健康規(guī)律的學(xué)問，當(dāng)然應(yīng)該給予充分重視。2003年癸未年，《素問·六元正紀(jì)大論篇》通過運氣推演明確指出為太陰之政，“二之氣，大火正，物承化，民乃和。其病溫厲大行，遠近咸若，濕蒸相薄，雨乃時降”，意思是說羊年春分開始，濕氣勝，瘟疫廣泛流行，無論遠近，患者癥狀都相似。2003年，SARS流行實際情況，春分節(jié)氣，即3月16日，北京開始流行，而三之氣，即到小滿節(jié)氣后，5月21日，疫情迅疾消失，可見對古人論述不應(yīng)該輕易否定。臨床上在辨病、辨證的基礎(chǔ)上，參照該年運氣特點，順應(yīng)運氣用藥，也是“三因制宜”所謂“因時制宜”的意思。

3 如何學(xué)習(xí)與客觀認識運氣學(xué)說

張海濤副主任醫(yī)師：

運氣學(xué)說是打開《內(nèi)經(jīng)》的一把鑰匙?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工也?！睆娬{(diào)醫(yī)者，首先要了解運氣。顧植山先生強調(diào)一個觀念：“三因司天”─辨天、辨人、辨病證。現(xiàn)今看病的所有辨證方法，都是辨病證，只能算一種“戰(zhàn)術(shù)”。若能運用運氣學(xué)術(shù)，辨天、辨人、辨病證，則可以稱作“戰(zhàn)略”。

張洪鈞副主任醫(yī)師：

對于初學(xué)者來說，最重要的是先把大的框架建立起來。學(xué)好經(jīng)典，把握中醫(yī)陰陽五行哲學(xué)思想，有利于對運氣學(xué)說加深理解。學(xué)中醫(yī)要明白中醫(yī)的特點及中醫(yī)的長處、短處。傷寒學(xué)派，溫病學(xué)派，金元四大家，形成背景不同，背景一變，臨床就不適用，不可拘泥于一家之言。而就能量的角度來說，西醫(yī)立足于形，重視形與形聯(lián)系，中醫(yī)強調(diào)形氣神合一，形、氣、神任何一方面缺一不可。

王世東主任醫(yī)師：

運氣學(xué)說，常被人認為特別玄奧，感覺難以入其門徑。結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)研究這個角度來印證和理解，是一個重要思路。國醫(yī)大師呂仁和老師對運氣學(xué)說的理解，與方藥中先生不謀而合，認為運氣學(xué)說蘊含著中醫(yī)理論的精華，應(yīng)該認真學(xué)習(xí)，同時又強調(diào)不拘泥于運氣的推演所得，還應(yīng)看到具體的病人，看到具體的疾病，以及其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，這樣就不會迷失了自己的方向和定位。

賈海忠教授：

運氣學(xué)說確實博大精深。中醫(yī)學(xué)研究人體，最重視分析各種關(guān)系，包括研究人與自然的關(guān)系。所以說中醫(yī)學(xué)理論核心思想是天人合一，就是強調(diào)一定要重視自然氣候變化等對人體的影響。所以，認真學(xué)習(xí)運氣學(xué)說，具有相當(dāng)重要的意義。

趙進喜教授：

天行有常，自然變化是有規(guī)律的，這個規(guī)律無論是一年四季、十二個月、二十四節(jié)氣的改變，還是五運六氣的改變，六十年一循環(huán)，應(yīng)該是客觀存在，非個人意志能轉(zhuǎn)移。所以非常同意方藥中老師提出的觀點，我們不能因為運氣學(xué)說不好掌握就輕易放棄，否定其理論與臨床價值。但應(yīng)該指出的是，運氣學(xué)說對天地陰陽氣候變化的描述還是較為宏觀。在中國廣袤的大地上，具體某地寒熱旱澇不可能與按運氣推演的結(jié)果完全一樣，因此具體看病還是要根據(jù)臨床表現(xiàn)也就是象來推測病因病機，審癥求因，審因論治。石家莊流行乙型腦炎郭可明先生用白虎湯，北京流行乙型腦炎蒲輔周先生用白虎加蒼術(shù)湯等，是基于年份運氣不同，其實也是基于同是乙型腦炎而臨床表現(xiàn)不同。錢天來《傷寒溯源集》本不知因，“發(fā)則可知”，就是強調(diào)從象觀病，審癥求因，辨證選方的意思?！八就獯?nèi)”思維是中醫(yī)學(xué)最基本的思維方式。雖然陳無擇有所謂運氣司天方，但辨病、辨證，選方用藥，最終還是要體驗到象上，以患者具體臨床表現(xiàn)為為基礎(chǔ)。中醫(yī)最基本的思維是“司外揣內(nèi)”，我們不能因為討論運氣，就忽略患者的具體臨床表現(xiàn)。

4 結(jié)語

天人相應(yīng)的整體觀強調(diào)人與自然之間的聯(lián)系。運氣學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分，重點就是研究天地陰陽氣候變化對人體健康與疾病的影響。作為中醫(yī)后學(xué)，應(yīng)該認真學(xué)習(xí)，并在臨床工作中自覺踐行。但天地萬物的運動變化，有常有變。企圖在某年某月某一時點，不問疾病，不分地域，不辨體質(zhì)，選用同一首“運氣方”，顯然違背了“三因制宜”的精神，偏離了中醫(yī)治病強調(diào)“個體化”的精髓。天人相應(yīng)整體觀與辨證論治“個體化”防治理念，是中醫(yī)學(xué)最重要、最基本的理念，不可偏廢。

劉寧副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師，首都國醫(yī)名師劉景源教授名醫(yī)工作站負責(zé)人。

張海濤副主任醫(yī)師簡介

北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)專家門診主任，龍砂學(xué)派顧植山先生弟子。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家、大內(nèi)科副主任、中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡介

原衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，現(xiàn)就職北京慈方中醫(yī)館，首都國醫(yī)名師史載祥學(xué)術(shù)繼承人，北京慈方中醫(yī)館管理公司董事長。

馬曉北教授簡介

中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院副院長、教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，著名中醫(yī)學(xué)家方藥中教授、許家松教授學(xué)術(shù)繼承人。

張洪鈞副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院體質(zhì)醫(yī)學(xué)門診創(chuàng)建者，北京中醫(yī)藥大學(xué)五運六氣學(xué)社導(dǎo)師，中西醫(yī)結(jié)合博士，清華大學(xué)博士后。

王世東教授簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，國醫(yī)大師呂仁和教授指導(dǎo)的傳承博士后。