長(zhǎng)期外用大劑量激素致卡波西肉瘤合并多重感染1例

夏雅靜 吳永卓 雷佳銀 郭蕓

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，昆明 650000)

1 臨床資料

患者男，29歲，哈尼族，因“四肢、軀干紫紅色丘疹、斑塊 2個(gè)月；雙下肢腫痛1周”于2014年10月28日到我科就診收住?；颊?個(gè)月來軀干、四肢出現(xiàn)暗紅色斑塊、丘疹，自行外用地塞米松乳膏外擦無好轉(zhuǎn)，且皮損漸加重，泛發(fā)四肢、背部、下腹部。2014年10月20日又出現(xiàn)雙下肢腫痛，且逐漸加重來診，以“1.卡波西肉瘤？2.皮膚感染?！笔兆?。既往史：該患者1年前有“濕疹”史，長(zhǎng)期外擦“地塞米松乳膏”，自述每周用量約為20支。否認(rèn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤史及類似疾病家族史，否認(rèn)器官移植史、冶游史。

入院查體 體溫:36.2℃，心率:97次/min，呼吸:20次/min，血壓:112/67 mmHg，一般情況尚可，體型肥胖，全身淺表淋巴結(jié)未捫及增大，心、肺、腹未見明顯異常，雙下肢腫脹明顯；?？茩z查：四肢、軀干見散在或簇集分布的暗紅色丘疹、斑塊，部分皮損上有結(jié)痂(見圖1a、b)；背部有泛發(fā)環(huán)形紅斑，腹部及雙下肢可見多發(fā)的條狀萎縮紋，呈紫紅色(見圖1c)，雙下肢皮溫增高，觸痛陽性，有凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析：白細(xì)胞 16.97×109/L↑，中性粒細(xì)胞87.00 %↑；生化檢查示： ALB 31.7 g/L稍低外，其余無明顯異常；二便常規(guī)正常；腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)無異常；肝炎病毒檢測(cè)示：HBsAg、HBeAb、HBcAb均為(+)，乙肝病毒DNA <5.00×102copies/mL；HIV、TPPA、RPR均為陰性；T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)結(jié)果正常；下肢皮損分泌物培養(yǎng)：糞腸球菌，對(duì)紅霉素、左氧氟沙星等敏感；背部皮損真菌鏡檢菌絲陽性，培養(yǎng)的真菌經(jīng)分子生物學(xué)鑒定，ITS區(qū)擴(kuò)增及測(cè)序，與趾間毛癬菌序列同源性100%。腹部B超示：脂肪肝聲像，膽囊息肉樣病變聲像，未見腹部淋巴結(jié)腫大聲像；心電圖示：竇性心動(dòng)過速，部分導(dǎo)聯(lián)ST段陣發(fā)性改變，不完全右束支阻滯；雙下肢血管彩超示：①雙下肢大腿皮下組織水腫聲像；②雙下肢動(dòng)、靜脈未見異常聲像；胸部X線、超聲心動(dòng)圖均未見明顯異常?？购丝贵w、抗ANCA、抗心磷脂抗體、類風(fēng)濕因子等均為陰性?；颊哂蚁轮つw活檢(HE染色)示：真皮及皮下組織散在分布腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞樣細(xì)胞組成，伴管腔形成，部分區(qū)域可見腫瘤細(xì)胞呈梭形，廣泛明顯血管增生、纖維化和少許慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部可見含鐵血黃素沉積和血管外紅細(xì)胞(見圖2)；免疫組化結(jié)果示：CD31(+)、波形蛋白(+)、 F Ⅷ(+)、CD34(+)；Actin、SMA、ESA、EGFR、TGF-β1(±)；CD30、ESA、P53、EMA(-)。

診斷 卡波西肉瘤；體癬；蜂窩織炎。

治療 ①患者入院后予頭孢西丁注射液靜脈滴注2.0 g/次，3次/d，7 d后根據(jù)藥敏結(jié)果，改為乳酸左氧氟沙星靜脈滴注，0.6 g/次，1次/d，共4 d；②伊曲康唑膠囊0.2 g/次，2次/d；③ 重組人α-2b干擾素注射液皮損內(nèi)注射，每周3次，沙利度胺50 mg/次，3次/d；④紅光治療、窄譜中波紫外線治療等處理。2周后紫紅色斑塊縮小，背部環(huán)形紅斑消失，下肢腫痛明顯減輕，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后囑當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)上述治療，病情有進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，半個(gè)月后失訪。

圖1患者上肢、下肢、腹部皮損：a.左上臂外側(cè)暗紅色紅斑、丘疹和斑塊；b.雙腿部見彌漫性酒紅色丘疹、斑塊及斑片；c.腹部可見多發(fā)的條狀萎縮，呈紫紅色圖2患者右下肢皮損組織病理(HE染色)：a.表皮大致正常，真皮內(nèi)大量新生的血管，(HE×100)；b.梭形細(xì)胞增生及血管裂隙形成，血管內(nèi)皮細(xì)胞輕度異型(HE×200)

Fig.1Skin lesions of patients with upper extremity, lower extremity,abdomen.a. Left upper arm lateral dark red erythema, papules and plaques；b.Double leg see diffuse papules and plaques and patches of wine red；c.Multiple strips visible contraction of the abdomen, is mauveFig.2Right Lower Limb lesions in patients with Pathological(HE staining)：a.Surface normal, a lot of new blood vessels in the dermis(HE×100)；b.Spindle cell proliferation and vascular fissure formation, mild vascular endothelial cell atypia(HE×200)

2 討 論

卡波西肉瘤是一種多中心起源的由血管和梭形細(xì)胞混合組成的腫瘤，臨床分型包括經(jīng)典型KS、非洲型KS、AIDS相關(guān)型KS、同種異質(zhì)移植型[1]，后者又可以稱為免疫抑制型KS[2]。卡波西肉瘤的病因不明，有感染因子、免疫缺陷、基因易感性及遺傳因素、環(huán)境因素等假說[3]。

根據(jù)本例患者的臨床表現(xiàn)、皮膚活檢病理及免疫組化，支持KS的診斷?；颊哂虚L(zhǎng)期外用大劑量激素病史，肥胖體型，四肢、軀干廣泛的膨脹紋，背部體癬，雙下肢蜂窩織炎表現(xiàn)，無腫瘤及HIV、梅毒等病史，故考慮為長(zhǎng)期大面積外用激素后吸收，導(dǎo)致的免疫低下，發(fā)生的KS分型考慮免疫抑制型KS。免疫抑制型KS見于器官移植術(shù)后，長(zhǎng)期系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑、激素等情況，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，臨床多表現(xiàn)為皮膚、黏膜受累，累及內(nèi)臟、淋巴結(jié)少見?；颊呷朐翰楦共緽超示：脂肪肝聲像，膽囊息肉樣病變聲像，未見腹部淋巴結(jié)腫大聲像。本例患者亦未累及內(nèi)臟及淋巴結(jié)。目前報(bào)道的KS多為器官移植[4]、皰病[5]以及系統(tǒng)使用大劑量激素治療[6]后發(fā)生，在停止免疫抑制劑治療后，病情可以緩解。郭海霞[4]報(bào)道1例白血病患兒造血干細(xì)胞移植后發(fā)生的眼KS。顧有守[6]在1982年報(bào)告道1例長(zhǎng)期使用強(qiáng)的松治療顳動(dòng)脈炎后出現(xiàn)KS的患者，激素減量后緩解。而外用激素引起的少見，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)未見報(bào)道，國(guó)外Boudhir[7]報(bào)道外用氯倍他索乳膏治療大皰性類天皰瘡2個(gè)月后出現(xiàn)卡波西肉瘤,和本例患者相似。

目前對(duì)于KS的治療可分為局部治療和系統(tǒng)治療。對(duì)于小病灶、局限性的皮損可采用手術(shù)切除、局部放療或局部注射化療藥物治療，而皮損廣泛的可采用系統(tǒng)化療。報(bào)道成功的治療方法有外用 5%咪喹莫特霜，注射干擾素，外用0.1%維A酸，口服沙利度胺等[5，8]。有研究表明IFN-α 300萬U皮下注射或皮損內(nèi)注射，每周3～5次，療程不少于6個(gè)月，有較好的療效[9]。本例患者治療上采用重組人α-2b干擾素注射液皮損內(nèi)注射，每周3次；沙利度胺50 mg ，每日3 次；且停止外用大劑量激素，病情在2周后緩解，治療有效。

外用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)有皮膚萎縮、口周皮炎、痤瘡、膨脹紋、傷口愈合延遲及皮膚微生物感染等[1]，長(zhǎng)期大劑量外用激素可導(dǎo)致系統(tǒng)用藥相似副作用，如免疫抑制、誘發(fā)或加重感染、代謝紊亂等。本例患者長(zhǎng)期大劑量外用激素長(zhǎng)達(dá)1年，糖皮質(zhì)激素可經(jīng)過皮膚吸收進(jìn)入血液循環(huán)中，從而引起免疫抑制，有可能導(dǎo)致KS的發(fā)生，誘發(fā)或加重感染的可能?；颊哂斜巢康捏w癬及雙下肢蜂窩織炎，存在多重感染，而且體型肥胖，呈庫(kù)欣氏征表現(xiàn)，腹部及雙下肢有多發(fā)的膨脹紋，也考慮為長(zhǎng)期大劑量外用激素的不良反應(yīng)。

本例患者為青年男性，云南哈尼族。皮損表現(xiàn)為四肢、軀干暗紅色丘疹、斑塊，未見明顯系統(tǒng)損害，無家族史，無艾滋病病史等，故不考慮經(jīng)典型、非洲型和艾滋病相關(guān)型KS?；颊呷朐汉竺庖邔W(xué)檢查無異常，未發(fā)現(xiàn)自身免疫性疾病，否認(rèn)器官移植史，考慮患者的免疫抑制狀態(tài)與長(zhǎng)期外用大劑量激素有關(guān)。本例患者有KS、體癬及蜂窩織炎，考慮與長(zhǎng)期大劑量外用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。提示我們?cè)卺t(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量使用激素。