1 例“魚鉤”引導(dǎo)下經(jīng)頭靜脈置入PICC導(dǎo)管異位腋靜脈成功復(fù)位的護(hù)理體會

鄭春華，吳賢翠，蔡 靜，王江玲

[南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇210006]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是目前適用于臨床病人長期靜脈輸液治療的實(shí)用技術(shù)，具有操作簡便、安全可靠、留置時間長等優(yōu)點(diǎn)。2016 年美國“靜脈輸液治療指南”提出導(dǎo)管頭端位置應(yīng)位于上腔靜脈下段靠近右心房的位置[1]。隨著超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)的開展，PICC 穿刺成功率明顯提高，但穿刺成功不等于置管成功，置管過程中仍有發(fā)生導(dǎo)管異位的可能[2]，且研究表明，PICC 導(dǎo)管異位一旦發(fā)生，極易并發(fā)靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管阻塞等[3-4]，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管，影響病人治療效果。以往研究對異位頸內(nèi)靜脈處理方法多有報(bào)道[5-6]，但對于異位腋靜脈的報(bào)道較少。本研究通過對1 例經(jīng)頭靜脈置入PICC 導(dǎo)管后異位腋靜脈并在介入下通過魚鉤引導(dǎo)原理成功復(fù)位的病例進(jìn)行介紹，旨在為以后治療、護(hù)理PICC 導(dǎo)管異位腋靜脈病人提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病 人，男，72 歲，2017 年11 月14 日 因 胃 低 分 化 腺癌需靜脈化療首次在右上臂貴要靜脈置入1 根巴德三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，置入過程順利，置入深度40 cm，左右臂圍均為18 cm，尖端位于上腔靜脈（SVC）下段。行“替吉奧+順鉑（SP）”方案化療1 個療程后，病人因無法耐受化療副反應(yīng)拒絕繼續(xù)化療，予以拔除導(dǎo)管。2018 年4 月2 日，病人因上腹部不適，伴下肢疼痛半年余，加重1 周入院，入院時病人消瘦、食欲缺乏、外周血管條件差，需長期腸外營養(yǎng)，予當(dāng)日評估后于左上臂頭靜脈置入1 根巴德三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管，置入過程順利，導(dǎo)管置入深度為42 cm，左右臂圍均為17 cm。探查頸內(nèi)靜脈未發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)存在強(qiáng)回聲，予修剪導(dǎo)管，安裝減壓閥套筒。固定時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)返血，懷疑異位，保留導(dǎo)絲，立即到放射科攝片定位。X 線片顯示：導(dǎo)管頭靜脈匯入鎖骨下靜脈時反折異位于腋靜脈。重返置管室，采用降低置管角度，撤導(dǎo)絲2～3 cm[5]，配合呼吸運(yùn)動等方法處理[7]，超聲及腔內(nèi)心電[8]結(jié)果顯示：復(fù)位未成功。與病人及家屬溝通后，聯(lián)系介入科，在透視下急診調(diào)管，成功復(fù)位，最終導(dǎo)管位于第7 肋后。遵醫(yī)囑給予全身抗炎、局部沿靜脈走向予愛立敷預(yù)防機(jī)械性靜脈炎處理，期間重視病人主訴并密切觀察局部癥狀。2018 年5 月14 日，病 人 因 醫(yī) 治 無 效 死 亡，拔 除PICC 導(dǎo)管，查看導(dǎo)管完整、無破損，期間未發(fā)生PICC 相關(guān)并發(fā)癥。

2 導(dǎo)管復(fù)位護(hù)理

2.1 護(hù)患溝通 ①告知異位原因：向病人及家屬展示PICC 導(dǎo)管異位X 線片，告知病人血管存在畸形。②協(xié)商復(fù)位方案：與病人及家屬溝通，提出解決方案。3 種復(fù)位方案：采用多方法調(diào)整復(fù)位，但由于病人血管走行畸形，復(fù)位可能存在失??；重新置管，但病人年邁、拄拐、置管血管外其他血管畸形可能性大，再次穿刺異位風(fēng)險較高；至介入科在透視下復(fù)位，該方法成功率高，但有輻射，費(fèi)用高。

2.2 進(jìn)行復(fù)位 導(dǎo)管尖端位置與PICC 并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)[9]，因此復(fù)位至關(guān)重要。①置管室復(fù)位：重返置管室，連接心電導(dǎo)聯(lián)線，啟用腔內(nèi)心電定位技術(shù)，定時判定導(dǎo)管位置，得到體表心電圖。嚴(yán)格消毒，建立最大無菌區(qū)，將導(dǎo)管退至20 cm，連接心電轉(zhuǎn)換器。由于病人腋靜脈移行鎖骨下靜脈時角度呈鈍角，更易反折入腋靜脈，遂將病人左上肢內(nèi)收45°，減少腋靜脈與鎖骨下靜脈間角度后重新勻速遞送導(dǎo)管，送管過程順利，但心電圖P 波振幅形態(tài)未發(fā)生變化，重新撤管至20 cm，撤出約3 cm 導(dǎo)絲，結(jié)合導(dǎo)管漂浮原理配合呼吸運(yùn)動[6-7]，再次遞送導(dǎo)管，心電圖P 波仍未發(fā)生改變，復(fù)位失敗。②至介入科在透視下復(fù)位：將病人送至介入科，醫(yī)生借助透視機(jī)查看導(dǎo)管位置，消毒、建立無菌區(qū)后，在透視下將導(dǎo)管后撤至頭靜脈匯入鎖骨下靜脈起點(diǎn)處。予PICC 導(dǎo)管內(nèi)手動推入造影劑，查看靜脈走行及血管情況，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在進(jìn)入鎖骨下靜脈時與腋靜脈形成鈍角，且受血流流向影響，導(dǎo)管逆行反折于腋靜脈，遂在透視下送入導(dǎo)絲，待導(dǎo)管尖端隨血流左右擺動至指向鎖骨下靜脈時快速遞送導(dǎo)管，但因?qū)Ч芮岸碎]合，導(dǎo)絲無法出頭牽引，PICC 最終仍異位于腋靜脈，調(diào)整復(fù)位失敗。醫(yī)護(hù)人員通過頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行逆向思維，將復(fù)位方案調(diào)整為人為控制導(dǎo)管前端方向重新復(fù)位，利用導(dǎo)管本身導(dǎo)絲細(xì)軟的特點(diǎn)，將導(dǎo)管前端約0.5 cm 處彎折成魚鉤狀，修剪掉減壓閥套筒，將導(dǎo)絲從導(dǎo)管內(nèi)緩慢送入，在導(dǎo)管即將匯入鎖骨下靜脈時旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在影像直視下控制導(dǎo)管前端，在魚鉤朝向心端時遞送導(dǎo)管，從而使導(dǎo)管順利匯入鎖骨下靜脈。繼續(xù)向前遞送導(dǎo)管，在頭臂干與頸內(nèi)靜脈分叉處再次利用魚鉤引導(dǎo)原理送管，最終導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈上段。再次予PICC 導(dǎo)管內(nèi)手動推入造影劑，結(jié)果未見體內(nèi)導(dǎo)管有滲液，復(fù)位成功。

2.3 復(fù)位后護(hù)理 ①一般護(hù)理：定期進(jìn)行PICC 維護(hù)、向病人進(jìn)行PICC 帶管宣教及發(fā)放PICC 帶管宣教手冊。②特殊護(hù)理：機(jī)械性靜脈炎是PICC 置管3～5 d最常見并發(fā)癥，病人反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管會導(dǎo)致導(dǎo)管反復(fù)摩擦血管內(nèi)膜而增加機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險，故沿靜脈走向外貼愛立敷預(yù)防，避免血栓及感染等并發(fā)癥。③治療：遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢地嗪鈉抗感染治療，每日2 次。

3 討論

3.1 選擇左側(cè)頭靜脈的原因 本病例病人雙側(cè)拄拐，選擇內(nèi)側(cè)靜脈（貴要靜脈、肱靜脈）進(jìn)行PICC 置管可能使導(dǎo)管及靜脈受到反復(fù)擠壓、摩擦，且超聲探查結(jié)果顯示：病人貴要靜脈及肱靜脈血管條件較差，不符合導(dǎo)管/靜脈直徑大?。╰he catheter to vein ratio,C/V）應(yīng)小于45%[10-12]的要求，故選取左側(cè)頭靜脈進(jìn)行PICC置管。

3.2 導(dǎo)管異位原因分析 頭靜脈血管分支及靜脈瓣較多，其上行與腋靜脈匯合入鎖骨下靜脈,匯合處頭靜脈與腋靜脈角度較大，導(dǎo)管容易從頭靜脈反折入腋靜脈[13-14]。

3.3 導(dǎo)管復(fù)位方法及原理 ①降低角度：頭靜脈與腋靜脈呈鈍角是導(dǎo)致導(dǎo)管由頭靜脈反折入腋靜脈的原因之一，而降低置管角度可以使頭靜脈與腋靜脈夾角減小，從而減少角度對導(dǎo)管異位的影響。②導(dǎo)管漂浮原理：將導(dǎo)絲與導(dǎo)管尖端的距離控制為5 cm，使導(dǎo)管隨血流漂浮，其配合呼吸運(yùn)動及血流向心回流原理，對引導(dǎo)導(dǎo)管復(fù)位有一定效果。③腔內(nèi)心電定位：該方法輻射較小且不需頻繁攝片定位導(dǎo)管位置就可實(shí)時了解導(dǎo)管是否到位，其局限性在于只有導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時P 波才能呈現(xiàn)變化，故無法判斷導(dǎo)管異位的具體位置。④超聲：頭靜脈置管常異位于腋靜脈，置管后采用B 超探查，不僅可以探查到頸內(nèi)靜脈，還可以探查鎖骨下靜脈、腋靜脈，有利于避免遺漏。⑤介入復(fù)位：本病例血管畸形，頭靜脈及腋靜脈角度較大，綜合利用多種方法仍未成功復(fù)位。介入復(fù)位可以在透視狀態(tài)下直觀查看導(dǎo)管走向及血管情況，可以有效控制導(dǎo)管方向，使其沿規(guī)劃的路徑遞送，保證了導(dǎo)管復(fù)位成功。

3.4 經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) ①擬定置管核查表，做好置管前評估，審慎選擇穿刺靜脈；②穿刺成功是置管成功的重要方面，但異位合理判定同樣舉足輕重；③靜脈治療應(yīng)由護(hù)理人員、藥劑師、影像技師、血管科、介入科等多學(xué)科人員參與，治療過程中應(yīng)積極尋求多學(xué)科合作（MDT），加強(qiáng)醫(yī)療工作的跨?？茀f(xié)助力度，從而提高靜脈治療質(zhì)量。