適應(yīng)期家庭化在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者中的應(yīng)用

焦凌梅 李文 張翔 王娜 李萍 焦紅梅

(海南醫(yī)學(xué)院 1第一附屬醫(yī)院，海南 ?？?571101；2國(guó)際護(hù)理學(xué)院；3海南省護(hù)理學(xué)會(huì)老年護(hù)理專業(yè)委員會(huì)；4?？谝瑣u之家老年公寓；5北京大學(xué)第一醫(yī)院)

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中已經(jīng)不僅僅是“補(bǔ)充”的角色，已經(jīng)開(kāi)始承擔(dān)著“支撐”的角色了，然而老人在由家庭到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活的過(guò)程中，首先要面對(duì)生活和社交等環(huán)境改變所帶來(lái)問(wèn)題。有研究顯示，老年人在環(huán)境變遷時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同程度的遷移應(yīng)激障礙，甚至導(dǎo)致死亡率的增高〔1〕。本研究旨在探討家庭適應(yīng)期模式在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1新入住老人資料 選取2018年4～9月海口市某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新入住的46例老年人，A區(qū)23例，B區(qū)23例。入住2 w內(nèi)，A區(qū)有2例返回居家養(yǎng)老；B區(qū)有3例返回居家養(yǎng)老。則入選老人資料為：A區(qū)新入住的 21例老年人為實(shí)驗(yàn)組，其中男12例，女9例；60～74歲6例，75～89歲12例，≥90歲3例；一級(jí)護(hù)理(完全能自理)者3例，二級(jí)護(hù)理(部分自理)者6例，三級(jí)及以上護(hù)理(完全不能自理)者12例。選取同期在該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)B區(qū)新入住的20例老年人為對(duì)照組，其中男9例，女11例；60～74歲5例，75～89歲11例，≥90歲 4例；一級(jí)護(hù)理(完全能自理)者4例，二級(jí)護(hù)理(部分自理)者6例，三級(jí)以及上護(hù)理(完全不能自理)者10例。兩組老人的標(biāo)準(zhǔn)均要求為在入住方式上是從家庭直接到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遷移，且要求其意識(shí)清晰，言語(yǔ)溝通無(wú)障礙，精神無(wú)異常行為，無(wú)嚴(yán)重的急性期疾病及傳染病等。A、B區(qū)新入住的兩組老人一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2相關(guān)護(hù)理人員資料 A、B兩個(gè)區(qū)域的護(hù)理相關(guān)人員共12人，其中各區(qū)1位護(hù)理組長(zhǎng)，均具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)及在相關(guān)老年護(hù)理行業(yè)工作5年以上的資歷；各區(qū)2位護(hù)理員負(fù)責(zé)老年人的日常照護(hù)，均具有專業(yè)衛(wèi)生學(xué)校學(xué)習(xí)培訓(xùn)經(jīng)歷，中專及以上學(xué)歷，且從事老年護(hù)理相關(guān)工作2年以上；各區(qū)3名養(yǎng)老護(hù)理員(護(hù)工)，負(fù)責(zé)老年人的日常生活照護(hù)，老年照護(hù)相關(guān)工作經(jīng)歷3年以上。A、B兩個(gè)區(qū)域相關(guān)護(hù)理人員年齡〔A區(qū)平均年齡(41.25±3.78)歲，B區(qū)平均年齡(40.69±2.96)歲〕、護(hù)理及相關(guān)工作時(shí)間〔A區(qū)平均時(shí)間(72.81±9.17)個(gè)月，B區(qū)平均時(shí)間(69.52±10.16)個(gè)月〕等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.064、0.097，P>0.05)。

1.3人員培訓(xùn)及質(zhì)量控制 邀請(qǐng)三級(jí)甲等醫(yī)院老年科、康復(fù)科及開(kāi)展過(guò)家庭化護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員對(duì)納入研究的A、B區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。理論培訓(xùn)內(nèi)容包括講解新入住老年人存在問(wèn)題及處理措施，選用結(jié)合案例分析的講課形式；實(shí)踐培訓(xùn)包括應(yīng)用個(gè)案分析的方式指導(dǎo)護(hù)理人員分析問(wèn)題解決問(wèn)題。培訓(xùn)結(jié)束后由培訓(xùn)教師對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)評(píng)，未達(dá)標(biāo)者將由護(hù)理組長(zhǎng)繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，直至全部測(cè)評(píng)合格為止。

1.4實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.4.1常規(guī)入住流程 新入住老人入院前一般是由家屬陪同參觀養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并了解入住環(huán)境及相關(guān)情況；待老年人、家屬和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同協(xié)商同意后，接收老人入住，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安排相應(yīng)的 2 名工作人員(包含1名護(hù)工)協(xié)助老人辦理入住。老年人入住當(dāng)日：醫(yī)生和相應(yīng)護(hù)理人員對(duì)老人進(jìn)行體檢或查驗(yàn)家屬提供的二級(jí)甲等及以上級(jí)別醫(yī)院開(kāi)具的體檢證明；通過(guò)與家屬和老人的交談對(duì)其進(jìn)行首次綜合評(píng)估，明確老年人存在的健康問(wèn)題，結(jié)合老年人合理需求制定入住適應(yīng)計(jì)劃，與家屬及老人“面對(duì)面”說(shuō)明護(hù)理計(jì)劃；建立老年人檔案。

1.4.2實(shí)驗(yàn)研究分組 入住后的老人隨機(jī)安排在A/B去居住。根據(jù)入住病區(qū)不同，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。A/B區(qū)均為標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)老院設(shè)置：房?jī)?nèi)一張床、一個(gè)衣柜、一個(gè)床頭柜等必須家具，并配有中心供氧裝置、浴室、衛(wèi)生間、坐式便器、防滑墊、電視、空調(diào)、可移動(dòng)式餐桌、沙發(fā)、夜間地?zé)簟⒑艚衅鞯?。?shí)驗(yàn)組：安排A區(qū)入院的新入住老人，實(shí)施家庭化適應(yīng)期模式，A區(qū)房間內(nèi)設(shè)施以“家”的實(shí)用性、溫馨安全感為主題。根據(jù)入住老人首次評(píng)估結(jié)果及從生活習(xí)慣、人際交往、日常生活、心理狀況、家庭關(guān)系及化會(huì)支持等方面調(diào)整布局，如針對(duì)行動(dòng)不方便的老人改善住宿環(huán)境安排多功能升降護(hù)欄床，室內(nèi)窗簾為暖色調(diào)，被褥為花色圖案，存放物品的壁櫥、墻上可掛老人個(gè)人或家庭的照片及老人喜歡的字畫(huà)，與家屬溝通時(shí)常安排老人的親人、朋友來(lái)與老人溝通等。家屬?gòu)娜张阃胱?日間照料夜間陪住-全托管的流程執(zhí)行，每個(gè)階段2～4 d，期間每天做一次評(píng)估，評(píng)估穩(wěn)定即可轉(zhuǎn)入下一個(gè)階段。若“全日陪同入住”第一階段維持4 d，仍未達(dá)到轉(zhuǎn)階段條件，將建議家屬轉(zhuǎn)變成家庭養(yǎng)老模式；若“日間托管夜間陪住”的二階段期間，老人無(wú)法適應(yīng)集中養(yǎng)老模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)將再次評(píng)估老人，調(diào)整老人的照顧方案，如增加老年人的活動(dòng)范圍及相互的溝通，使其了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的環(huán)境，逐步融入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老的生活。對(duì)照組：安排B區(qū)入住，執(zhí)行入院評(píng)估后的照護(hù)計(jì)劃，入住后15 d后開(kāi)展再次評(píng)估。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1簡(jiǎn)版老年抑郁量表(GDS)-11 專用于老年人抑郁的篩查，針對(duì)老人1 w以來(lái)最切合的感受進(jìn)行測(cè)評(píng)。本研究?jī)H用于老年人抑郁問(wèn)題所以使用了唐丹〔2〕的《GDS-15在中國(guó)老年人中的使用 》中研究的GDS-11，該量表為單維度量表，共包含11個(gè)條目，每個(gè)條目均以“是”或“否”進(jìn)行作答，并分別賦予“1”或“0”分，總分 0～11 分，分值越高抑郁癥狀越嚴(yán)重，該量表由于簡(jiǎn)短和易于操作，其 Cronbach α系數(shù)為 0.763，項(xiàng)目的題總相關(guān)系數(shù)為0.357～0.514。

1.5.2應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(SRQ)〔3〕該量表根據(jù)應(yīng)激系統(tǒng)論模型性研究需要，為評(píng)估個(gè)體心理應(yīng)激反應(yīng)的相應(yīng)心身癥狀及程度，參考焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)和癥狀自評(píng)量表(SCL-90)的內(nèi)容，按照心理應(yīng)激理論的情緒反應(yīng)(FER,03+05+06+09+10+14+18+21+24+25+27+28)12個(gè)條目、軀體反應(yīng)(FPR,01+04+13+15+19+20+22+23)8個(gè)條目和行為反應(yīng)(FBR,07+08+11+12+17+26)6個(gè)條目，以條目總分表示(SRQ=FER+FPR+FBR+02+16)壓力反應(yīng)程度，編制應(yīng)激(壓力)反應(yīng)條目28項(xiàng)，采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按照不是、有點(diǎn)是、中等是、基本是、是分別賦予 1～5 分，其 Cronbach α系數(shù)為0.902。

1.5.3機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入住初期適應(yīng)性問(wèn)題 根據(jù)康淑娟〔4〕研究中對(duì)“機(jī)構(gòu)適應(yīng) ” 一詞的解釋，結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人的實(shí)際問(wèn)題，自行編寫(xiě)《機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入住初期適應(yīng)性 》調(diào)查問(wèn)卷。老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后常因孤獨(dú)而出現(xiàn)各種不適，通常將老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后 15 d 視為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中斷的高發(fā)期〔5〕，老年人入住2 w內(nèi)，如強(qiáng)烈要求返家、嚴(yán)重哭鬧、嚴(yán)重失眠(入住2 w內(nèi)失眠時(shí)間達(dá)7 d以上)、拒絕交流、厭食等五方面問(wèn)題均屬入住初期問(wèn)題。

1.5.4滿意度 采用養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自制《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住滿意度測(cè)評(píng)問(wèn)卷》，包括入住環(huán)境2分、人文環(huán)境2分、護(hù)理質(zhì)量3分、后勤服務(wù)3分，滿分10分。其中0～4分為非常不滿意，5～6分不滿意，6～8分滿意，9～10分非常滿意。滿意度(%)=(滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%

1.6資料的收集 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者入住后均由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員與本課題的研究者一起開(kāi)展評(píng)估，其中 GDS-11 和 SRQ兩項(xiàng)由本課題的研究者與該區(qū)的護(hù)理人員一起對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者及家屬采用一對(duì)一的方式開(kāi)展，調(diào)查時(shí)應(yīng)先向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者及其家屬解釋該調(diào)查的目的，并由機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者本人自行填寫(xiě)或采用逐條解釋問(wèn)答的形式由調(diào)查者代為填寫(xiě)，來(lái)確保調(diào)查的質(zhì)量。剔除返家終止科研的調(diào)查對(duì)象。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t、χ2、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組入住初期GDS-11評(píng)分比較 入住1、2、4 w實(shí)驗(yàn)組GDS-11評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組入住前與入住1、2、4 w GDS-11評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.851、2.374、2.542，均P>0.05)；對(duì)照組入住前與入住1、2、4 GDS-11評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.831、-5.907、-4.793，均P<0.05)，且入住后有明顯的增高現(xiàn)象，入住4 w后抑郁評(píng)分仍較高。見(jiàn)表1。

表1 兩組入住初期GDS-11評(píng)分比較分)

與入住前比較：1)P<0.05

2.2兩組入住初期SRQ評(píng)分比較 入住4 w內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組的FER、FPR和FBR得分及SRQ總分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組入住初期SRQ評(píng)分比較分)

2.3兩組入住初期適應(yīng)性問(wèn)題發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組入住初期適應(yīng)性問(wèn)題發(fā)生率除返家外均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組入住初期適應(yīng)性問(wèn)題發(fā)生率比較(n,n=23)

2.4兩組對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作滿意度比較 實(shí)驗(yàn)組機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者對(duì)其工作滿意度、人文環(huán)境、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.001)，見(jiàn)表4。對(duì)照組滿意度為40.00%，實(shí)驗(yàn)組滿意度為71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.11，P<0.05)。

表4 兩組對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作滿意評(píng)分比較分)

3 討 論

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的實(shí)際工作中，入院評(píng)估環(huán)節(jié)受老人及家庭實(shí)際情況、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員及養(yǎng)老護(hù)理員自身的素質(zhì)影響，有時(shí)只是流于過(guò)場(chǎng)，形式化，不能真實(shí)地反映入住者的健康狀況，而且老年人由于身體疾病及機(jī)體問(wèn)題，對(duì)外界環(huán)境變化的敏感性增加，其適應(yīng)期需要的時(shí)間也有所不同。本課題針對(duì)初期適應(yīng)性問(wèn)題開(kāi)展家庭化過(guò)渡模式讓護(hù)理人員更好的了解入住老人的身體及心理問(wèn)題，可以更為準(zhǔn)確的為老年人開(kāi)展針對(duì)性服務(wù)，制定準(zhǔn)確的護(hù)理計(jì)劃，從而提高入住老人的生活質(zhì)量。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者在入住期間經(jīng)歷了一個(gè)從服從-同化-內(nèi)化的階段。入住初期老年人由于遷移應(yīng)激問(wèn)題的存在，其安全感不足，會(huì)有退縮、依賴、抑郁等問(wèn)題，甚至出現(xiàn)睡眠和飲食的改變，以入住4 w內(nèi)較為明顯〔6〕。因此本課題開(kāi)展為期4 w的干預(yù)，使機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者平穩(wěn)度過(guò)這個(gè)階段。同時(shí)該模式可以使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者的身體及心理開(kāi)展全面綜合性評(píng)估，增加了對(duì)老年人的全面了解，方便制定更合理的老人護(hù)理計(jì)劃；可以讓老人在家人的陪同下，在熟悉的環(huán)境中與機(jī)構(gòu)護(hù)理人員主動(dòng)交流，與其他入住老人進(jìn)行同伴交流慢慢熟悉環(huán)境，逐步轉(zhuǎn)變了對(duì)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的負(fù)性看法，同時(shí)傾聽(tīng)與交流也提升了老年人的自我價(jià)值感，使其接受入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)情況。

目前，我國(guó)養(yǎng)老工作人員普遍存在低學(xué)歷及高齡護(hù)理的問(wèn)題，因而在工作中常常會(huì)出現(xiàn)對(duì)老年人整體評(píng)估不全面、不專業(yè)的問(wèn)題，導(dǎo)致初期適應(yīng)性問(wèn)題常常發(fā)生。本研究通過(guò)流程化規(guī)范管理及培訓(xùn)讓工作人員對(duì)入住老年人的基本信息按照流程化整理，更好的制定照護(hù)計(jì)劃，對(duì)提升工作人員的效率具有很大的幫助；工作人員在于入住老人及家屬的相處與溝通增加，讓工作人員更多的將“照護(hù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭惆椤敝?，從理解和尊重老年人及家屬的?wèn)題及行為上去開(kāi)展工作，讓入住老人更滿意工作，有助于緩解與老人與家屬的矛盾。

綜上，家庭化適應(yīng)期模式能有效緩解老年人入住初期的適應(yīng)性問(wèn)題，同時(shí)也提高工作人員的工作責(zé)任感。但該模式的的開(kāi)展需要以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員自身素質(zhì)的提高及合理的規(guī)范化的培訓(xùn)為前提開(kāi)展。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人適應(yīng)性問(wèn)題的研究較多集中在個(gè)案、小組和社區(qū)三個(gè)層面上理論分析〔7〕，而對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者適應(yīng)性的干預(yù)研究較少，需要進(jìn)一步探討和提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者生活適應(yīng)性問(wèn)題的研究。