中醫(yī)外治法治療漿細胞性乳腺炎膿腫及瘺管期的研究進展

馬亮亮，王寬宇，孔祥定，陳靜，任蓁*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

漿細胞性乳腺炎(PCM)是一種病程長、病情復雜的慢性乳腺良性疾病。其總體發(fā)病率較低，僅占良性乳腺疾病的4%～5%，主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的乳暈部腫塊，腫塊潰后化膿，經(jīng)久不愈，形成瘺管[1]，甚至壞死；因其潰破后膿液中常夾有粉刺樣物質(zhì)，中醫(yī)稱之為“粉刺性乳癰”。近年來，PCM發(fā)病率有上升趨勢[2]，嚴重影響乳腺健康。關(guān)于漿細胞性乳腺炎的病因說法不一，目前尚未達成共識。查閱相關(guān)文獻，漿細胞性乳腺炎的諸多治療方法中首選外治法。西醫(yī)對于乳腺的創(chuàng)傷較大，影響乳腺外觀而不易被患者接受；相對于西醫(yī)，中醫(yī)外治法具有創(chuàng)傷小，恢復快，不易復發(fā)等治療優(yōu)勢，值得推廣。本文將從掛線法、火針烙法、刺絡拔罐法等中醫(yī)外治法方面詳述漿細胞性乳腺炎的治療進展。

1 中醫(yī)病因病機及分期

中醫(yī)認為PCM的病因病機是乳頭凹陷，肝郁氣滯、營血不從，氣血瘀滯，結(jié)而成塊；郁久化火，腫塊蒸釀肉腐而成膿；潰后不愈成瘺[3]。中醫(yī)根據(jù)PCM的表現(xiàn)的不同，將其分為溢液期、腫塊期、膿腫期及瘺管期4期[4]。溢液期：主要表現(xiàn)是乳頭溢液，液體顏色可為棕黃、淡黃、奶油色或者血樣膿液，同時伴有疼痛，乳暈部腫塊，或有乳頭內(nèi)陷，病程長短不一；腫塊期：乳暈部多見，質(zhì)韌微硬，邊界往往不清，觸之疼痛；膿腫期：腫塊期后期感染出現(xiàn)炎癥，觸之有波動感；瘺管期：膿腫破潰，潰后經(jīng)久不愈形成瘺道[5]。溢液期及腫塊期應用中醫(yī)內(nèi)治法效果較好，本文主要詳述膿腫期及瘺管期的中醫(yī)外治法。

2 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在我國歷史悠久，可追溯到先秦時期。相比較西醫(yī)，中醫(yī)外治法治療PCM可以很好的保持乳腺外觀，具有操作簡單，不易復發(fā)等優(yōu)勢。

2.1 掛線法

本法適用于PCM的瘺管期。1958年顧伯華首先在國內(nèi)報道漿細胞乳腺炎[6]，當時掛線法已經(jīng)廣泛應用于肛瘺的治療當中，顧伯華認為乳腺瘺管和肛門瘺管形成的原理類似，并從中得到啟示將此法應用于漿細胞乳腺炎的治療當中取得了良好效果，具體操作如下：將球頭銀絲從乳瘺處穿入，沿乳管穿出，將無菌絲線系于球頭銀絲上，將銀絲緩緩拉出，絲線兩頭系緊，蓋上無菌紗布，隔日再將絲線收緊，絲線完全脫落后使用九一丹等外用藥物充分用于患處。近年來，各醫(yī)家在傳統(tǒng)掛線法的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)創(chuàng)新，改良了掛線法治療瘺管期PCM的方法。任澤華[7]將絲線換成了一次性腰麻管，結(jié)合拖線法，通過此法完全治愈30例患者；成正軍等[8]改用加墊橡皮筋，將加墊側(cè)放于乳腺表面，未加墊側(cè)放于乳腺瘺管內(nèi)側(cè)，治療36例，隨訪30例乳腺導管瘺患者，術(shù)后復發(fā)率低，患者滿意，取得了良好的治療效果。

2.2 火針烙法

本法適用于PCM膿腫期及瘺管期?；疳樌臃ㄊ滓娪凇秳缸庸磉z方》又名《神仙遺論》，原文內(nèi)多次出現(xiàn)針烙的治療方式“八日內(nèi)膿成，針烙導引之，生;內(nèi)攻后，針烙，用藥導引者，死”?！澳摮珊?，不導引，不出，但薄傅藥者死”“其針烙，并用麻油燈火燒令通紅，平平烙入可二寸。初用烙針，須從橫插入，不得正入，恐烙透膜也”[9]。火針烙法使用步驟：術(shù)前乳腺超聲檢查，掌握膿腔位置，體積，乳腺血管分布情況。①擺好患者體位，局部麻醉乳腺患處；②選擇最適進針角度進火針；③排膿清洗患處；④完成患處清洗后及時給予術(shù)后無菌換藥，保持乳腺患處清潔。近幾年，火針由于不易操作，已逐漸被電火針取代，電火針能達到和火針一樣的治療效果，操作方便[10]。同時，火針烙法的操作方式不斷創(chuàng)新，祁越等[11]利用粗火針排膿治療乳腺炎37例，治愈35例，有效率高達94.6%；呂士琦[12]創(chuàng)新性利用毫針刺法配合其他方法成功治療42例乳癰患者，全部治愈。

2.3 金黃散箍圍法

金黃散箍圍法適用于PCM乳腺局部炎癥者，膿腫期[13]。箍圍法是中醫(yī)外治法之一，已經(jīng)有兩千多年歷史，最早的相關(guān)描述可追溯到先秦時期，《五十二病方》《肘后備急方》《劉涓子鬼遺方》等著作均對其有相應描述；明代才正式出現(xiàn)“圍藥”的概念；清朝時期箍圍法備受推崇，《醫(yī)學源流論·圍藥論》中說道：“外科之法， 最重外治；而外科之中，尤重圍藥”。箍圍藥作用廣泛，可用于各種瘡瘍。箍圍藥種類繁多，其中金黃散可作為PCM的圍藥。金黃散，又名如意金黃散，由明代醫(yī)家陳實功在《外科正宗》中提出。金黃散組成：天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、紫厚樸、陳皮、甘草、蒼術(shù)、天南星。功效：清熱解毒、除濕化痰、活血散瘀、消腫止痛。其原文中提到：“治癰疽發(fā)背……漆瘡火丹、婦女乳癰、小兒丹毒”[14]。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，此散不僅有抗炎、抑菌、抗感染、抗凍傷、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，還能激活巨噬細胞，增加其吞噬能力，可以提高機體免疫功能[15]。操作方法：將金黃散與凡士林混勻，將藥物涂于紗布，敷在患處，每天敷1次，每次敷6 h，注意：紗布上藥物范圍要超過患處面積。近年來，隨著藻酸鹽、殼聚糖復合物、泡沫、水凝膠、銀離子等新型敷料的問世，賦予了箍圍法新的發(fā)展方向，藻酸鹽敷料可以改善瘡口滲出；殼聚糖復合物敷料可以促進藥物的吸收并且可以保持創(chuàng)面的濕潤；泡沫敷料具有負壓引流的作用；水凝膠可保持傷處濕潤；銀離子敷料具有強大的抑菌作用[16]。若將這些新型敷料結(jié)合箍圍法靈活應用到PCM的治療上可能會取得理想的效果。

2.4 拖線法

拖線法適用于PCM膿腫期，瘺管期。此法操作方法簡單易行，操作方式：常規(guī)消毒，鋪無菌單，待患者麻醉后，用銀絲球頭探針插入瘺管，根據(jù)瘺道大小自行選擇絲線的規(guī)格，將幾股絲線系于球頭，拽出，這樣絲線就貫穿了瘺道腔隙，每日將藥物涂抹于線上，來回拖拽幾次，令藥物完全進入瘺管，使患處及周圍組織充分吸收藥物，并將腐敗物從患處擠出，兩周后將藥線從患處取出，本法以藥線引流為基礎(chǔ)發(fā)展而來，藥線引流往往達不到病灶深處，拖線法完美解決了這一不足之處。該法操作簡單，損傷體積較小，乳腺瘢痕小，能夠最大限度的保持乳腺的外形，女性患者樂于接受這一治療方案[17-18]。郭修田等[19]提出分期藥線引流的理念用來治療肛瘺，筆者認為亦可采用同樣的思路來治療PCM，同時治療后期可以應用單股軟管取代粗質(zhì)絲線，這樣可以避免由于絲線在拖拽時候發(fā)生的摩擦，減輕患者疼痛。闕華發(fā)等[20]提出可以在換藥拖線過程中配合生理鹽水和抗菌藥物進行沖洗，這樣操作更利于患處的恢復。

2.5 提膿藥捻法

提膿藥捻法適用于PCM膿腫期及瘺管期，膿液未完全清除的患者。《劉涓子鬼遺方》作為我國第一部外科學著作，第一次提出用紙捻去腐引流，宋《太平圣惠方》中提出“如瘡口深，作紙纴之，引散入瘡內(nèi)”，《圣濟總錄》寫到：“在外者須以藥蝕，在里者須以藥纴，令毒氣發(fā)泄”,藥纴主要根據(jù)不同的病癥采用不同的藥物進行涂抹，用來去腐排膿的藥捻根據(jù)材料可分為紙捻、線捻以及硬捻[21-22]。趙炳南[23]治療乳癰主要用紙捻，具體操作如下：將紙捻置于無菌油液或者生理鹽水中略浸潤，將升丹及熟石膏各半,打成粉平抹于紙捻，待乳腺患處切開排膿后將紙捻置入瘺管中，處置中應該注意避開切口處的肌肉及皮膚組織，應避免藥物腐蝕皮膚及其他正常組織；每日換藥時，將藥捻取出后，應排盡腔道內(nèi)腐肉及膿液。近年來李曉靜等[24]在基礎(chǔ)藥捻上應用藥捻式半管引流術(shù)治療肛瘺，筆者認為此法也適用于PCM膿腫期及瘺管期的治療，以便順暢的引流。

2.6 搔刮祛腐法

搔刮祛腐法適用于PCM膿腫期及瘺管期患者。瘺道是漿細胞乳腺炎后期常見的臨床表現(xiàn)，明代《外科理例》中敘述道：“膿出之后，用搜膿化毒藥，取效如神”，提出了祛腐的重要性，臨床上搔刮法多用在腐敗組織和壞死物質(zhì)堆積在乳腺瘺管中的情況，“刮”是將無菌搔刮器進入竇道內(nèi)從深處到淺處，多次搔刮，直至將瘺道內(nèi)的壞死組織徹底清除為止。搔刮祛腐中用到的材料：①搔刮器(不銹鋼硬質(zhì)刮勺);②生理鹽水;③雙氧水或者其他沖洗液等。操作要點：患者平臥于手術(shù)床上，局部麻醉患處，鋪無菌單，待患者麻醉后，用搔刮器經(jīng)瘺道進入膿腔，將其中的腐肉和筋膜從組織中刮出。待搔刮干凈后，用雙氧水，沖洗液及生理鹽水反復沖洗患處瘺道[25-27]。

2.7 煨膿生肌法

煨膿生肌法適用于PCM治療后期膿液排盡，新肉待生期。此法是中醫(yī)外科傳統(tǒng)治法，最早見于明代申斗垣的《外科啟玄》，原文中提到：”大凡瘡毒已平，膿水未少，開爛已定……風冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則偎膿長肉……至此強壯諸瘡，豈能致于敗壞乎?！睗{細胞性乳腺炎在治療后期，創(chuàng)傷面需要更好的愈合，《外科全生集》中有這樣的敘述：“氣血不充，不能化毒成膿也。膿色濃厚者，氣血旺也；膿色清淡者，氣血衰也……已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其濃漿……然毒之化必由膿，濃之來必由氣血，氣血之化，必由溫也”。從中我們可以看出中醫(yī)講膿液可以看做是血氣轉(zhuǎn)化之物，將膿液全部排出后，需要促進創(chuàng)面產(chǎn)生有益于傷口愈合的氨基酸、生長因素等物質(zhì)，為傷口提供更好的愈合環(huán)境。具體操作如下：用無菌紗布浸滿土黃連液，將土黃連紗布放于乳腺瘺道處，填塞腔隙[27-28]。姜玉峰等[29]指出新型輔料(生物活性敷料)能夠促進組織再生，更好的將新材料和中藥聯(lián)合應用對于PCM的治療會有更理想的效果。

2.8 墊棉壓迫法

墊棉壓迫法適用于PCM膿腫期切開引流后及瘺管期。此法亦是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法非常經(jīng)典的一種，早在明代中醫(yī)外科專著《外科正宗》中就已經(jīng)提及墊棉法的應用，原文如下：“癰疽、對口、大創(chuàng)內(nèi)外腐肉已盡，唯結(jié)痂膿時，內(nèi)肉不粘連者，用軟棉帛七八層放創(chuàng)上，以絹扎緊，內(nèi)外之肉粘連一片，其肉自平”。墊棉壓迫法廣泛應用于各種瘺道竇管疾病，如頭撕脫傷、腋部囊腫、腹壁切口皮下脂肪液化、漿細胞性乳腺炎等疾病[30-31]。墊棉法操作：多層紗布折疊放于將要收口的瘡口下方間隙位置，以一定壓力用彈力繃帶環(huán)繞胸部，將皮膚和新生成的肉芽組織貼合，從而達到促進瘡口愈合的目標[32]。當代隨著超聲、CT及其他高科技儀器的應用，加壓的位置越來越精確，改良后的墊棉綁縛法既繼承了古法，又符合當代臨床外治法的要求[33]。

2.9 刺絡拔罐法

刺絡拔罐法適用于PCM膿腫期。此法是由刺血療法傳承發(fā)展而來，刺血療法最早見于《五十二病方》，刺絡拔罐法首見于晉葛洪《肘后備急方》，文中出現(xiàn)“針角”一詞，即刺和罐聯(lián)合應用于患者，而《靈樞·九針十二原》提出“滿則泄之，菀陳則除之”的治療方式，也為刺血療法提供了中醫(yī)治則。此法又稱“二針一罐”，“二針”指的是梅花針及三棱針。刺絡拔罐廣泛的應用于各種疾病，如蟲蛇咬傷、粉刺、濕疹、銀屑病、蕁麻疹、丹毒、乳腺疾病(乳癰、乳癖、乳癌后上肢水腫)、痔瘡、靜脈曲張等病[34]。丘平等[35]將刺絡拔罐法用于治療PCM，治療患者93例，89例治愈，4例復發(fā)，治愈率達到95.6%。此法具體操作是：患者平臥位或側(cè)臥位，消毒鋪單；小腫塊患處中央點刺，大腫塊四周點刺；點刺出血后立即拔火罐；放血至血流減慢即可拔罐；刺絡區(qū)域碘伏消毒，無菌紗布包扎；隔日再次治療；根據(jù)病情確定療程。筆者所在科室也在用此方法,治療了10例PCM患者，治愈9例，1例復發(fā)；說明刺絡拔罐法治療PCM的方法有一定效果，值得推廣。

2.10 盾構(gòu)切開術(shù)

盾構(gòu)切開術(shù)適用于PCM膿腫期及瘺管期，萬華[36]在中醫(yī)傳統(tǒng)開刀法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，眾所周知，中醫(yī)外科開刀法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之針法，盾構(gòu)切開術(shù)，是隧道開掘工程中常用的方式，受到此種方法的啟發(fā)，以中醫(yī)刀法為基礎(chǔ)，繼續(xù)創(chuàng)新與發(fā)展，具體方法：在乳腺皮膚破壞處或者膿腫感最明顯的地方作為盾構(gòu)的中點，沿皮膚走向作切口，根據(jù)瘺道的方向，模仿盾構(gòu)機原理清除膿液，待完畢時用蘸有祛腐生機藥的紗布留置于瘡口以促進新鮮肉芽組織生長。盾構(gòu)切開術(shù)最大限度的保留了乳房皮膚，術(shù)前可以使用金黃散、玉露散進行換藥局限病灶，盾構(gòu)切開術(shù)治療復雜性漿細胞性乳腺炎有著良好的療效，很大程度上減輕了對患者的心理影響。陸娟懿[37]在萬華教授指導下用此法治療32例患者，31例進入統(tǒng)計分析，總有效率為96.77%，說明盾構(gòu)切開術(shù)治療復雜性PCM確有一定效果。

3 思考與體會

漿細胞性乳腺炎是一種非細菌性疾病，抗生素對其作用效果不理想；手術(shù)可以根除病灶，同時也會給患者乳腺帶來較大創(chuàng)傷，尤其對女性患者心理造成不良影響。中醫(yī)外治法治療PCM創(chuàng)傷小，不易復發(fā)，易被患者接受。中醫(yī)外治法種類較多， 臨床運用時應根據(jù)患者病情、病程等具體情況選擇合適的方法，可單用一法，也可多法聯(lián)用，或配合內(nèi)服中藥治療，以期獲得更優(yōu)秀的臨床療效。目前對PCM外治法的研究仍有諸多不足，如樣本量少、隨機方法的選擇不同、療效標準表達不清、長期療效觀察不夠、缺少循證研究證據(jù)等。這些都阻礙著外治法的發(fā)展，需要更細致的臨床研究。