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    王坤根談新型冠狀病毒肺炎

    2020-01-11 00:23:16智屹惠黃立權(quán)王坤根
    浙江中醫(yī)雜志 2020年10期
    關(guān)鍵詞:西醫(yī)病機(jī)分型

    智屹惠 黃立權(quán) 孫 潔 王坤根#

    1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

    2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

    中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎(下稱“新冠肺炎”)在減輕臨床癥狀、縮短病程、降低轉(zhuǎn)重癥比例、提高臨床治愈率等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[1]。筆者所在的王坤根全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室有同事作為國(guó)家第二批援漢醫(yī)療隊(duì)成員,自2020年1月入駐武漢定點(diǎn)收治醫(yī)院,采用中西醫(yī)結(jié)合的方法救治新冠肺炎危重癥患者。期間導(dǎo)師王坤根教授一直給予關(guān)注和指導(dǎo),從中醫(yī)角度對(duì)新冠肺炎的病因病機(jī)以及辨證分型治療提出了自己的看法。

    1 病因病機(jī)

    2019冠狀病毒(COVID-19)的傳染力極強(qiáng),且癥狀多相類似,符合《素問·刺法論》“五疫之至,皆相染易,無(wú)問大小,病狀相似”之言,因而可將新冠肺炎劃歸“疫病”的范疇。

    1.1 病因:據(jù)觀察,新冠肺炎患者的主要癥狀可歸納為:①多數(shù)病人有發(fā)熱,低熱多,或身熱不揚(yáng),伴乏力倦怠、干咳、腹脹便溏,舌苔多膩;②初起癥狀平緩,5~7天后出現(xiàn)變化,往往急轉(zhuǎn)直下;③可伴心、腎、肝、胃腸、凝血等多臟器功能損害;④人群普遍易感,有高血壓病、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的人病情易加重。從上述癥狀綜合分析,新冠肺炎病因應(yīng)屬濕邪為患。去歲冬暖,雨水較多,人體感受非時(shí)之氣,即易患病。據(jù)援漢同事觀察,病人多以膩苔為主,輕則白膩,重則厚膩,面色灰黯,一派濕濁蘊(yùn)結(jié)之象。濕為陰邪,初起可有畏寒,濕性重濁,阻遏氣機(jī),故有乏力、困倦、苔膩,濕邪郁久,常易化熱,故危重癥患者中濕熱壅遏者亦不少見。

    1.2 病位:鼻為肺之竅,毒氣從鼻而入,經(jīng)膜原達(dá)于肺,肺之宣肅功能失常,隨邪盛正衰,從郁肺→壅肺→閉肺→結(jié)肺。口為脾之竅,邪從口經(jīng)膜原達(dá)胃及脾,足陽(yáng)明胃經(jīng)下連手陽(yáng)明大腸經(jīng),胃為水谷之海,腸為泌清濁傳化物之所,亦為濕邪易至之所,升降失司,故初有大便溏泄,繼有脘脹便秘。因此新冠肺炎的病位在肺、胃。

    1.3 病機(jī):疫情之初,諸多著名中醫(yī)專家即對(duì)新冠肺炎的中醫(yī)病機(jī)作出了敏銳的判斷。其中張伯禮院士和王玉光教授認(rèn)為本病病初可能是溫病,以風(fēng)溫為主,后與天地間的雜氣“濕邪”相合,而成“濕毒疫厲之邪”[2]。濕為六氣之一,非時(shí)之氣,使人致病,故為濕邪;有強(qiáng)烈的傳染性,即為毒,故為“濕毒疫”。一般認(rèn)為濕熱侵犯中焦為多,但新冠肺炎以侵犯上焦肺為主,因此我們認(rèn)為以“肺濕毒疫”概括更為全面。濕毒初入,邪達(dá)膜原,連及三焦,氣機(jī)受阻,故見疲乏困倦,低熱不揚(yáng);進(jìn)而從上焦入肺,肺氣被郁,宣肅失司,故有咳嗽;濕毒煎灼,化痰成濁,壅塞肺氣,氣道不利,故有胸悶氣短;繼而氣道堵塞,肺氣郁閉,而見喘憋氣促;再至宗氣無(wú)源,元?dú)馓撍?,而成肺臟結(jié),此時(shí)患者出現(xiàn)神昏、煩躁、汗出肢冷等內(nèi)閉外脫的表現(xiàn)。

    2 辨證分型

    新冠肺炎的發(fā)展有由淺入深的規(guī)律,因此導(dǎo)師認(rèn)為臨床上可分為早期、進(jìn)展期、危重期、恢復(fù)期分期論治,更有利于體現(xiàn)中醫(yī)思維的連貫性。在治法上,遵循第六版診療方案[3]將祛濕解毒開肺貫穿治療始終,在具體分期和選方用藥上則根據(jù)我們認(rèn)識(shí)的病機(jī)特點(diǎn)有自己的思考。

    早期多為濕毒郁肺,未及化熱,表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力、納差,苔膩,治以芳香化濁、宣肺透邪為主,可用麻杏石甘湯合達(dá)原飲加減,濕重者加用五苓散。常用麻黃、杏仁、石膏、甘草、草果、檳榔、厚樸、豆蔻、薏苡仁、黃芩、藿香、茯苓等。進(jìn)展期濕毒壅肺,此期濕毒化熱,表現(xiàn)為高熱、咳嗽、氣急胸悶,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。治以宣肺平喘,化痰化濁,清熱解毒,方用麻杏石甘湯、三子養(yǎng)親湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。常用麻黃、杏仁、石膏、甘草、紫蘇子、萊菔子、葶藶子、黃芩、野蕎麥根、魚腥草、白芥子、薏苡仁、瓜蔞皮、瓜蔞仁等。

    濕毒閉肺證是在濕毒壅肺證的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步出現(xiàn)氣憋氣促,此時(shí)不僅肺氣郁閉,更因陰液耗傷而見腹脹便秘等腑實(shí)之證。治予宣肺平喘,化痰化濁,清熱解毒,通腑泄熱,在濕毒壅肺證方藥基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯,熱重加大“肺經(jīng)三斧”的用量(黃芩、魚腥草、野蕎麥根各30g),甚則加七葉一枝花10g。濕毒結(jié)肺證是在濕毒閉肺的基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步加重,熱擾神明,神昏譫語(yǔ);熱入營(yíng)血,或發(fā)斑疹,或吐血、衄血,治療應(yīng)在濕毒閉肺的治則上加涼血化瘀法。若濕毒內(nèi)陷,正氣虛羸,有內(nèi)閉外脫之勢(shì),則需加用益氣固脫之品。危重癥內(nèi)閉外脫和恢復(fù)期的治療,可參照第六版診療方案[3]。

    3 討論

    3.1 通里泄熱需當(dāng)趁早:新冠肺炎患者每伴胃腸道癥狀,早期脘脹便溏,進(jìn)而可見腹脹便秘,此乃濕毒化熱、傷津化燥所致,治不及時(shí)可耗傷陰液,甚至熱入營(yíng)血,出現(xiàn)精神癥狀或出血傾向。因此腸道穢濁積滯是疾病發(fā)展的關(guān)鍵所在,積滯不除,則腑氣不通,內(nèi)熱難清,津液難保?!皽夭∠虏粎捲纭?,新冠肺炎亦不例外,凡有大便秘結(jié),應(yīng)盡早通里泄熱,阻止疾病的傳變。具體實(shí)施時(shí)需注意:一是以大便通暢,微瀉為度,中病即止,以免耗傷津氣;二是通腑莫忘理氣,理氣有助通腑;三是注意配合活血法,氣血同治,升降并調(diào),相輔相成。

    3.2 扶正祛邪貫穿始終:《溫疫論·原病》云:“本氣充滿,邪不易入,本氣適逢虧欠,呼吸之間,外邪因而乘之?!狈稣庆钚暗那疤?,感染新冠病毒會(huì)產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn),也與人的正氣密切相關(guān)。濕毒疫邪傷人,病初即有乏力疲倦,雖與濕邪重濁黏膩相關(guān),亦是濕邪易傷陽(yáng)氣所致。所以適時(shí)扶正至關(guān)重要,建議選用黃芪建中湯、玉屏風(fēng)散、生脈散、附子理中湯,據(jù)陰陽(yáng)盛衰予以扶正,各期都可以兼用。

    3.3 中醫(yī)辨證與西醫(yī)分型的關(guān)系:新冠肺炎的診療方案西醫(yī)部分根據(jù)肺部病變及缺氧的嚴(yán)重程度,將新冠肺炎分為四型治療,客觀依據(jù)和分型界限清晰,有利于療效評(píng)判,值得參照。但中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治,新冠肺炎的疾病過程本質(zhì)上是邪正盛衰的斗爭(zhēng)過程,臨床癥狀輕重的程度與西醫(yī)的分型并不一定相對(duì)應(yīng)。以西醫(yī)的分型去套中醫(yī)的分證,就會(huì)出現(xiàn)各型中醫(yī)分證交叉的現(xiàn)象。如第六版診療方案中輕型的寒濕郁肺與普通型的寒濕阻肺、普通型的濕毒郁肺與重型的疫毒閉肺癥狀描述類同。因此導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)遵循中醫(yī)臨證思維,根據(jù)新冠肺炎癥狀發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分期分證,確定治療原則,西醫(yī)分型可作為中醫(yī)藥療效的評(píng)價(jià)依據(jù)。

    3.4 治療疫病辨病為先:第六版診療方案[3]將清肺排毒湯列為臨床治療之首位,有報(bào)道總有效率高達(dá)97%,適于各型新冠肺炎,涵蓋病程的全過程。方中含麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯、橘枳姜湯五首經(jīng)方,其組方并非單一按照六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證為原則進(jìn)行,而是在明確疾病的基礎(chǔ)上,根據(jù)病因、病機(jī)、病性、病位擬定主方,一以貫之。由此聯(lián)想,余師愚集白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯、涼膈散四方制成清瘟敗毒散,用大寒解毒、抑陰扶陽(yáng)法治熱疫,有異曲同工之妙,可謂是大疫出良方。

    導(dǎo)師一向認(rèn)為,辨證當(dāng)以辨病為前提。在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證,不僅可以增強(qiáng)疾病治療的特異性與針對(duì)性,還有助于把握疾病規(guī)律,達(dá)到未病先防、既病防變之目的。新冠肺炎屬疫病范疇,病狀相似的特點(diǎn)和皆相染易的形勢(shì)使辨病施治具有了可能性和必要性。在疫情洶涌、醫(yī)療資源擠兌耗竭的情況下,辨病論治發(fā)揮中醫(yī)藥特長(zhǎng)的重要性是一個(gè)值得深思的問題。

    4 醫(yī)案舉隅

    戴某某,男,71歲。10天前受涼后出現(xiàn)干咳,無(wú)明顯畏寒發(fā)熱、鼻塞流涕等不適,自服“左氧氟沙星+奧司他韋+連花清瘟膠囊”等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。在湖北省人民醫(yī)院新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,CT提示雙肺感染。5日前瀉下黃稀便,疲乏無(wú)力,收住入院。因病情加重,出現(xiàn)譫妄,于2020年2月25日轉(zhuǎn)入ICU。既往高血壓病史??淘\:患者發(fā)熱氣促,納差食少,大便2~3日未解,苔白膩而潤(rùn),舌胖紫黯,脈滑數(shù)。西醫(yī)予抗感染、抗病毒、維持水電解質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫功能等支持治療,中藥擬方:法半夏、陳皮各9g,人參12g,黃芪、北沙參各30g,知母、射干、茯苓、廣藿香各15g,砂仁、麻黃各6g。3劑。2月28日患者仍有發(fā)熱,T:38.5℃,端坐呼吸,腹脹,大便多日未解,舌紅尖赤、苔黃厚膩,脈滑數(shù)。當(dāng)日予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。擬方:黃芪30g,生白術(shù)、金銀花、連翹、瓜蔞皮、瓜蔞仁、葶藶子、桃仁各15g,生姜、炒杏仁各10g,麻黃、草果各6g,生石膏20g,檳榔12g,炙甘草9g。3劑。3月2日,仍氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,呼吸急促較前好轉(zhuǎn),大便已通,舌淡紅、苔薄白稍膩,脈滑數(shù)。擬方:黃芪45g,金銀花、連翹、生白術(shù)、葶藶子、桃仁、瓜蔞皮、太子參各15g,苦杏仁10g,草果6g,檳榔12g,炙甘草9g,黨參20g。3劑。3月4日,患者病情好轉(zhuǎn)拔管,3月5日轉(zhuǎn)出ICU。

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