從“治未病”角度探討青少年調(diào)節(jié)性近視的防治

鄧蒙蒙，張月強

青少年近視眼已成為危害我國青少年健康的最突出問題，其發(fā)病率呈逐年上升，且低齡化趨勢，目前尚無根治近視的方法[1]。調(diào)節(jié)性近視的眼軸長度正?；蛟谡{(diào)節(jié)范圍內(nèi)，可通過相關(guān)干預(yù)治療，使視力在一定程度恢復(fù)?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)學(xué)防治思想核心，本文就中醫(yī)“治未病”內(nèi)涵及對近視的認識出發(fā)，闡述“治未病”思想在臨床青少年調(diào)節(jié)性近視防治中的重要意義。

1 “治未病”思想內(nèi)涵

“治未病”思想最早見于《素問·四氣調(diào)神論》，曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！ ”這說明預(yù)防疾病發(fā)生的最好時機就是要消未起之患，治未病之疾?！峨y經(jīng)》延伸《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病的思想，提出“治未病者，見肝之病當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令所受肝之邪，故曰治未病焉?！泵鞔_指出既病防變，是預(yù)防疾病進一步發(fā)展的重要性?！肚Ы鹨健吩疲骸肮湃松茷獒t(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，將疾病分為未病、欲病、已病3 個方面，告誡人們要清未起之患，醫(yī)無事之前。葉天士在《外感濕熱篇》中提出“務(wù)在先安未受邪之地”的觀點，后世姜春華法其旨意，提出“截斷病勢”之法，治未病理論趨于完備。治未病思想是中醫(yī)理論的精髓，其主要涵蓋四方面內(nèi)容：未病先養(yǎng)，防病于先，就是要積極預(yù)防，避免疾病發(fā)生，此乃根本；欲病就萌、防微杜漸，是針對潛病未病態(tài)，要治病于初始，防止病情加重；既病早治，防其傳變，是針對欲病未病態(tài)、傳變未病態(tài)，要及早治療，防止病情進一步加重或波及相關(guān)臟腑；瘥后調(diào)攝、防其復(fù)發(fā)。是對病愈，潛病未病態(tài)，或欲病未病態(tài)，要積極養(yǎng)護調(diào)攝，預(yù)防其再次發(fā)作。

2 調(diào)節(jié)性近視病因病機闡述

調(diào)節(jié)性近視是由于過度用眼所致眼睫狀肌痙攣而出現(xiàn)的視物模糊，眼疲勞等癥狀。屬于中醫(yī)學(xué)“能近怯遠癥”范疇，又稱“覷覷眼”?！吨T病源侯論》曰：“勞傷臟腑，肝氣不足”。《千金要方·七竅病》云：“極目遠視，數(shù)看日月，夜視星火，夜讀細書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細作，博弈不休”及“其讀書博弈等過度患目者，名曰肝勞，若欲治之，非三年閉目不視，不可得瘥”詳細描述了近視形成的病因?！秾徱暚幒?nèi)障》云：“肝經(jīng)不足腎經(jīng)病，華光咫尺視模糊”，中醫(yī)認為近視的病機主要是先天稟賦不足或久視傷血，肝血過耗或陰陽失調(diào)，陽氣不足，神光不能發(fā)越于遠處。病變主要責(zé)之心肝脾腎。丁濤等[2]人將近視的病機概括為以下3 個方面：其一，先天稟賦不足而近視；其二，久視傷血，肝血過度耗損而致的近視；其三，陰陽失調(diào)，陽氣不足而神光不能發(fā)越于遠處致近視。故本病以虛為主。治療多從心、肝、脾、腎論治。

3 “治未病”與青少年調(diào)節(jié)性近視的防治

3.1 未病先養(yǎng)，防病于先

未病先養(yǎng)，防病于先是中醫(yī)“治未病”的根本所在，對青少年調(diào)節(jié)性近視防治起重要指導(dǎo)作用。青少年9～12 歲以前為視覺發(fā)育敏感期，隨著年齡增長，逐漸由遠視向正視方向發(fā)展，屈光力逐漸趨于穩(wěn)定。過了視覺發(fā)育的敏感期，近視眼一旦形成，是近乎不可逆的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無法根治近視，因此最佳防治時機就顯得尤為重要。根據(jù)中醫(yī)預(yù)防醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)采用以下措施進行早期預(yù)防。

3.1.1 重視遺傳因素 《靈樞·天年》曰：“人之始生……以母為基，以父為楯”，說明人類胚胎是父母兩精結(jié)合而成，父母的健康狀況與后代聯(lián)系緊密，遺傳是近視形成的一個重要因素。有研究報告指出[3]，父母親均近視、母親近視、父親近視其孩子患近視的危險度分別是父母均不近視者的1.953 倍、1.579倍及1.525 倍。Tideman 等[4]認為父母親的最大近視度數(shù)與子女近視可能存在直接關(guān)系。因此，近視父母的子女應(yīng)作為重點監(jiān)測對象，對其早期篩查，定期檢查，健康宣教，將疾病控制在萌芽狀態(tài)。

3.1.2 強調(diào)后天環(huán)境影響Tideman 等[4]認為環(huán)境因素是6 歲以下兒童罹患近視的高危因素。Choi 等[5]研究報告兒童近視與人口密度高、活動空間狹小有關(guān)。SUN LL 等[6]通過研究3～12 歲兒童電子產(chǎn)品累計用眼時間與近視發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示，手機、電腦及平板電腦等電子產(chǎn)品是近視發(fā)生的危險因素。Hsu 等[7]發(fā)現(xiàn)參加戶外活動可有效降低近視發(fā)生率。唐代·孫思邈《備急千金要方》[8]中指出“極目遠視，數(shù)看日月，夜視星火，夜讀細書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細作，博弈不休”是“喪明之本”。這正說明合理用眼，愛惜目力，培養(yǎng)良好的用眼習(xí)慣的重要性。因此，重視青少年后天環(huán)境影響是防治近視形成的必要措施，提高自我保護意識，防止不良環(huán)境誘發(fā)或加重近視進展，積極參加戶外活動，注意用眼時間，閱讀光線等外在因素，可有效控制近視的發(fā)生發(fā)展。

3.1.3 調(diào)節(jié)飲食，合理膳食 視力發(fā)育包括視覺器官及視神經(jīng)的發(fā)育，有賴于蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的補充支持。不合理的飲食結(jié)構(gòu)與飲食習(xí)慣，如挑食、偏食等均有可能導(dǎo)致多種維生素和微量元素的缺乏而影響視力的正常發(fā)育，形成近視。ZENG YC 等[9]發(fā)現(xiàn)非近視組較近視組平均每天攝入鈣和鐵的量要高，相反，近視組平均每天進食碳水化合物、銅、糖、葉酸的量則比非近視組要多。因此，合理的飲食結(jié)構(gòu)與飲食習(xí)慣可在一定程度上延緩近視的發(fā)生發(fā)展，建議青少年飲食以蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、磷質(zhì)、鐵質(zhì)、鋅、維生素等食物為主，如魚肉、蔬菜、豆類等。

3.2 欲病就萌，防微杜漸

欲病就萌、防微杜漸是中醫(yī)“治未病”的重要方法，即將青少年調(diào)節(jié)性近視形成扼殺于萌芽狀態(tài)，防止近視度數(shù)進一步加深。臨床中在這一階段，主要采用眼保健按摩、視功能視覺訓(xùn)練、穴位貼敷及戴低度凸透鏡等措施。

3.2.1 眼保健按摩 眼保健按摩是根據(jù)近視產(chǎn)生的機理，綜合經(jīng)絡(luò)學(xué)說、針灸醫(yī)學(xué)、穴位按摩等知識綜合設(shè)計而成，依賴人體自身反饋調(diào)控作用，通過刺激眼周圍腧穴，可疏通眼部經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，改善臟腑器官之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，緩解眼部調(diào)節(jié)痙攣和集合的緊張狀態(tài)，改善主觀視疲勞，達到治療與預(yù)防近視作用。眼保健按摩中主要穴位包括攢竹、睛明、四白、太陽和風(fēng)池，臨床研究證實[10]，針刺該組穴位治療近視效果顯著，按摩保健雖然效力不如針刺，但對眼周腧穴同樣具有刺激作用。按摩保健中揉捏耳垂，是將耳穴理論融入其中，耳垂的9 個分區(qū)中，5 區(qū)即耳垂正中心是眼的投射，揉捏耳垂可防治近視。鮮瀏霖等[11]研究證實，將耳穴操與眼保健操結(jié)合，對于視力的恢復(fù)與改善，延緩近視發(fā)展的效果優(yōu)于單純采用眼保健操。保健按摩簡單易操作，是防治近視的有效方法之一。

3.2.2 眼功能視覺訓(xùn)練 眼功能視覺訓(xùn)練則是通過物理、化學(xué)方法如遠近霧視療法、CAM 視覺生理刺激療法、閃爍紅光療法、后像療法、海丁格光刷訓(xùn)練儀、融合功能訓(xùn)練等使視覺系統(tǒng)產(chǎn)生一定負荷，通過刺激視神經(jīng)、眼底及黃斑部，打通視神經(jīng)的視路，增強視敏度記憶功能，同時訓(xùn)練眼肌，增強眼調(diào)節(jié)的靈活度與敏感度，從而改善眼部視覺功能。劉智等[12]研究發(fā)現(xiàn)近視患者通過眼功能視覺訓(xùn)練1 年后，其眼軸長度增加延緩，近視度數(shù)降低。

3.2.3 穴位貼敷 眼周皮膚敏感度高、滲透性強。穴位貼敷運用中醫(yī)理論“經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，運行氣血”，將具有透皮吸收的治療藥物通過介質(zhì)敷于眼周皮膚，刺激眼周穴位，使眼局部毛細血管擴張、協(xié)調(diào)平衡屈光系統(tǒng)、緩解睫狀肌痙攣，控制眼軸變長，從而發(fā)揮藥效、穴效的雙重效應(yīng)。王紹坤等[13]研究報告，使用自擬復(fù)方調(diào)視膏治療年齡在6～12 歲輕度近視的患者，其中60%視力均勻穩(wěn)定提高，并順利恢復(fù)到正常視力。

3.2.4 戴低度凸透鏡 青少年近視主要是看近過度所致，在近視發(fā)生前，仍有輕度遠視時配戴一定度數(shù)的凸透鏡，通過精細科學(xué)的望遠鍛煉，協(xié)調(diào)眼內(nèi)外肌調(diào)節(jié)與集合功能，調(diào)整和優(yōu)化眼屈光系統(tǒng)，使讀寫時處于“看近就在望遠”狀態(tài)，可有效降低近視屈光度，防治近視的發(fā)生。1998 年全國近視眼防治專家指導(dǎo)組正式提出配戴低度凸透鏡防治近視方案[14-15]，為中醫(yī)治未病理論提供了實驗依據(jù)。胥芹等[16]將594 例1～5年級的近視高危小學(xué)生分為閱讀時戴低度凸透鏡者和未戴低度凸透鏡者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，閱讀時戴低度凸透鏡，尤其是女學(xué)生和低年級學(xué)生，可以減緩近視發(fā)展的進程，降低近視發(fā)病率。Chakraborty R 等[17]通過測量眼軸長度及脈絡(luò)膜厚度評價視力變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴凸透鏡有正視化的作用。王曉玉等[18]采用棱鏡式組合透鏡，將低度數(shù)凸透鏡與遠用鏡、附加基底向內(nèi)的適度三棱鏡組合，治療青少年近視患者302 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用棱鏡式組合透鏡，在讀寫時配戴，可減少調(diào)節(jié)的同時充分減少集合，使眼內(nèi)外肌調(diào)節(jié)集合功能處于協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)，從而防治近視。

3.3 既病早治，防其傳變

《素問·八正神明論》云：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗?！毖悦饕巡『笤缙谠\斷，早期治療的重要性。疾病早期正氣尚足，邪氣未盛，其病位淺、病情輕，早期診斷與早期治療，可防止病邪深入，變生他病。既病早治是“治未病”思想的重要內(nèi)容，也是臨床中提高療效的重要措施。青少年近視一旦確診，應(yīng)盡早采取干預(yù)措施，予以相應(yīng)治療，防止近視度數(shù)進一步加深，形成高度近視，并繼發(fā)鞏膜后葡萄腫、玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜脫離、黃斑出血等。臨床中這一階段主要采用戴鏡治療、睫狀肌麻痹劑治療、針灸治療、耳穴埋豆、中藥離子導(dǎo)入、刮痧、中藥內(nèi)服治療等措施。

3.3.1 戴鏡治療 經(jīng)醫(yī)學(xué)論證，光學(xué)矯正是有效控制近視進展的有效方法，目前多使用漸進多焦鏡和角膜塑形鏡。漸進多焦鏡是采用屈光度循序漸進的變化方式，將遠用光區(qū)與近用光區(qū)有機連接，形成同一鏡片遠距、中距、近距不同光度。李建平等[19]研究證實，漸進多焦鏡對青少年中低度近視療效顯著。張小平等[20]對國內(nèi)外漸進多焦鏡和單焦點眼鏡比較的文獻Meta 分析后得出結(jié)論，漸進多焦鏡可延緩學(xué)齡兒童眼軸長度和近視度的進展。角膜塑形鏡又稱OK 鏡，是一種采用幾何學(xué)的多弧設(shè)計，匹配近視患者角膜形態(tài)和屈光度的高透氧性硬性角膜接觸鏡，通過對角膜合理塑性，能達到短期內(nèi)獲得最佳裸眼視力的效果，是一種非手術(shù)的可逆性的物理矯正方法。談文斌等[21]研究證實，夜戴角膜塑形鏡在降低青少年近視度數(shù)、控制近視發(fā)展方面療效優(yōu)于戴框架鏡。角膜塑形鏡操作方便，能迅速矯正近視和散光，短期內(nèi)提高日常視力，其療效已經(jīng)得到廣泛認同[22-24]。

3.3.2 睫狀肌麻痹劑治療 睫狀肌在長時間緊張狀態(tài)下無法恢復(fù)正常調(diào)節(jié)功能是造成調(diào)節(jié)性近視產(chǎn)生的主要原因。使用睫狀肌麻痹劑治療，能夠使睫狀肌失去原有的調(diào)節(jié)作用，在緊張調(diào)節(jié)狀態(tài)下處于肌肉放松狀態(tài)，消除眼部疲勞。臨床中常用的睫狀肌麻痹劑主要包括復(fù)方托吡卡胺滴眼液，鹽酸卡替洛爾滴眼液，消旋山莨菪堿滴眼液和阿托品滴眼液。邵亞坤[25]研究證實，100 例青少年志愿者使用阿托品類散瞳藥托吡卡胺滴眼液治療后，其近視發(fā)生率明顯降低，并可較好的降低屈光度的提升。張湘雯[26]將82 例青少年近視患者隨機分為兩組，予對照組戴鏡等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用1%鹽酸卡替洛爾滴眼液治療，結(jié)果觀察組總有效率為85.4%，明顯高于對照組。趙姣等[27]研究了消旋山莨菪堿滴眼液控制不同近視程度近視進展的效果，結(jié)果表明其可以延緩等效球鏡度和眼軸的增長，從而有效控制青少年低度近視。張曉瑾等[28]研究0.1%和0.01%的阿托品滴眼液治療效果，結(jié)果證實，兩者均能有效控制眼軸長度的進展，降低屈光度增長，提高遠視力，前者效果更佳，后者安全性較高。不管是復(fù)方托吡卡胺滴眼液、鹽酸卡替洛爾眼液、消旋山莨菪堿滴眼液還是不同濃度的阿托品滴眼液或凝膠，都是通過作用于眼內(nèi)受體來達到減緩近視的目的。

3.3.3 針灸治療 《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精氣上走于目而為精”。這說明經(jīng)絡(luò)是全身氣血運行的通道，而腧穴則是氣血離入出合于體表的部位。針灸治療包括針刺與灸法。韓貫宇等[29]研究報告，針刺形成的刺激信號可抑制視覺下中樞，降低副交感神經(jīng)興奮性，使睫狀肌興奮性降低，解除痙攣，從而改善視力。灸法可通過透熱、擴熱、傳熱進行經(jīng)氣傳導(dǎo)，激發(fā)眼部與內(nèi)臟經(jīng)氣，從而達到“氣至病所”的功效。臨床中針灸治療近視主要從肝、脾、腎三臟出發(fā)，多以眼周腧穴作為治療主穴，針灸手段多種多樣，包括毫針、耳針、梅花針、艾灸或雷火灸等；針刺手法上，有捻轉(zhuǎn)瀉法，透刺法或靈龜八法等。李玲，張禹[30]研究發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合托吡卡胺眼液滴眼治療青少年假性近視，其近期、遠期療效優(yōu)于單純應(yīng)用托吡卡胺眼液滴眼治療。張衛(wèi)英[31]、胡平會[32]分別應(yīng)用艾灸、雷火灸加耳穴貼壓治療近視總有效率分別為96.70%、96.67%，說明艾灸、雷火灸加耳穴貼壓治療青少年近視療效肯定，值得進一步推廣。

3.3.4 耳穴埋豆 《靈樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”，耳部匯集人體十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)之氣，而耳通過經(jīng)脈與眼及其周圍緊密相連。耳穴貼壓可以疏通經(jīng)絡(luò)，耳穴埋豆療法是采用王不留行籽貼敷于眼周特定穴位，通過刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，增加腦與眼睛的氣血循環(huán)，加快視力恢復(fù)。操作簡單，安全無副作用。何明等[33]通過對96 例青少年假性近視研究證實，耳穴壓豆可有效調(diào)節(jié)睫狀肌痙攣所造成的近視，提高裸眼視力。鄭芙蓉等[34]對100 例青少年假性近視患者行耳穴壓豆治療，選用眼、心、肝、脾、腎、神門穴，治愈總有效率達88.5%。張曉蕊等[35]運用系統(tǒng)評價的方法評估耳穴貼壓對青少年近視緩解的有效性和安全性，結(jié)果顯示，耳穴貼壓作用優(yōu)于滴眼液，可能優(yōu)于眼保健操。

3.3.5 中藥離子導(dǎo)入療法 中藥離子導(dǎo)入療法是將浸滿特制中藥藥液的藥墊放于眼部皮膚，再將電腦中頻治療儀的電極放于藥墊上，通過電刺激進行治療的方法。電流具有多種波形，可以模擬多種推拿手法，同時將中藥有效成分帶入眼內(nèi)深部組織，能緩解睫狀肌痙攣，消除視疲勞，提高視力。楊建芳[36]、趙小蕊[37]分別采用中藥離子導(dǎo)入療法治療青少年近視，總有效率分別為72.5%、97.7%。說明中藥離子導(dǎo)入治療青少年近視療效肯定。

3.3.6 刮痧療法 刮痧是中國傳統(tǒng)的自然療法之一，它是以中醫(yī)皮膚部理論為基礎(chǔ)，用牛角、玉石等在皮膚相關(guān)部位刮拭，以達到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之目的。眼部刮痧可以擴張眼周毛細血管，促進血液循環(huán)，起到調(diào)整經(jīng)氣、解除疲勞、增加免疫功能的作用。常結(jié)合眼周按摩治療。陽國英等[38]研究發(fā)現(xiàn)，刮痧按摩聯(lián)合托吡卡胺滴眼治療青少年調(diào)節(jié)性近視，其療效優(yōu)于單純使用托吡卡胺眼液者。王紅艷等[39]采用刮痧加中成藥內(nèi)服聯(lián)合滴眼液治療青少年假性近視90 例180 只眼，總有效率高達95%。這說明刮痧治療青少年調(diào)節(jié)性近視療效肯定，值得推廣。

3.3.7 中藥內(nèi)服治療 主要采用補氣養(yǎng)血，益精明目法。臨床中根據(jù)證型不同，多選杞菊地黃丸、駐景丸加減、歸脾湯加減[40]、益氣聰明湯[41]等方劑，在控制青少年近視進展方面療效顯著。

3.4 瘥后調(diào)攝，防其復(fù)發(fā)

《素問遺篇·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”調(diào)節(jié)性近視視力改善后，仍應(yīng)繼續(xù)鞏固療效，加強善后的治療與調(diào)攝，防止近視再次形成與發(fā)展。病后防復(fù)是中醫(yī)“治未病”的重要思想之一，是治未病內(nèi)容的延伸，指導(dǎo)患者愈后積極預(yù)防，加強保健意識，養(yǎng)成科學(xué)用眼的良好習(xí)慣，避免用眼過度，定期復(fù)查，防治并舉。同時要強化飲食、起居、運動和精神調(diào)攝等康復(fù)理念的重要性，調(diào)養(yǎng)正氣，保持人體陰陽平衡，提高防御能力。

4 小結(jié)

“治未病”是中醫(yī)理論的重要思想，經(jīng)歷無數(shù)醫(yī)家的傳承與發(fā)展，在疾病防治方面起到重要作用，現(xiàn)代醫(yī)生對近視的防控也進行了大量研究[42-44]，為疾病防治提供了依據(jù)與科學(xué)指導(dǎo)。調(diào)節(jié)性近視的防治原理主要是緩解睫狀肌的痙攣，其預(yù)防重于治療。將“治未病”思想貫穿于青少年近視防治的始終，及早綜合干預(yù)，加強綜合防治，可有效降低青少年近視的罹患率，并有效控制青少年近視的發(fā)生與發(fā)展。