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    整體觀念,重視天人相應(yīng);著眼個體,倡導(dǎo)三因制宜

    2020-01-11 07:11:51劉寧張海濤趙進喜賈海忠馬曉北張洪鈞王世東王宣權(quán)
    環(huán)球中醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:主任醫(yī)師學(xué)說中醫(yī)學(xué)

    劉寧 張海濤 趙進喜 賈海忠 馬曉北 張洪鈞 王世東 王宣權(quán)

    運氣學(xué)說是探討自然界變化的周期性規(guī)律以及其對人體健康影響和疾病發(fā)生發(fā)展的一門學(xué)問,其理論源頭深根于中華傳統(tǒng)文化,反映了古代中國人對自然現(xiàn)象及宇宙天文變化規(guī)律的觀察認識。五運六氣所謂五運,即木、火、土、金、水五大運,所謂六氣是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣。運氣學(xué)說以陰陽、五行理論為基礎(chǔ),天干、地支為工具,來推演天地陰陽氣運周而復(fù)始的轉(zhuǎn)變規(guī)律及其對人體健康的影響。運氣學(xué)說體現(xiàn)了中醫(yī)天人相應(yīng)思想,對了解因氣候變化所發(fā)生的病變,預(yù)測可能發(fā)生的時令疾病,甚至指導(dǎo)臨床選方用藥,選擇合適的養(yǎng)生保健措施,都有其實際價值。本期“鏗鏘中醫(yī)行”由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室趙進喜教學(xué)名師工作坊組織相關(guān)專家對五運六氣學(xué)說進行熱烈討論。謹總結(jié)如下。

    1 運氣學(xué)說的學(xué)術(shù)內(nèi)涵

    劉寧副主任醫(yī)師:

    《內(nèi)經(jīng)》認為天地之間萬象紛紜,包括生理、病理的象,但日月星辰對地球的作用有著統(tǒng)一的環(huán)節(jié)和原理,就是月化五運,日化陰陽?!拔暹\、陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也”。以此為綱,闡述了天地關(guān)系、日地關(guān)系、月地關(guān)系以及五星等天文因素對地球的影響,描繪出一個影響人體生命活動的天地日月星辰巨大的宇宙系統(tǒng)。

    五運六氣的五個層次是主運、主氣、客氣、司天、在泉。主運是太陽系五大行星天體的變動,表示災(zāi)害性氣候。主氣是每年恒定不變,以太陽的周期運動產(chǎn)生四季變化。六氣的分布都是從四季流轉(zhuǎn),從每年的大寒節(jié)開始到次歲的小寒節(jié)終,每個主氣主管四個節(jié)氣。四季的變化有節(jié)律性,所以叫主氣。

    司天和在泉是相對的,互為表里標(biāo)本,司天、在泉是宇宙氣運變化對人體的影響。客氣主要由司天、在泉的轉(zhuǎn)換運動造成,隨著整個天體不停的運動,按照三陰三陽劃分,有六種不同的司天和六種不同的在泉。根據(jù)干支紀(jì)年的地支來確定每年的司天,即子午之歲少陰君火司天,丑未之歲太陰濕土司天,寅申之歲少陽相火司天,卯酉之歲陽明燥金司天,辰戊之歲太陽寒水司天,巳亥之歲厥陰風(fēng)木司天。根據(jù)陰陽相對的原理,司天為陽,在泉必定為陰;司天為陰,在泉必定為陽,而且三陰三陽有規(guī)律呈現(xiàn)。少陽(一陽)司天,厥陰(一陰)在泉;厥陰司天,必定少陽在泉;陽明(二陽)司天,少陰(二陰)在泉,少陰司天,必定陽明在泉;太陽(三陽)司天,太陰(三陰)在泉,太陰司天,必定太陽在泉。由于天道在不停地運轉(zhuǎn),司天、在泉每年都在變。

    客氣是客住之氣,也分六步,客氣的變中之常便是由司天、在泉來決定的。天地的運動,天左旋地右轉(zhuǎn),司天、在泉每年都在變化,變化規(guī)律有關(guān)干支紀(jì)年的地支。在此變動過程中,會顯現(xiàn)有規(guī)律的波動性氣候變化,更嚴(yán)格地說是顯現(xiàn)變動性的氣的運動狀態(tài),這個變動性的氣就是客氣。因此,客氣的推算是以司天、在泉作為依據(jù)。

    客氣的推算有兩條原則:第一,客氣的排列是以三陰三陽的次第為序,首尾相接,如環(huán)無端,即一陰、二陰、三陰、一陽、二陽、三陽。陰后接陽,陽后接陰。第二,每年的第三個客氣始終與司天相同,每年的第六個客氣始終與在泉相同。因此,客氣的推算步驟是:首先根據(jù)年支確定司天與在泉,等于同時確定了客氣的第三氣與第六氣,然后再根據(jù)客氣六步的排列次第,便可得出其他四步客氣。

    馬曉北教授:

    歷史上,運氣學(xué)說有三種觀點:第一種觀點是《醫(yī)學(xué)正傳》《醫(yī)學(xué)入門》,完全尊崇運氣學(xué)說,所謂“醫(yī)之道,運氣而已矣,學(xué)人可不由此入門求其蘊奧耶!”《圣惠方》《三因方》都是按照五運六氣羅列的方藥,把一甲子的方藥都列出來,認為掌握這些方藥即可成竹在胸,就可以應(yīng)對所有的疾??;第二種觀點是 “運氣不足評說”,徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》認為運氣不可拘泥,“運氣不足憑,無異于影”;第三種觀點比較中肯,如沈括《夢溪筆談》和張景岳《類經(jīng)》所論,張景岳提到“能先覺預(yù)防者,上智也;能因機辨理者,明醫(yī)也;既不能知,而且云烏有者,下愚也”。著名中醫(yī)藥學(xué)家方藥中先生贊同沈括和張景岳對待五運六氣的觀點,強調(diào)“既不能棄,也不能泥”,不能否定五運六氣存在,所謂“候之所始,道之所生”,為醫(yī)者如果不習(xí)運氣學(xué)說,方老認為難以達到上智層次,僅可能為明醫(yī)。

    眾所周知,方藥中老先生的重要學(xué)術(shù)貢獻是構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)的理論體系。方老不贊成簡單地將中醫(yī)學(xué)的特點簡單地歸納為辨證論治和整體觀念,中醫(yī)學(xué)作為一個成熟的醫(yī)學(xué)體系,僅這兩點不能涵蓋中醫(yī)學(xué)所有的學(xué)術(shù)特點,所以方老提出的中醫(yī)學(xué)理論體系的基本內(nèi)涵包括八個方面:一、中醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)思想是整體恒動觀;二、中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)是氣化論;三、中醫(yī)學(xué)對人體生理和病理生理的認識是藏象論;四、中醫(yī)學(xué)對病因和發(fā)病的認識是正邪論;五、中醫(yī)學(xué)對病機的認識是求屬論;六、中醫(yī)學(xué)對疾病診斷和治療的主要方法和持色是辨證論治;七、中醫(yī)學(xué)的說理工具是陰陽五行學(xué)說;八、中醫(yī)理論體系產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)是“候之所始,道之所生”。其中,最關(guān)鍵的是中醫(yī)學(xué)理論體系產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ),“候之所始,道之所生”?!昂颉卑ㄈ齻€方面,即氣候、物候和病候。方老一般不常說五運六氣,更常強調(diào)“氣化學(xué)說”,他認為氣化學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)和理論特點。

    張海濤副主任醫(yī)師:

    六氣是動態(tài)的陰陽。陰陽不是哲學(xué)概念,是實實在在的相態(tài),來源于對自然界的觀察,所以陰陽的本意是兩種相態(tài)。陽由衰到盛,然后由盛到衰時,就變成一種陰,但還是以陽為主,即所謂“陽主陰從”。

    《素問·五運行大論篇》提出:“天地陰陽者,不以數(shù)推,以象之謂也”?!跋蟆庇械那闆r下可以看到,有的情況下看不到。五象包括天象、氣象、物象、病象和脈象。物象和氣象能看得到,但是看病需“握機于病象之先”,一定要找到氣。運氣的變化首先是位變,是天體宇宙對地球的運動,宇宙的位變會導(dǎo)致氣變,氣變最后才會導(dǎo)致象變。

    張洪鈞副主任醫(yī)師:

    運氣學(xué)說,博大精深。雖然肉身是父母給的,但《黃帝內(nèi)經(jīng)》認為還有更大的父母是天地。生命在形成過程中直接稟受天地之間的能量,父母所給的精氣也是經(jīng)過天地之氣作用的。既然是天地所生,那當(dāng)時天地的氣化狀態(tài)也必然會影響到人體。

    天氣包括年年相同的日月傳來的四季/24節(jié)氣和主運主氣,以及每年變動的宇宙來源的客運客氣,地氣則指胎孕期所在及后天長時間的生存地域之氣,較天氣相對固定。

    2 五運六氣的臨床價值

    馬曉北教授:

    方老認為,在臨床診治疾病時也會在應(yīng)用其他辨治方法,療效不顯時,可以從運氣的角度去辨治,往往會取得較好的療效。比如方老治療過一位慢性腎衰患者,1989年10月27號入院,辨證為氣陰兩虛夾瘀,定位在脾腎,病性為正虛夾實,予參芪麥味桃紅地黃湯治療,療效滿意。1989年12月8日,病人病情出現(xiàn)反復(fù),此時方老明確地提出來1989年是己巳年,厥陰風(fēng)木司天,12月8日已經(jīng)是冬天,已是六之氣,客氣為少陽相火,方老認為是陰虛有熱,改用了益胃湯合竹葉石膏湯。用藥之后,患者病情好轉(zhuǎn),指標(biāo)平穩(wěn)。

    方老認為,應(yīng)用運氣學(xué)說,可以推測氣候變化和疾病流行的大致情況。運氣學(xué)說可以預(yù)測傳染病和流行病的發(fā)生規(guī)律。分兩塊講:第一是運氣學(xué)說可以預(yù)測一年的氣候變化和疾病發(fā)生流行的一般情況;第二是可以預(yù)測各年的氣候變化和疾病流行的特殊情況,運氣學(xué)說可以提供預(yù)防疾病和臨床診斷治療等各方面的重要參考。

    方老提到應(yīng)該客觀地去看待五運六氣,既不能棄,也不能泥。運氣學(xué)說肯定是客觀存在的,自然界的氣候變化、天象的變化,肯定會對人體生理、病理產(chǎn)生影響。以2003年發(fā)生廣泛流行的傳染病非典SARS為例,吳鞠通在《溫病條辨》的開篇《原病篇》中就有提及,《素問·六元正紀(jì)大論篇》中就說,“丑未之歲,二之氣,溫厲大行,遠近咸若”。2003年是一個癸未年,正是一個“丑未之歲”,其二之氣,也就是2003年的3月21日至5月21日,按照五運六氣推算和《內(nèi)經(jīng)》當(dāng)中的論述,這段時間會是“溫厲大行,遠近咸若”。傳染病發(fā)生大面積流行,且癥狀相似。當(dāng)然,傳染病流行影響因素很多,即使疫病流行很重,如果政通人和,預(yù)防措施到位,疫病危害就會得到較好控制,2003年SARS就是一個例子。

    張海濤副主任醫(yī)師:

    應(yīng)用運氣學(xué)說指導(dǎo)臨床,首先要知道病人的出生日期和就診的日期,并結(jié)合病人發(fā)病當(dāng)年的狀況。如果三者相符,就要結(jié)合當(dāng)年的運氣,給予適合當(dāng)年的方子。如果當(dāng)下與運氣不相符,那就應(yīng)該考慮就診時的運氣。運氣方來源于陳無擇《三因極一病證方論》,運氣方不針對具體某一個病。但也不是某年某時一定要用某方,還是要看象。

    五運六氣既可以看人,也可以看病,因為中醫(yī)理論的基本觀念就是天人相應(yīng),但是最后必須驗之于人。人感應(yīng)到“氣”,就會犯病。有些慢性痼疾的發(fā)生與先天體質(zhì)有關(guān),而有些時令病,與天地運氣變化關(guān)系就更為密切。如2019年11月份發(fā)現(xiàn)鼠疫,據(jù)說2019年蒙古草原的老鼠比往年多,乃是因為少陽相火在泉,厥陰風(fēng)木司天,生氣與長氣比較旺,包括看不見的微生物、鼠疫桿菌等,就都有機會出現(xiàn)。學(xué)好運氣學(xué)說,對流感等傳染病預(yù)測都有意義。而應(yīng)用運氣學(xué)說指導(dǎo)看病,在重視具體臨床表現(xiàn)的同時,也可參照就診時的運氣特點。

    張洪鈞副主任醫(yī)師:

    體質(zhì)是指整個生命體的基本構(gòu)成和結(jié)構(gòu),即由何構(gòu)成及各構(gòu)成部分之間的關(guān)系。生命是天地之氣及父母之精所生成的,兄弟之間,因有共同父母而體質(zhì)有相同的部分,又因其于胎孕十個月期間所稟受的天地運氣不同及各自神魂不同,而有了體質(zhì)之差別。天地氣運的影響,永遠印在了人的先天體質(zhì)中,我們可以從相同生日即相同胎孕時段的人群之先天體質(zhì)共性中,找到他們胎孕期時的運氣特點,所以,體質(zhì)醫(yī)學(xué)為驗證五運六氣提供非常適宜且簡明方便的方法。

    從體質(zhì)中驗證運氣可從形、氣、神三角度展開。先天很穩(wěn)定,后天雖然可變,但萬變不離其宗,即先天之制約,所以以出生日期預(yù)測健康與疾病不是不可能。醫(yī)療大數(shù)據(jù)的應(yīng)用,更為相關(guān)研究提供了方便。比如,糖尿病、高血壓病,證候分類不一樣,但可以從大數(shù)據(jù)的先天運氣稟賦分析中,找到其共性,從而實現(xiàn)治病求因/求本、一方同治二病。從體質(zhì)異常到疾病形成,是從因而果,找到了主因,再分析病機和抓主證,就有了依據(jù)。

    賈海忠教授:

    自然界運氣的變化,對人體的影響規(guī)律顯然對各人是不一樣。這個差異首先是父母不一樣,這是最根本的。其次是父母之精相合形成人體的時間點不一樣,一定受當(dāng)時的運氣影響,而實際上最基本的影響還是源自父母之精。醫(yī)者治病,最終還是要重視患者表現(xiàn)出的象。每一個人不同時間點有不同的象,如果超出了正常范圍的象,就成了病。醫(yī)者就可根據(jù)這些象來辨證論治,所以說辨證論治仍然是中醫(yī)的核心。如果說辨證論治不是核心,運氣是核心,顯然不對。從理上講,運氣很重要。而從操作層面來講,必須強調(diào)辨證論治。

    運氣學(xué)說的價值,最大的價值還應(yīng)該在疾病預(yù)測方面。因為按象預(yù)測,存在困難。預(yù)測有兩種,第一是按理推下來,第二是根據(jù)現(xiàn)在的表象進行預(yù)測。按運氣學(xué)說推演就屬于按理推演。而預(yù)測有兩部分,一是預(yù)測一整年中,群體什么病多,是一個群體的預(yù)測,這個決定了這一年要做哪些重點防治;第二是在個人不同階段健康上的預(yù)測,到哪一年可能得何病,也就是養(yǎng)生保健。那么預(yù)測的價值大了,就能落實到現(xiàn)實當(dāng)中,這一塊有巨大的市場潛力,給一群人建立一個運氣預(yù)測的健康檔案,到什么時間點,就要防止生什么病,提前給予調(diào)理,這一塊正好是它的市場價值。

    趙進喜教授:

    中醫(yī)學(xué)是中華民族先人發(fā)明創(chuàng)造,以天人相應(yīng)整體觀作為基礎(chǔ),采用司外揣內(nèi)的基本思維方式,運用天然藥物和自然手段,對人體各種疾病進行個體化防治的一門知識體系。天人相應(yīng)的整體觀,是中醫(yī)學(xué)認識世界最基本的理念,強調(diào)人與自然之間的聯(lián)系,包括氣候、地域與人體健康的聯(lián)系。人體得病,肯定會受到四季氣候變化的影響,這就像二十四節(jié)氣對日常生活、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)特別具有指導(dǎo)教育一樣。 運氣學(xué)說作為專門研究天地日月陰陽氣候變化及其影響人體健康規(guī)律的學(xué)問,當(dāng)然應(yīng)該給予充分重視。2003年癸未年,《素問·六元正紀(jì)大論篇》通過運氣推演明確指出為太陰之政,“二之氣,大火正,物承化,民乃和。其病溫厲大行,遠近咸若,濕蒸相薄,雨乃時降”,意思是說羊年春分開始,濕氣勝,瘟疫廣泛流行,無論遠近,患者癥狀都相似。2003年,SARS流行實際情況,春分節(jié)氣,即3月16日,北京開始流行,而三之氣,即到小滿節(jié)氣后,5月21日,疫情迅疾消失,可見對古人論述不應(yīng)該輕易否定。臨床上在辨病、辨證的基礎(chǔ)上,參照該年運氣特點,順應(yīng)運氣用藥,也是“三因制宜”所謂“因時制宜”的意思。

    3 如何學(xué)習(xí)與客觀認識運氣學(xué)說

    張海濤副主任醫(yī)師:

    運氣學(xué)說是打開《內(nèi)經(jīng)》的一把鑰匙?!端貑枴ち?jié)藏象論篇》云:“不知年之所加,氣之盛衰,虛實之所起,不可以為工也?!睆娬{(diào)醫(yī)者,首先要了解運氣。顧植山先生強調(diào)一個觀念:“三因司天”─辨天、辨人、辨病證。現(xiàn)今看病的所有辨證方法,都是辨病證,只能算一種“戰(zhàn)術(shù)”。若能運用運氣學(xué)術(shù),辨天、辨人、辨病證,則可以稱作“戰(zhàn)略”。

    張洪鈞副主任醫(yī)師:

    對于初學(xué)者來說,最重要的是先把大的框架建立起來。學(xué)好經(jīng)典,把握中醫(yī)陰陽五行哲學(xué)思想,有利于對運氣學(xué)說加深理解。學(xué)中醫(yī)要明白中醫(yī)的特點及中醫(yī)的長處、短處。傷寒學(xué)派,溫病學(xué)派,金元四大家,形成背景不同,背景一變,臨床就不適用,不可拘泥于一家之言。而就能量的角度來說,西醫(yī)立足于形,重視形與形聯(lián)系,中醫(yī)強調(diào)形氣神合一,形、氣、神任何一方面缺一不可。

    王世東主任醫(yī)師:

    運氣學(xué)說,常被人認為特別玄奧,感覺難以入其門徑。結(jié)合中醫(yī)體質(zhì)研究這個角度來印證和理解,是一個重要思路。國醫(yī)大師呂仁和老師對運氣學(xué)說的理解,與方藥中先生不謀而合,認為運氣學(xué)說蘊含著中醫(yī)理論的精華,應(yīng)該認真學(xué)習(xí),同時又強調(diào)不拘泥于運氣的推演所得,還應(yīng)看到具體的病人,看到具體的疾病,以及其復(fù)雜的臨床表現(xiàn),這樣就不會迷失了自己的方向和定位。

    賈海忠教授:

    運氣學(xué)說確實博大精深。中醫(yī)學(xué)研究人體,最重視分析各種關(guān)系,包括研究人與自然的關(guān)系。所以說中醫(yī)學(xué)理論核心思想是天人合一,就是強調(diào)一定要重視自然氣候變化等對人體的影響。所以,認真學(xué)習(xí)運氣學(xué)說,具有相當(dāng)重要的意義。

    趙進喜教授:

    天行有常,自然變化是有規(guī)律的,這個規(guī)律無論是一年四季、十二個月、二十四節(jié)氣的改變,還是五運六氣的改變,六十年一循環(huán),應(yīng)該是客觀存在,非個人意志能轉(zhuǎn)移。所以非常同意方藥中老師提出的觀點,我們不能因為運氣學(xué)說不好掌握就輕易放棄,否定其理論與臨床價值。但應(yīng)該指出的是,運氣學(xué)說對天地陰陽氣候變化的描述還是較為宏觀。在中國廣袤的大地上,具體某地寒熱旱澇不可能與按運氣推演的結(jié)果完全一樣,因此具體看病還是要根據(jù)臨床表現(xiàn)也就是象來推測病因病機,審癥求因,審因論治。石家莊流行乙型腦炎郭可明先生用白虎湯,北京流行乙型腦炎蒲輔周先生用白虎加蒼術(shù)湯等,是基于年份運氣不同,其實也是基于同是乙型腦炎而臨床表現(xiàn)不同。錢天來《傷寒溯源集》本不知因,“發(fā)則可知”,就是強調(diào)從象觀病,審癥求因,辨證選方的意思?!八就獯?nèi)”思維是中醫(yī)學(xué)最基本的思維方式。雖然陳無擇有所謂運氣司天方,但辨病、辨證,選方用藥,最終還是要體驗到象上,以患者具體臨床表現(xiàn)為為基礎(chǔ)。中醫(yī)最基本的思維是“司外揣內(nèi)”,我們不能因為討論運氣,就忽略患者的具體臨床表現(xiàn)。

    4 結(jié)語

    天人相應(yīng)的整體觀強調(diào)人與自然之間的聯(lián)系。運氣學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分,重點就是研究天地陰陽氣候變化對人體健康與疾病的影響。作為中醫(yī)后學(xué),應(yīng)該認真學(xué)習(xí),并在臨床工作中自覺踐行。但天地萬物的運動變化,有常有變。企圖在某年某月某一時點,不問疾病,不分地域,不辨體質(zhì),選用同一首“運氣方”,顯然違背了“三因制宜”的精神,偏離了中醫(yī)治病強調(diào)“個體化”的精髓。天人相應(yīng)整體觀與辨證論治“個體化”防治理念,是中醫(yī)學(xué)最重要、最基本的理念,不可偏廢。

    劉寧副主任醫(yī)師簡介

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院針灸科副主任醫(yī)師,首都國醫(yī)名師劉景源教授名醫(yī)工作站負責(zé)人。

    張海濤副主任醫(yī)師簡介

    北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)專家門診主任,龍砂學(xué)派顧植山先生弟子。

    趙進喜教授簡介

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家、大內(nèi)科副主任、中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師、國醫(yī)大師呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

    賈海忠教授簡介

    原衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師,現(xiàn)就職北京慈方中醫(yī)館,首都國醫(yī)名師史載祥學(xué)術(shù)繼承人,北京慈方中醫(yī)館管理公司董事長。

    馬曉北教授簡介

    中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院副院長、教授,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,著名中醫(yī)學(xué)家方藥中教授、許家松教授學(xué)術(shù)繼承人。

    張洪鈞副主任醫(yī)師簡介

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院體質(zhì)醫(yī)學(xué)門診創(chuàng)建者,北京中醫(yī)藥大學(xué)五運六氣學(xué)社導(dǎo)師,中西醫(yī)結(jié)合博士,清華大學(xué)博士后。

    王世東教授簡介

    北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師,國醫(yī)大師呂仁和教授指導(dǎo)的傳承博士后。

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