桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期

單梅花

（河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院 安陽(yáng)455001）

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis,RA）為病因不明的全身性自身免疫性疾病，發(fā)病率較高，女性發(fā)病率高于男性，以慢性、侵蝕性、對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理改變。發(fā)作期與緩解期可交替出現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)晨僵或畸形以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（如心肌炎、間質(zhì)性肺炎、胸膜炎、腎淀粉樣變等）。隨著病情進(jìn)展，可破壞軟骨和骨質(zhì)，增加致殘率，影響患者生活質(zhì)量[1～2]?？刂撇∏檫M(jìn)展，減輕疼痛，阻止進(jìn)一步骨破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能為主要治療目的。本研究旨在觀察桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶嶺在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月～2018年2月收治的110例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，均處于活動(dòng)期，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各55例。對(duì)照組男15例，女40例；年齡51～65歲，平均年齡（56.42±3.57）歲。觀察組男 17例，女38例；年齡52～65歲，平均年齡（56.67±3.46）歲。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，且處于活動(dòng)期；晨僵時(shí)間＞1 h，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)＞5個(gè)，血沉＞28 mm/h；未合并其他風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病、免疫缺陷性疾病或感染性疾病；患者及其家屬均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤；伴有心腦血管病變；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙；伴有造血系統(tǒng)異常；伴有胃、十二指腸潰瘍；伴有關(guān)節(jié)功能障礙；伴有關(guān)節(jié)明顯畸形；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)或無(wú)法堅(jiān)持被剔除。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予甲氨蝶呤等西藥治療。甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20003089）口服，10 mg/次，1次 /周；雷公藤多苷片（國(guó)藥準(zhǔn)字Z35020431）口服，10 mg/次，3次/d。若患者關(guān)節(jié)疼痛或腫脹嚴(yán)重，可適當(dāng)口服美洛昔康片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030679）7.5 mg/次，1次/d。持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予桂枝芍藥知母湯治療。桂枝芍藥知母湯方劑組成：桂枝、白芍、知母、秦艽、蒼術(shù)各10 g，制川烏（先煎）、川牛膝、羌活、赤芍各10 g，防風(fēng)、紅花各6 g，青風(fēng)藤15 g，生地黃、生薏苡仁各12 g，炙甘草3 g，蜈蚣3條。加水煎煮留汁200 ml，分早晚2次服用，1劑/d。持續(xù)治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況、雙手握力、血沉水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平及治療期間不良反應(yīng)（如皮膚瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等）發(fā)生情況。關(guān)節(jié)癥狀改善情況通過(guò)中醫(yī)癥狀積分和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)評(píng)分（DAS28評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估。中醫(yī)癥狀主癥為關(guān)節(jié)疼痛（3～9分）、晨僵時(shí)間（3～9分）、關(guān)節(jié)灼熱（3～9分）、惡寒（3～9分）；次癥為陰雨天加重（1～3分）、疲乏無(wú)力（1～3分）、口渴（1～3分）、肢體沉重（1～3分）；評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。DAS28評(píng)分通過(guò)近端指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、肩等28個(gè)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及壓痛數(shù)，血沉水平，整體健康狀態(tài)計(jì)算得出，評(píng)分越低，恢復(fù)越好[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況和雙手握力比較 治療前，兩組中醫(yī)主癥積分、次癥積分、DAS28評(píng)分和雙手握力相比較，無(wú)明顯差異，P＞0.05；治療后，兩組中醫(yī)主癥積分、次癥積分和DAS28評(píng)分均明顯降低，雙手握力明顯增加，且觀察組相關(guān)指標(biāo)降低或增加幅度均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況和雙手握力比較（±s）

表1 兩組關(guān)節(jié)癥狀改善情況和雙手握力比較（±s）

組別 n 中醫(yī)主癥（分）治療前 治療后雙手握力（mm Hg）治療前 治療后對(duì)照組觀察組中醫(yī)次癥（分）治療前 治療后DAS28評(píng)分（分）治療前 治療后55 55 tP 23.59±4.81 23.63±4.78 0.044＞0.05 13.20±2.55 7.46±2.31 16.683＜0.05 9.38±3.20 9.24±3.02 0.236＞0.05 5.68±0.79 3.44±0.71 15.640＜0.05 6.24±1.89 6.11±1.76 0.064＞0.05 3.96±0.75 2.72±0.85 8.112＜0.05 51.36±7.83 51.24±7.56 0.082＞0.05 70.76±5.32 84.69±5.44 13.577＜0.05

2.2 兩組血沉、CRP和RF水平比較 治療前，兩組血沉、CRP和RF水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組血沉、CRP和RF水平均明顯降低，且觀察組血沉、CRP和RF水平降低幅度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組血沉、CRP和RF水平比較（±s）

表2 兩組血沉、CRP和RF水平比較（±s）

RF（U/ml）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 血沉（mm/h）治療前 治療后CRP（mg/L）治療前 治療后55 55 tP 61.50±17.48 61.67±16.82 0.052＞0.05 42.37±4.84 29.72±5.39 12.950＜0.05 22.54±6.17 22.60±5.92 0.519＞0.05 13.88±2.37 9.86±2.24 9.142＜0.05 147.84±21.68 148.10±20.95 0.064＞0.05 88.72±14.89 53.21±15.36 12.310＜0.05

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組出現(xiàn)皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.82%（1/55）；對(duì)照組出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.45%（3/55）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較無(wú)顯著性差異，P＞0.05。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具體病因尚不明確，多認(rèn)為與自身機(jī)體免疫功能紊亂導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成、遺傳、感染、環(huán)境等因素密切相關(guān)[4]。西醫(yī)治療的主要方案為使用抗風(fēng)濕藥、非甾體類(lèi)藥物抗炎、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，但病情反復(fù)率較高，綜合療效仍待改進(jìn)。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分為活動(dòng)期、恢復(fù)期和緩解期。中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)分期論治，活動(dòng)期病機(jī)為本虛邪實(shí)，以氣血兩虛、腎臟不足為主，風(fēng)痰濕邪為誘，治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒、清熱、利濕通絡(luò)為原則[5]。桂枝芍藥知母湯方中桂枝為君藥，可解表發(fā)汗、溫通經(jīng)脈、透達(dá)營(yíng)衛(wèi)、解通陽(yáng)利水、肌去風(fēng)邪，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桂枝中的成分桂皮醛可解熱、祛痰、消炎、抗病毒、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜等，還可雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；白芍、知母、防風(fēng)、赤芍、蒼術(shù)、羌活共為臣藥，共同發(fā)揮平肝止痛、斂陰止汗、清熱涼血、滋陰潤(rùn)燥、發(fā)散解表、祛風(fēng)勝濕、健脾等作用；川牛膝、秦艽、制川烏、紅花、青風(fēng)藤、生地黃、生薏苡仁、蜈蚣為佐藥，發(fā)揮補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利水通淋、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)、化瘀、養(yǎng)筋療痹等功效，且不損陰；炙甘草為使藥，發(fā)揮補(bǔ)脾益氣、緩急止痛功效的同時(shí)，調(diào)和諸藥，同時(shí)減輕藥物的毒副反應(yīng)[6]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中醫(yī)主癥積分、次癥積分和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)評(píng)分均明顯降低，雙手握力明顯增加，且觀察組相關(guān)指標(biāo)降低或增加幅度均明顯大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組血沉、C反應(yīng)蛋白和類(lèi)風(fēng)濕因子水平均明顯降低，且觀察組降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相比較，無(wú)明顯差異，P＞0.05。說(shuō)明類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期給予桂枝芍藥知母湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療，可明顯改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，且未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，相對(duì)安全。