《傅青主女科》調(diào)帶脈以療婦疾的診治思路分析

謝寶珍 劉雁峰 劉柳青 梁嘉玲 徐秀麗 宮瑋珩 史亞婷 王悅竹

傅山，字青主，系明末清初著名文人兼醫(yī)家。傅山先生論疾不落前人窠臼，發(fā)前人所未發(fā)，其代表作《傅青主女科》辨證詳明，理法嚴謹，具有鮮明的學(xué)術(shù)特點。帶脈為奇經(jīng)八脈之一，為唯一的橫行經(jīng)脈，約束諸經(jīng)，并與臟腑相通，經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)均可損及帶脈。歷代醫(yī)家鮮有對“帶脈致病”進行討論，調(diào)治帶脈的思路及方藥的相關(guān)論述較少。尤其在婦科方面，醫(yī)家往往更強調(diào)沖、任二脈，關(guān)于帶脈與婦科疾病的理論闡述亦不足[1]。而傅山認為帶脈病為經(jīng)絡(luò)臟腑病導(dǎo)致婦科疾病的關(guān)鍵病機所在，并基于帶脈與臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)關(guān)系，提出以“調(diào)臟腑、益任督以治帶脈”為核心的新思路，本文就此思路及其方法特點進行分析。

1 傅山對帶脈的認識——為臟腑經(jīng)絡(luò)之樞

傅山尤重帶脈，認為其具有維系胞胎、升舉臟器以及調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)之功，與婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)密切相關(guān)[2]。帶脈橫行，約束諸經(jīng)，為經(jīng)絡(luò)臟腑之樞，經(jīng)絡(luò)臟腑之氣皆絡(luò)于帶脈。

1.1 “帶脈通于任督”

《傅青主女科·帶下·白帶下》論道“帶脈通于任、督”，《傅青主女科·種子·腰腹酸脹不孕》亦論及：“任脈行于前，督脈行于后，然皆從帶脈之上下而行也?！睆娬{(diào)帶脈與任、督二脈經(jīng)絡(luò)循行相通?！陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)后·產(chǎn)后肉線出》指出：“帶脈束于任督之間……二脈有力，則帶脈堅牢”，帶脈約束任、督二脈，并受任、督之經(jīng)氣的榮養(yǎng)而維持功能?！度彘T事親·證婦人帶下赤白錯分寒熱解》云：“十二經(jīng)與八道經(jīng)脈，通身往來……惟帶脈起少腹之側(cè)季脅之端，乃章門穴是也。環(huán)身一周，無上下之源，絡(luò)脬而過，如束帶之于身。沖任者，是經(jīng)脈之海。循腹脅，夾臍旁，傳流于氣沖，屬于帶脈，絡(luò)于督脈……沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈……以帶脈束之?！睅}猶如腰間束帶，約束縱行諸經(jīng)，奠定了其為經(jīng)絡(luò)之樞的重要地位。而沖、任、督三脈皆絡(luò)屬帶脈，其經(jīng)絡(luò)之氣亦通于帶脈?！皼_為血?！薄叭螢殛幟}之?！?，沖、任與婦女月事及懷妊密切相關(guān)，而帶脈在其中起到調(diào)節(jié)經(jīng)氣的重要作用。

1.2 帶脈與肝、脾、腎相關(guān)

《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》指出：“帶脈實關(guān)于脾腎。”《奇經(jīng)八脈考·帶脈》云：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴。圍身一周，如束帶然。又與足少陽會于五樞、維道?！睅}起于季脅，季脅為少陽所主之處。章門穴為足厥陰與足少陽交會之處，因此，帶脈得肝膽之氣升發(fā)。另外，章門穴為脾之募穴，為脾氣匯聚之處，且?guī)}環(huán)腰一周，為中焦脾土所主之處，帶脈又得脾胃生化之氣血所養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)別》記載：“足少陰之正，至腘中，別走太陽而合，上至腎，當十四椎，出屬帶脈?！笔淖禐槟I之背俞穴——腎俞穴，為腎之精氣輸注之處，而足少陰腎經(jīng)于此與帶脈相通，溝通了腎與帶脈的聯(lián)系，則腎氣亦由此注之于帶。因此，帶脈與脾、肝、腎三臟關(guān)系密切。

帶脈居于腰臍，為聯(lián)系諸經(jīng)絡(luò)臟腑之樞，《雜病源流犀燭·帶脈病源流》亦云：“是知一身上下，機關(guān)全在于帶，帶不能自持其氣，其癥皆陷下而不上矣?！倍鴰}功能的正常發(fā)揮有賴于任、督二脈及肝、脾、腎三臟功能的協(xié)調(diào)[3]，經(jīng)絡(luò)臟腑病可影響帶脈功能，繼而產(chǎn)生諸多病證。

2 傅山“帶脈致病”的理論特色

歷代醫(yī)家根據(jù)帶脈循行特點，認為帶脈病多表現(xiàn)為腰腹部不適，如《難經(jīng)·二十九難》云：“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶如坐水中。”關(guān)于“帶脈致病”在婦科疾病方面的理論闡述較少，至?xí)x代王叔和《脈經(jīng)·卷十》提及帶脈病可致婦人月水不利：“中部左右彈者，帶脈也。動，若少腹痛引命門，女子月水不來，絕繼復(fù)下止，陰辟寒，令人無子?！钡P(guān)于帶脈病所致月水不利及不孕的病機尚未深入論述。

《傅青主女科》一書則基于帶脈與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系，較為系統(tǒng)地闡述了“帶脈致病”的理論。傅山提出經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)所致婦科疾病的關(guān)鍵病機為帶脈失司，并在多個疾病的病機分析中論及“帶脈致病”作為重要的中間環(huán)節(jié)：即經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)，損及帶脈，帶脈失司，繼而導(dǎo)致婦科諸疾。其理論獨到之處將從以下方面展開分析。

2.1 帶下病的關(guān)鍵病機為“帶脈失約”

《素問·骨空論篇》提出帶下病由“任脈病”所致：“任脈為病……女子帶下瘕聚?！焙笫泪t(yī)家多遵此，認為帶下病的病位在沖、任二脈，如《諸病源候論·帶五色俱下候》論道：“帶下病者，由勞傷氣血，損動沖、任之脈，致令其血與穢液兼帶而下也?！绷ⅰ皠趥麤_任，風(fēng)冷客于胞宮”致令帶下之論。而《素問玄機原病式·熱類》云：“所謂帶下者，任脈之病也……故下部任脈濕熱甚者，津液涌溢而為帶下也。”立“任脈濕熱”致令帶下之論。醫(yī)家關(guān)于帶下病的病因病機論述雖不盡相同，但對帶下病的病位分析則往往不離沖、任。

而《傅青主女科·帶下·白帶下》則開宗明義闡述帶下病的關(guān)鍵病機為“帶脈失約”，認為帶下病的病位在帶脈。傅山進一步闡明“帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病”，說明任、督有病，損及帶脈，帶脈失約，進而產(chǎn)生帶下病?！陡登嘀髋啤隆S帶下》中亦論道“任脈濕熱”為“黃帶下”的病機，然詳而論之，帶脈與任脈相通，熱邪居于下焦帶脈，濕熱內(nèi)侵，繞于任脈，故致“黃帶下”。傅山在繼承前人的理論基礎(chǔ)上深入探討帶下病的病機，并提出帶脈失約為任督病所致帶下病的關(guān)鍵所在?！端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論第二十九·帶下附》論述帶下病的病機：“緣五經(jīng)脈虛，結(jié)熱屈滯于帶……濕熱冤結(jié)不散，故為病也?！睆娬{(diào)經(jīng)絡(luò)病而累及帶脈，帶脈病而致帶下病，說明帶脈病為經(jīng)絡(luò)病所致帶下病的重要中間環(huán)節(jié)?！度彘T事親·證婦人帶下赤白錯分寒熱解》亦指出：“因余經(jīng)上下往來，遺熱于帶脈之間。”說明經(jīng)絡(luò)之邪客于帶脈，帶脈受邪，遂致帶下。

2.2 不孕、小產(chǎn)的關(guān)鍵病機為“帶脈不利”

《素問·上古天真論篇》強調(diào)腎與沖、任二脈對女性生殖的重要意義：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！焙笫廊纭妒備洝吩疲骸皨D人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也?！庇帧缎ＷD人良方·求嗣門》云：“婦人不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任……又有脾胃虛損，不能營養(yǎng)沖任。”林林總總，不離先天稟賦不足，腎氣不充；或外感六淫，擾動沖任；或勞傷沖任經(jīng)脈虛損；或飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，氣血乏源，痰濕內(nèi)阻；或七情內(nèi)傷，肝郁氣滯等病因病機?，F(xiàn)代醫(yī)家亦多圍繞脾、肝、腎三臟及沖、任二脈辨治不孕[4]。

《傅青主女科·種子·少腹急迫不孕》提出：“凡種子治法，不出帶脈、胞胎二經(jīng)?！币徽Z道破帶脈對懷妊的重要意義，有別于歷代醫(yī)家“任主胞胎”“腎主生殖”等理論。傅山認為臟腑經(jīng)絡(luò)病變所致婦人不孕的關(guān)鍵病位在帶脈，并在該篇指出：“脾胃氣虛，則腰臍之氣閉，腰臍之氣閉，則帶脈拘急”，而“帶脈之急，所以不能生子也”，說明脾胃虛損，造成帶脈失養(yǎng)而拘急不利，繼而導(dǎo)致不孕；縱使受孕，帶脈無力維系胞胎，亦多致小產(chǎn)?！陡登嘀髋啤しN子·腰酸腹脹不孕》論及任、督二脈虛損，帶脈之氣不利，不能維系胞胎，遂致不孕、小產(chǎn)?！陡登嘀髋啤しN子·嫉妒不孕》中則論述肝氣郁結(jié)致令帶脈氣塞，而胞胎之門亦隨之閉，故不孕。由此，傅山強調(diào)帶脈不利應(yīng)為肝、脾、腎三臟及任、督二脈功能失調(diào)導(dǎo)致不孕的關(guān)鍵病機。

2.3 妊娠腹痛的關(guān)鍵病機為“帶脈無力提系胞胎”

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治篇》論妊娠腹痛的病機為“子臟虛寒”。《女科撮要·保胎》論道：“或胎作脹，或腹作痛，此是脾胃氣虛，不能承載。”《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]認為本病病機為“胞脈、胞絡(luò)阻滯或失養(yǎng)，氣血運行失暢”，病位在胞脈、胞絡(luò)。而《素問·評熱病論篇》論及“胞脈者，屬心絡(luò)于胞中”。《素問·奇病論篇》云：“胞絡(luò)者系于腎”。因此，本病與脾、胃、心、腎、胞宮及胞脈、胞絡(luò)關(guān)系密切。

傅山強調(diào)胞胎的維系在于帶脈，《傅青主女科·帶下·白帶下》提出：“帶脈者，所以約束胞胎之系也……帶脈無力，則難以提系，必然胞胎不固”。故曰：“帶弱則胎易墮，帶傷則胎不牢?！薄陡登嘀髋啤と焉铩と焉锷俑固邸吩疲骸皫}無力，則胞胎無以勝任?！备瞪皆谠撈型瑫r提及“胞胎之系，通于心、腎”，《傅青主女科·妊娠·妊娠吐瀉腹疼》詳細論道：“胞胎系于腎而連于心，腎氣固則交于心，其氣通于胞胎?！毙摹⒛I二臟上下相交，其經(jīng)絡(luò)氣血相通于胞胎。而帶脈約束胞胎之系，溝通心、腎與胞胎之氣，具有“提系胞胎”之功。因此，妊娠腹痛與心、腎及帶脈相關(guān)，腎氣不固，心腎失交，遂致帶脈失養(yǎng)，無力維系胞胎而致妊娠腹痛。

2.4 提出“益任督，調(diào)臟腑以治帶脈”新思路

傅山強調(diào)帶脈為經(jīng)絡(luò)臟腑之樞，突出了帶脈約束諸經(jīng)及溝通聯(lián)絡(luò)臟腑經(jīng)絡(luò)之功，系統(tǒng)闡述了經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)所致帶下病的關(guān)鍵病機為“帶脈失約”；所致婦人不孕的關(guān)鍵病機為“帶脈不利”；所致妊娠腹痛的關(guān)鍵病機為“帶脈無力提系胞胎”。經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)，損及帶脈，帶脈失司，遂致婦科諸疾生。因此，根據(jù)帶脈與經(jīng)絡(luò)臟腑的關(guān)系，基于“帶脈致病”作為關(guān)鍵病機的理論認識，傅山提出了以“調(diào)臟腑、益任督以治帶脈”為特點的診療思路，開啟了婦科診治的新篇章，在理論創(chuàng)新的同時，填補了奇經(jīng)八脈中帶脈病的治法空缺，茲總結(jié)其治法如下。

3 傅山調(diào)治帶脈的方法特點

3.1 利腰臍之氣以寬舒帶脈

《傅青主女科·種子·少腹急迫不孕》中闡述了“帶脈系于腰臍之間”，“腰臍之間”為人上下之樞紐，腰臍之氣亦為中焦脾土所主之處，帶脈環(huán)行于腰臍，通于腰臍之氣，受脾胃氣血所養(yǎng)。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·沖任督帶》云：“人身惟脾主中州，交合水火。帶脈適當腰腹之中，應(yīng)歸為脾之脈也?！倍⑽笟馓搫t腰臍之氣不利，遂致帶脈失養(yǎng)而拘急。治療方面，傅山提出利腰臍而寬帶脈的獨到治法，并強調(diào)利腰臍之氣須健脾：“帶脈之急，不能遽寬也，宜利腰臍之氣。而腰臍之氣不可遽利也，必須大補其脾胃之氣與血，而腰臍可利，帶脈可寬”。通過益氣健脾以助腰臍之氣，方用“寬帶湯”，方中重用白術(shù)補益脾胃而“利腰臍氣”。

傅山多次強調(diào)“腰臍利而任帶通達”，注重補益脾胃以利腰臍之氣，并多用且重用白術(shù)“利腰臍”[6-7]。如治療“白帶下”的“完帶湯”“腰酸腹脹不孕”的“升帶湯”及“少腹急迫不孕”的“寬帶湯”等方中均重用白術(shù)，強調(diào)益氣健脾，利腰臍之氣以寬舒帶脈。關(guān)于白術(shù)“利腰臍”的作用，《名醫(yī)別錄》有“白術(shù)利腰臍間血”之論，《傅青主女科·血崩·郁結(jié)血崩》中亦提到：“白術(shù)利腰臍，則血無積住之虞?！薄侗静菝劁洝分袑仔g(shù)的功效釋為：“去濕消食，益氣強陰，尤利腰臍之氣?！?/p>

3.2 益腎健脾以充養(yǎng)帶脈

《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中指出：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣。”傅山認為帶脈與脾腎相關(guān)?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·沖任督帶》亦論道：“帶脈出于腎中，以周行脾位，由先天交于后天脾者也?！睆娬{(diào)了帶脈根于先天命門而得后天脾胃之養(yǎng)?！夺t(yī)宗必讀·腎為先天本脾為后天本論》提出“先天之本在腎……后天之本在脾”?！陡登嘀髋啤と焉铩と焉锷俑固邸分姓摰馈捌⒎窍忍熘畾獠荒芑I非后天之氣不能生”，腎為五臟六腑之本，脾為生化氣血之源，先后二天相互資養(yǎng)。因脾腎虧虛而帶脈無力所致胎動不安，應(yīng)治以脾腎雙補，方用“安奠二天湯”。方中重用人參、白術(shù)、熟地，佐以山藥、山萸肉、杜仲、枸杞子，“補先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”，脾腎健固，則能充養(yǎng)帶脈，帶脈有力，則能維系胞胎。

《傅青主女科·種子·胸滿少食不孕》則強調(diào)：“脾土非腎火不能化……脾之母原在腎之命門……蓋母旺子必不弱，母熱子必不寒”。正如《景岳全書·傳忠錄》論道：“命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發(fā)?！惫矢瞪教岢觥白硬≈文浮钡闹委熢瓌t，治以溫腎為主，兼以補脾，方用“溫土毓麟湯”。方中重用巴戟天、覆盆子以溫腎助陽，佐以白術(shù)、人參、山藥、神曲以健脾助運，“子母相顧”，氣血生化有源，帶脈得養(yǎng)則胞胎可固。又如《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》論道：“脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)?！敝我匝a腎氣為主，兼顧補脾，方用“并提湯”。方中重用熟地、巴戟天補腎益氣，另重用白術(shù)健脾，并佐以人參、黃芪加強補氣之功。溫養(yǎng)腎氣同時，兼用補益脾氣之品，是以脾氣健運，則可運化水谷而生氣血，氣血精微充盛，又可補腎之精與水，再次突出了脾腎相互資養(yǎng)的關(guān)系。傅山進一步強調(diào)，補益腎氣，能使脾胃之氣升騰而不致下陷，且“腎能益帶”，令“帶脈氣充，胞胎氣暖”，利于受孕。

3.3 舒肝健脾以通達帶脈

傅山認為帶下病的關(guān)鍵病機為“帶脈失約”，并指出脾失健運，內(nèi)生濕邪，濕氣下注，侵及帶脈，則令帶脈失其約束。而脾失健運又多由肝氣郁結(jié)，肝木克伐脾土所致。其中，“白帶下”由肝郁脾虛，濕氣下注，帶脈失約所致，以脾虛濕盛為主，治以“大補脾胃之氣，稍佐以舒肝之品”，方用“完帶湯”，補益脾氣，則濕氣不生，帶脈自固?！俺鄮隆眲t因肝郁化火，脾失健運，濕熱留滯于帶脈所致，為“火重而濕輕”，治以滋水清肝，方用“清肝止淋湯”，專于抑木。

另外，《傅青主女科·不孕·嫉妒不孕》提及因肝氣郁結(jié)，克伐脾土，所致腰臍之氣不利，帶脈閉塞而致不孕，治以“解肝氣之郁，宣脾氣之困”，使“腰臍利而任帶通達”，方用“開郁種玉湯”。

傅山強調(diào)肝脾之間的制約關(guān)系，注重肝血與肝氣之間的依存關(guān)系。對于因肝郁脾虛而帶脈失約所產(chǎn)生的病證，傅山治以舒肝解郁，健脾益氣。其中，根據(jù)脾虛、痰濕、肝郁、肝火的輕重，用藥各有偏重?！巴陰币越∑橹?，方中以白術(shù)、山藥、人參大補脾胃之氣，佐以車前子、蒼術(shù)、陳皮祛濕之品，而稍加柴胡、黑芥穗以舒肝，使脾氣自健，濕氣自消，而肝木不能克伐脾土?！扒甯沃沽軠眲t用重劑白芍、當歸養(yǎng)血柔肝，稍佐黃柏、丹皮清熱之品，專于平肝，肝血充足則肝氣自舒，“肝氣舒自不克土，脾不受克則脾土自旺”。傅山強調(diào)治肝不能一味舒肝、清肝。正如《傅青主女科·血崩·郁結(jié)血崩》中論道：“若徒開肝郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾”，治宜養(yǎng)肝血以順肝氣，不可過用辛香行散之品。“開郁種玉湯”方中亦重用白芍以平肝，稍加香附以舒肝解郁，輔以白術(shù)、茯苓健脾，通過滋養(yǎng)肝血而舒達肝氣，肝氣舒則脾氣不困，進而使帶脈氣通。

3.4 補益任督以升舉帶脈

《傅青主女科·產(chǎn)后·產(chǎn)后肉線出》中提出產(chǎn)后失血過多，任督失養(yǎng)，帶脈亦隨之崩墜，不能升舉臟器，導(dǎo)致產(chǎn)后臟器脫垂。因此，傅山提出通過補益任督而升舉帶脈，同時提倡兼補腰臍之氣。傅山進一步闡明：“任督連于腰臍也。補任、督而不補腰臍，則任督無助，而帶脈何以升舉”，故方用“兩收湯”。方中重用熟地、山藥補益腎氣，佐以巴戟天、山萸肉、杜仲溫腎以助督脈之陽氣，另山藥、芡實、巴戟天及白果又補任脈之虛。此外，方中還重用白術(shù)、人參補益脾胃，化氣生血，以補腰臍而助任、督。傅山在篇末總結(jié)：“任督得腰臍之助，帶脈亦得任、督之力而收矣。”又如《傅青主女科·種子·腰酸腹脹不孕》中指出任督二脈虛損，帶脈失養(yǎng)而崩墜于前后，治以升補任督之氣，方用“升帶湯”，方中亦重用白術(shù)以利腰臍之氣。傅山指出“利腰臍之氣，正升補任督之氣也”。因此，通過益腰臍之氣以補任督二脈，進而能達到升舉帶脈之功。

總之，傅山治療帶脈之疾，以調(diào)理與帶脈密切相關(guān)的經(jīng)絡(luò)臟腑功能為主要原則，以“調(diào)臟腑、益任督以治帶脈”為核心治法。“帶脈系于腰臍之間”，故強調(diào)補益脾胃，利腰臍之氣而通達帶脈；“帶脈實關(guān)于脾腎”，故強調(diào)脾腎先后二天雙補以益帶；又肝脾存在制約關(guān)系，為使肝木不過分克伐脾土，故治宜舒肝健脾，脾氣健，腰臍利，則帶脈自通；“帶脈束于任督之間”，任督二脈有力則帶脈堅牢，故補益任督則使帶脈得固。

4 小結(jié)

《傅青主女科》體現(xiàn)了傅山重視帶脈的臨證思想。帶脈通于任、督二脈，系于腰臍之間，受脾腎先后二天所養(yǎng)，并與肝的疏泄功能密切相關(guān)。帶脈為聯(lián)絡(luò)諸經(jīng)絡(luò)臟腑之樞，經(jīng)絡(luò)臟腑有病，繼而影響帶脈，帶脈病則婦科疾患叢生。傅山將“帶脈致病”作為婦科疾病的病因病機中重要的中間環(huán)節(jié)，并由此提出“調(diào)臟腑、益任督以治帶脈”為特點的治療思路。而在調(diào)整臟腑關(guān)系方面，傅山強調(diào)脾腎的“母子”關(guān)系，注重肝脾之間的制約關(guān)系，突出健脾益氣以利腰臍在治療帶脈病中的重要意義，并以白術(shù)作為“利腰臍氣”的主藥，為婦科病證提供了“從帶脈論治”的新思路。