25-羥維生素D3水平與冠心病慢性完全閉塞病變側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性

紀(jì)曉玲 張凱 陳育苗

(中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100071)

側(cè)支循環(huán)是在冠狀動(dòng)脈及其分支之間存在著的許多側(cè)支或吻合支，它是一種潛在的管道。當(dāng)冠狀動(dòng)脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，而側(cè)支血管兩端出現(xiàn)壓力差時(shí)，或某些足夠強(qiáng)的刺激出現(xiàn)時(shí)(如嚴(yán)重缺氧)，它才得以開(kāi)放。其功能主要是在冠狀動(dòng)脈發(fā)生缺血或血流中斷時(shí)為缺血心肌提供血液供應(yīng)，防止心肌梗死或減少梗死面積。一直以來(lái)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)被認(rèn)為是缺血性心肌病最重要的血液供應(yīng)來(lái)源，對(duì)于冠脈慢性完全閉塞病變更是極其重要的。有證據(jù)表明：發(fā)展良好的冠脈側(cè)支循環(huán)能減少梗死面積、心力衰竭、動(dòng)脈瘤及死亡率〔1，2〕。維生素D3是一種脂溶性維生素。人體大部分維生素D3是皮膚內(nèi)7-羥氫膽固醇經(jīng)陽(yáng)光照射轉(zhuǎn)變成維生素D3，少數(shù)經(jīng)飲食獲取。此種維生素?zé)o生物活性，必須經(jīng)肝、腎兩次羥化后方能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。在肝臟經(jīng)25-羥化酶作用生成25-羥維生素D3，從肝臟釋放入血，是維生素D在人體血循環(huán)的主要形式。其生物學(xué)作用微弱，經(jīng)腎臟1α-羥化酶作用生成1，25二羥基維生素D3，其生物學(xué)活性是前者的100～200倍。血清維生素D影響許多細(xì)胞的關(guān)鍵功能，包括細(xì)胞增殖、分化和凋亡的基因調(diào)節(jié)〔3〕。25-羥維生素D3水平可準(zhǔn)確反映維生素D狀態(tài)。所以體內(nèi)維生素D水平的通常用血清25-羥維生素D3濃度來(lái)評(píng)估。研究表明：低水平的血清25-羥維生素D3與冠心病、高血壓、左室肥厚、心力衰竭、心肌梗死相關(guān)〔4～9〕。本研究旨在探討血清25-羥維生素D3水平與冠心病慢性完全閉塞病變的側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 2018年4月至2019年2月中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并行冠脈造影證實(shí)為慢性完全閉塞的病例189例。依據(jù)冠脈造影將側(cè)支循環(huán)的發(fā)展程度分為：不發(fā)達(dá)組(82例)和發(fā)達(dá)組(107例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有急性冠脈綜合征病史、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、重癥心臟瓣膜病、外科手術(shù)、慢性腎功能不全(肌酐清除率<50 μmol/L)、慢性肺疾病、慢性感染性疾病、與維生素D3相關(guān)的代謝性疾病、近3個(gè)月內(nèi)正服用含維生素D3制劑的藥物。兩組性別、年齡、高血壓、吸煙史及體重指數(shù)(BMI)無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料〔n(%)〕

1.2方法 記錄患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病病史及用藥情況。入選者禁食12 h后，次日清晨采集靜脈血10 ml，其中5 ml用于測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、血肌酐(Scr)、血鈣(Ca)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。另5 ml分離血清后置于-70度冰箱保存，試劑盒購(gòu)自英國(guó)Immunodiagnostic Systems Limited，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清25-羥維生素D3。冠脈造影檢查采用Judkins法，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影術(shù)。冠脈側(cè)支循環(huán)Rentrop分級(jí)〔10〕：0級(jí)：無(wú)明顯側(cè)支循環(huán)(不透光的區(qū)域，梗死遠(yuǎn)端無(wú)造影劑填充)；1級(jí)：阻塞的冠狀動(dòng)脈旁有側(cè)支灌注，但未到達(dá)心外膜的冠狀動(dòng)脈；2級(jí)：心外膜下節(jié)段部分被側(cè)支循環(huán)充盈；3級(jí)：在冠狀動(dòng)脈心外膜下節(jié)段全部被側(cè)支循環(huán)充盈。0、1級(jí)為不發(fā)達(dá)組，2、3級(jí)為發(fā)達(dá)組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析、二元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 兩組TG、TC、血Ca比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差意義(P>0.05)，但LDL-C、25-羥維生素D3、hs-CRP、Scr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。血清25-羥維生素D3水平在側(cè)支循環(huán)不發(fā)達(dá)組明顯低于發(fā)達(dá)組(P<0.001)。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2相關(guān)分析 25-羥維生素D3與冠脈側(cè)支循環(huán)分級(jí)顯著正相關(guān)(r=0.635，P<0.001)。

2.3二元Logistic回歸分析 血清25-羥維生素D3和LDL-C是冠脈側(cè)支循環(huán)不發(fā)達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表3 二元Logistic回歸分析

3 討 論

冠脈的側(cè)支來(lái)源主要有自身冠脈血管側(cè)支的擴(kuò)張開(kāi)通和新生血管的生成兩種〔11〕。一般來(lái)講，CTO病變側(cè)支循環(huán)的建立主要依靠新生血管的生成〔12〕。最近的研究認(rèn)為，冠脈側(cè)支循環(huán)新生血管的發(fā)生發(fā)展不但是狹窄血管兩端產(chǎn)生的持續(xù)存在的壓力階差的強(qiáng)烈刺激所致〔13〕。而且血管內(nèi)皮因子、內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)、黏附分子、血管生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)也在冠脈側(cè)支循環(huán)的建立中發(fā)揮重要的作用〔14〕。Cianciolo等〔15〕報(bào)道維生素 D 受體同樣存在于循環(huán) EPCs 上，維生素D缺乏不僅可以減少循環(huán)EPCs的數(shù)量，還能減弱其增殖和形成血管能力。 本研究提示低水平的血清25-羥維生素D3是CTO病變患者側(cè)支循環(huán)建立不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。其可能的機(jī)制是：低濃度的1，25-羥維生素D3，部分減弱了 EPCs 的增殖分化能力，減弱其參與維持內(nèi)皮功能的作用，進(jìn)而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立不足。因此有望通過(guò)血清25-羥維生素D3水平的檢測(cè)間接了解CTO病變患者側(cè)支循環(huán)的建立情況，以便更好地指導(dǎo)該類(lèi)患者的治療和預(yù)后。