從4例輸入性寨卡病毒病的診療探討其中醫(yī)病因病機(jī)與治則

張偉 蔣榮猛 王融冰 李鑫 馬成杰 李興旺 劉清泉 姜良鐸 陳志海

中國(guó)目前與世界各國(guó)的交流越來越頻繁，輸入性、新發(fā)突發(fā)傳染病不可避免，這使得中國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)面臨巨大的挑戰(zhàn)，而如何在臨床工作中充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)和特色也是目前面臨的問題。2016年北京地壇醫(yī)院處置了一起北京地區(qū)輸入性寨卡病毒病疫情，中醫(yī)、西醫(yī)共同參與處置，為中醫(yī)領(lǐng)域認(rèn)識(shí)本病提供依據(jù)。

寨卡病毒病是由寨卡病毒引起并通過蚊媒傳播的一種急性自限性病毒性疾病，該病毒于1947年首次在烏干達(dá)恒河猴體內(nèi)被分離發(fā)現(xiàn)[1]，以往暴發(fā)疫情主要分布在非洲、東南亞及太平洋島國(guó)，但自2015年巴西發(fā)現(xiàn)首例確診病例后，美洲多個(gè)國(guó)家相繼發(fā)生寨卡病毒疫情，目前，全球30多個(gè)國(guó)家報(bào)道寨卡病毒感染并引發(fā)多個(gè)國(guó)家輸入性病例，寨卡病毒病通常臨床癥狀輕微，但已有證據(jù)表明該病毒與小頭畸形有關(guān)[2]，可導(dǎo)致格林-巴利綜合征[3]。中國(guó)于2016年2月診斷首例輸入性病例[4]，截止2016年9月5日中國(guó)報(bào)告22例輸入性病例，本土疫情風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床及防控經(jīng)驗(yàn)不足。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不足，缺乏系統(tǒng)的臨床觀察及治療經(jīng)驗(yàn)，目前觀點(diǎn)主要來源于文獻(xiàn)分析或單個(gè)病例報(bào)告[5-8]。北京地壇醫(yī)院于2016年5月至2016年11月間連續(xù)收治了4例輸入性寨卡病毒病患者，現(xiàn)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行分析總結(jié)，并探討其中醫(yī)病因病機(jī)及治則，旨在為中國(guó)應(yīng)對(duì)寨卡病毒病等新發(fā)突發(fā)傳染病提供經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例資料

2016年5月至2016年11月北京地壇醫(yī)院收治的4例輸入性寨卡病毒病患者，均為符合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳公布的《寨卡病毒病診療方案(2016年第2版)》的確診病例[9]。其中第1～3個(gè)病例由北京疾病預(yù)防控制中心對(duì)患者的血清、尿液、唾液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)確診；第4個(gè)病例住院期間未能明確診斷，后在住院期間采集血標(biāo)本經(jīng)病毒分離確診[10]。對(duì)所有病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，收集相關(guān)臨床信息，并對(duì)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)中醫(yī)四診信息進(jìn)行采集。

1.1 流行病學(xué)資料

所有病例均有近期內(nèi)寨卡病毒病疫區(qū)旅行史，其中最短時(shí)間半個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間3個(gè)月。2016年5月收治的3例輕癥患者中有2例到委內(nèi)瑞拉工作過，1例到玻利維亞工作并曾因工作關(guān)系在委內(nèi)瑞拉停留5天，委內(nèi)瑞拉是位于南美洲北部的國(guó)家，玻利維亞是南美洲中部國(guó)家，兩國(guó)周邊均與巴西交界，這一地區(qū)正是2015年寨卡病毒病疫情爆發(fā)以來病例集中的地區(qū)。2016年10月收治的重癥病例于2016年9月前往新加坡、馬來西亞出差；10月23日前往柬埔寨出差，柬埔寨也有寨卡病毒病流行，患者10月27日晚到達(dá)金邊，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，10月28日回國(guó)。

1.2 發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)

4例患者均不同程度地出現(xiàn)寨卡病毒病典型臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜炎、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等，除咽干、咽痛外其他呼吸道癥狀輕微，皮疹特點(diǎn)為充血性斑丘疹，伴輕度瘙癢，部分伴有關(guān)節(jié)疼痛及腹瀉，患者舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)偏紅，舌苔白或膩，脈象浮數(shù)，詳見表1。圖1中顯示了病例2入院和出院時(shí)舌象的變化，圖2顯示了病例2入院時(shí)的皮疹表現(xiàn)。

表1 4例寨卡病毒病患者主要臨床癥狀體征比較分析

圖1 病例2患者在發(fā)病第2天、第12天時(shí)的舌象變化

圖2 例例2患者軀干及四肢的紅色斑丘疹

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者入院時(shí)均進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，主要異常結(jié)果可見白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板減少，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血功能異常。詳見表2。

表2 4例寨卡病毒病患者主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)

1.4 治療及預(yù)后

本組病例中前3例患者均給予對(duì)癥支持治療、保肝治療，病例4在一般對(duì)癥治療和保肝治療基礎(chǔ)上加用了丙種球蛋白治療，所有患者均治愈出院。

2 中醫(yī)病因病機(jī)分析與治則

針對(duì)寨卡病毒病這一新發(fā)突發(fā)傳染性疾病，中醫(yī)以往雖然沒有認(rèn)識(shí)，但根據(jù)中醫(yī)理論卻可以進(jìn)行分析，在古老的中醫(yī)智慧中尋求治法方藥。本研究中，課題組基于對(duì)臨床現(xiàn)象的詳細(xì)觀察，基于中醫(yī)理論及實(shí)踐對(duì)本病進(jìn)行逐層分析，提出本病的疾病范疇、病名、性質(zhì)、辨證特點(diǎn)以及可能的治法方藥。

首先，寨卡病毒病屬于外感病，需鑒別傷寒與溫病，二者性質(zhì)不同，傳變規(guī)律有別，治法有異。從所收治的4例寨卡病毒病患者的臨床表現(xiàn)看，均為中青年，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，均有寨卡病毒病疫區(qū)旅行史，有蚊蟲叮咬史，急性起病，均有程度不等的發(fā)熱，微熱、中等程度發(fā)熱，或者高熱，早期有惡寒癥狀，后均為但熱不寒，或熱退無寒，以發(fā)熱、皮疹、目赤為主要特點(diǎn)，或伴咽痛，或伴腹瀉、呃逆等消化道癥狀，脈象浮數(shù)，不緊、不緩，此為外感病，當(dāng)屬于中醫(yī)溫病范疇。

其次，病名方面。以往中醫(yī)病名根據(jù)時(shí)氣、病氣的性質(zhì)組合形成病名，往往一個(gè)疾病可以分屬于風(fēng)溫、春溫、冬溫等，今天看來限定了對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)。吳又可先生在《瘟疫論》中提出“一病必有一氣”的觀點(diǎn)，在今天隨著生物學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)可以較快地找到致病病原體，目前的傳染病病名分類方法，即以病原體結(jié)合病原體致病特點(diǎn)進(jìn)行分類命名為主，值得借鑒。故而筆者認(rèn)為無需再給予諸如“風(fēng)溫、春溫”及“痧”等之類的病名。

三者，中醫(yī)病因病機(jī)方面。前3例患者病情均較輕淺，以發(fā)熱、皮疹、目赤為主要癥狀，皮疹均有瘙癢表現(xiàn)，查咽部均有充血、咽干不適癥狀，病例3有明顯咽痛，前3例病例分別于發(fā)病的第1、2、3天出現(xiàn)皮疹，疹色紅，舌色紅，溫?zé)嵝再|(zhì)明顯，溫?zé)釆A風(fēng)挾火上擾而目赤，皮疹瘙癢為風(fēng)、熱表現(xiàn)，但有舌體略胖，舌苔微膩，關(guān)節(jié)疼痛癥狀，為溫?zé)釆A濕表現(xiàn)。溫?zé)嵋叨緤A風(fēng)上擾清竅，夾濕傷及脾胃、留置經(jīng)絡(luò)。疹為風(fēng)熱伏肺，內(nèi)竄營(yíng)分，郁于血絡(luò)，外顯于肌表而成，此乃“疹發(fā)太陰”“疹發(fā)于肺”，無咳無痰，知邪氣主要在經(jīng)不在臟，其病變?cè)谏辖?，其治療方法?dāng)從上焦溫?zé)犷惣膊∏笾０l(fā)熱、惡寒、咽部不適，為邪氣在衛(wèi)分、氣分，風(fēng)熱之邪具火熱上炎之性，肺經(jīng)風(fēng)熱上擾于目而致目赤，肺合皮毛，風(fēng)熱之邪竄擾血絡(luò)發(fā)于皮毛而為疹?；颊呤冀K無心煩躁擾、舌絳等證，邪氣尚淺，尚未入于營(yíng)分、血分。第4例患者病情明顯偏重，起病高熱，未出現(xiàn)皮疹，但咽痛明顯，且有呃逆癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)明顯異常，血液系統(tǒng)異常，血小板下降，凝血功能異常，有出血傾向，有熱盛耗血?jiǎng)友畠A向。中國(guó)目前只有少數(shù)輸入性病例，沒有見到寨卡病毒病相關(guān)孕婦導(dǎo)致胎兒小頭畸形的情況發(fā)生，對(duì)這類病人的中醫(yī)信息缺少資料，但根據(jù)中醫(yī)理論經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可以推測(cè)其病機(jī)為溫?zé)岵⌒盀榛?，熱入血室，?dāng)清營(yíng)涼血，透邪外達(dá)。

四者，中醫(yī)治則分析。本病為肺經(jīng)郁熱夾風(fēng)夾濕，治法當(dāng)宗葉天士先生之法：“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣?！狈剿幙梢罁?jù)吳鞠通先生“銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍玄參方”化裁。擬定基本處方：金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、淡竹葉、蘆根、桔梗、甘草、丹皮、生地、滑石，酌情再予加減。消化道癥狀較重者應(yīng)注意清熱化濕，如青蒿、藿香、佩蘭之類。重癥患者血小板降低，消化道癥狀重，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血功能異常，存在肝膽濕熱，已有明顯耗血?jiǎng)友獌A向，可宗余師愚清瘟敗毒飲思路治療。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)寨卡病毒病的認(rèn)識(shí)及中醫(yī)應(yīng)對(duì)的價(jià)值分析

寨卡病毒病是一種自限性急性傳染病，癥狀持續(xù)3～7天緩解，預(yù)后良好，重癥與死亡病例罕見。病毒主要通過埃及伊蚊傳播，白紋伊蚊、非洲伊蚊和黃頭伊蚊也可傳播該病毒[11]，但母嬰傳播[12]、血液傳播[13]和性傳播[14]也有報(bào)道。該病絕大多數(shù)臨床癥狀輕微，以發(fā)熱、皮疹、結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)，呼吸道癥狀輕微，皮疹特點(diǎn)為充血性斑丘疹，伴輕度瘙癢，部分伴有關(guān)節(jié)疼痛及腹瀉，本組輕癥病例的特點(diǎn)與研究報(bào)道相符[15-18]，但重癥病例同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害及凝血功能紊亂為中國(guó)首次報(bào)道[10]。

寨卡病毒病之所以備受關(guān)注，主要原因在于已有明確證據(jù)表明該病毒感染與新生兒小頭畸形相關(guān)，與神經(jīng)系統(tǒng)疾患聚集相關(guān)，對(duì)人類造成嚴(yán)重影響，再者本病毒呈現(xiàn)全球擴(kuò)散趨勢(shì)，Lancet發(fā)表的論文指出在非洲及亞太地區(qū)有20～60億人口居住在具有本病傳播媒介及合適的氣候條件將有利于寨卡病毒病的傳播，中國(guó)有大量的旅行者及常駐居民將受到影響[19 ]。且本病導(dǎo)致的新生兒小頭畸形、格林-巴利綜合征等將對(duì)國(guó)家的發(fā)展和醫(yī)療帶來巨大的挑戰(zhàn)。

目前本病尚無有效的治療方法，有研究者通過在人肝癌細(xì)胞系對(duì)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的774種藥物進(jìn)行篩查[20]，發(fā)現(xiàn)超過20種藥物有抗寨卡病毒活性，為藥物進(jìn)一步研究提供了基礎(chǔ)。雖然中醫(yī)理論存在一定的局限性，許多問題尚無法通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)印證。但中醫(yī)在傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上提出治法及方藥，仍然可以為本病的治療提供治則，相信可以改善患者臨床癥狀，縮短病程，降低病毒對(duì)身體造成的遠(yuǎn)期影響。

筆者認(rèn)為傳染病多屬于中醫(yī)疫病學(xué)范疇，中醫(yī)對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)不僅是病原微生物，而是病原體作用于人體之后，通過對(duì)人體發(fā)生感染之后形成的證候來分析和認(rèn)識(shí)。中醫(yī)的治療方案也不僅是抗病原微生物這一個(gè)方面，而是建立在對(duì)人體狀態(tài)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上的綜合處置。本文通過4例輸入性寨卡病毒病進(jìn)行中醫(yī)分析只是管窺一豹，為應(yīng)對(duì)寨卡病毒病的中西醫(yī)結(jié)合防控工作提供參考，但還有待進(jìn)一步深入研究。中西醫(yī)結(jié)合是歷史走向的必然，也是特色和優(yōu)勢(shì)，近年來中國(guó)中醫(yī)介入傳染病的程度已有所改善，但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)[21]，中西醫(yī)結(jié)合在給予醫(yī)生和患者另一種選擇的同時(shí)，也為醫(yī)學(xué)的融合發(fā)展提供實(shí)踐基礎(chǔ)。近年來，中國(guó)通過國(guó)家層面頒布的傳染病診療指南或方案，其中也多含有中醫(yī)建議，寨卡病毒病就是其中之一，中國(guó)2016年出版了中西醫(yī)專家共識(shí)[22]，在2019年出版的寨卡病毒病中國(guó)防治專家共識(shí)中也納入了中醫(yī)部分[23]，這是中醫(yī)領(lǐng)域可喜的進(jìn)步，但是目前病例少，經(jīng)驗(yàn)不多，各種觀點(diǎn)仍需通過基礎(chǔ)或臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。