上頜后牙游離端應用傾斜種植的研究進展

辛禧瑞 蔡青 汪漢池 周延民

吉林大學口腔醫(yī)院種植中心，長春 130021

目前上頜竇底提升技術(shù)是臨床上解決上頜后牙區(qū)骨量不足比較成熟可靠的方法。上頜竇底提升技術(shù)是將上頜竇黏膜從竇底分離后提升，并在竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料，從而增加骨高度的一種方法。臨床上主要有兩種上頜竇底提升方式：穿牙槽嵴上頜竇底提升和側(cè)壁開窗技術(shù)。然而上頜竇底提升技術(shù)的應用也延長了治療周期，增加了手術(shù)風險，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥所帶來的嚴重不良反應也屢見不鮮[1]，主要包括上頜竇黏膜穿孔、出血、感染等。近年來出現(xiàn)的傾斜種植技術(shù)，逐漸展現(xiàn)了其巨大優(yōu)勢。本文將對該技術(shù)在上頜后牙游離端的應用進展作一綜述。

1 傾斜種植技術(shù)的概念及優(yōu)勢

廣義上來講，傾斜種植是相對于軸向種植的一種帶有傾斜角度（與咬合面間通常大于15°）的種植方式[2]。通過傾斜植入可以避開重要解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、下牙槽神經(jīng)等，進而簡化手術(shù)方式，降低風險。早在1999年，傾斜種植就被證明是在頜骨嚴重萎縮條件下替代植骨的一種方案。而Maló于2003年提出的All-on-Four種植即刻修復概念[3]，作為骨量不足無牙頜患者種植修復的一種可選方案，也包含了傾斜種植的形式[4]。此外，傾斜種植還應包括穿上頜竇傾斜種植體（trans-sinus tilted implants）以及顴種植體，但是顴種植體需要在全麻下進行，增加了手術(shù)的風險和難度，故患者的接受度相對較低[5]。針對上頜后牙區(qū)游離端應用傾斜種植的方式，主要是采用向上頜竇近、遠中及前壁傾斜，向上頜竇遠中傾斜時通常植入上頜結(jié)節(jié)，有時也聯(lián)合使用頰顎向傾斜種植，以解決上頜后牙缺失后可利用骨高度不足的難題[2,6]。其臨床主要優(yōu)勢如下。

1.1 避免植骨，縮短治療周期

在經(jīng)上頜竇底提升種植方案中，可分為同期種植和分期種植兩種。同期種植是指上頜竇底提升與種植體完成于同一期的手術(shù)中，分期種植則是上頜竇底提升與種植分階段進行。在國際口腔種植學會（ITI）第四屆共識研討會紀要中建議上頜竇底同期植入的一般原則是種植位點的余留骨高度≥5 mm，且要求考慮余留骨的密度等因素。而在上頜后牙缺失的條件下，由于廢用性萎縮、上頜竇氣化等原因造成了余留骨高度不足很難滿足同期植入的條件，選擇分階段種植時，基于擴增的骨量、上頜竇解剖結(jié)構(gòu)及骨移植方案，經(jīng)3～12個月愈合期后才能植入植體[7]，大大延長了治療周期。在一項同期和分期植入的對比研究[8]中，也認為同期植入的失敗風險更高。相比之下，傾斜種植的方法充分利用了余留骨，避免了植骨手術(shù)，縮短了治療周期。而Po zzi等[9]在上頜后牙區(qū)引導手術(shù)下傾斜種植后采用即刻修復的方式，更是為患者極大節(jié)約了治療時間，3年種植體成活率達到了96.3%，并且所有修復體均穩(wěn)定，功能良好，具有傳統(tǒng)上頜竇提升方式無法比擬的優(yōu)勢。

1.2 低風險，高接受度

上頜竇提升術(shù)目前被認為是上頜后牙區(qū)可靠有效的骨增量技術(shù)，但術(shù)中和術(shù)后有出現(xiàn)并發(fā)癥的風險，術(shù)中并發(fā)癥包括黏膜出血、穿孔以及種植體進入上頜竇，術(shù)后并發(fā)癥包括植骨的感染、上頜竇炎、移植物的暴露或植骨材料不足等[10]。另有學者[11]報道了上頜竇提升術(shù)后發(fā)生黏膜穿孔及囊腫。這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，可能導致一部分患者對術(shù)式產(chǎn)生恐懼心理，同時一些高齡患者或有全身系統(tǒng)性疾病的患者也不適合接受上頜竇底提升術(shù)。在上頜后牙游離端，采用傾斜種植可以避開上頜竇區(qū)域，有效降低了以上并發(fā)癥的風險，充分利用現(xiàn)有的骨條件從而避免了植骨，擴大了上頜后牙種植的適應證，給患者節(jié)省時間的同時也減輕了經(jīng)濟負擔，所以臨床的接受度高。Pommer等[12]研究表明，臨床上患者更傾向于選擇創(chuàng)傷小、不植骨的方案，且接受傾斜種植后患者的滿意度高達94%。

2 傾斜種植的臨床方法及評價研究

2.1 傾斜種植的生物力學評價及植入角度

生物力學的穩(wěn)定性對于種植體及修復體的長期成功至關(guān)重要[13]。由于傾斜種植的方式和天然牙的軸向角度不同，故其生物力學的安全性格外引人關(guān)注。很多學者在這方面做了研究。Bellini等[14]通過三維有限元分析方法研究傾斜種植體骨界面應力分布，發(fā)現(xiàn)傾斜種植體周圍的壓應力數(shù)值較低。傾斜種植通過增加種植體間距離來減小懸臂長度，這可能會產(chǎn)生更好的載荷分布，結(jié)果表明，傾斜種植更具有生物力學優(yōu)勢。另有學者[15]通過計算機生成三維模型，模擬傾斜植入方式的受力情況，發(fā)現(xiàn)傾斜植體模型在垂直向的受力時表現(xiàn)出較低的應力值，但受到側(cè)向力時卻表現(xiàn)出高應力值。

植體的生物力學表現(xiàn)也可能與植入角度相關(guān)。Sannino[16]發(fā)現(xiàn)，當傾斜角度在 0°～30°時，對種植體應力分布的影響不大。植體傾斜角度不超過45°時，應力主要集中于根尖，使種植體頸部應力分布減少，從而減少了植體頸部周圍骨組織的吸收，這種情況對遠中懸臂傾斜種植體極為有利；而當種植體傾斜角度超過45°時，其在種植體-骨結(jié)合界面的應力分布會較為明顯地增加。Ho等[17]的研究也支持了這一論證，他們認為傾斜種植體的傾斜角度在保證不損傷上頜竇解剖結(jié)構(gòu)的情況下盡量控制在45°以內(nèi)，以利于二期修復后延緩種植體周圍骨組織的吸收。但董樹君等[18]認為在上頜后牙區(qū)可利用骨高度不足時，應采用長度較長、直徑較粗的種植體，盡量以小的角度傾斜植入，可使應力分布更合理。而黃建生[2]認為，出于安全考慮，建議把這類種植體的傾斜角度控制在20°以內(nèi)。故目前對于傾斜種植安全角度，尚無統(tǒng)一說法。

2.2 傾斜種植的修復設計方式

后牙區(qū)多牙傾斜種植時由于各種植體軸向不一致，不易取得共同的就位道，使得后期的修復變得困難。單冠修復時，就位道易得，但固位差，易出現(xiàn)種植體旋轉(zhuǎn)，基臺折斷，故一般后牙區(qū)傾斜種植往往需要多顆種植體聯(lián)合修復，而常規(guī)基臺并不能滿足傾斜種植修復角度的要求。張卉卉等[19]應用個別定制基臺矯正非平行角度，完成聯(lián)冠修復并取得了良好的效果，他們認為，在傾斜種植聯(lián)冠或固定橋的修復中使用的個別定制基臺角度應控制在40°以內(nèi)，且制作個別定制基臺時應相互調(diào)節(jié)以盡量使角度合理化，使應力能均勻分布到每顆種植體。此外，還可通過減徑、優(yōu)化齒面設計等方式避免單個植體負荷過大。朱保民[20]研究表明牙尖斜度在25°以內(nèi)Von Mises應力最小，且不會引起骨結(jié)合界面的破壞。而聯(lián)冠修復得益于兩個種植體間的剛性連接，可抵消部分側(cè)向力，也可降低種植體周圍骨應力，更有利于種植體穩(wěn)定[2]。鐵朝榮等[21]通過兩年的隨訪，發(fā)現(xiàn)連冠修復可分散應力，且可避免較長的懸臂梁。Agliardi等[22]研究進一步指出，懸臂梁不應超過15 mm，延伸過長會相應增加機械和生物并發(fā)癥的風險。

而對于修復時機，從時間成本上講即刻或早期修復無疑是最佳選擇。Calandriello等[23]在上頜后牙區(qū)傾斜植入植體后，對患者進行即刻或早期修復，并對患者進行了隨訪，研究結(jié)果表明針對上頜后牙余留骨高度不足的患者，進行傾斜種植后進行即刻或者早期負重是可行的。目前在All-on-four中行傾斜種植的即刻修復技術(shù)已比較成熟[3]，而在上頜后牙區(qū)游離端行單純傾斜種植的即刻修復仍需更多臨床證據(jù)。

2.3 存留率和骨吸收

Casar-Espinosa等[24]在一篇兩年的回顧性研究中對比了傾斜和軸向植入的植體，研究認為兩者的存留率及周圍骨吸收并無差別，傾斜植入物周圍的邊緣骨吸收取決于它們的位置，種植體的存活率和種植體邊緣骨丟失均不受種植體傾斜角度的影響。Chrcanovic等[25]對2014年7月以前的文獻做meta分析，共5 029顆傾斜種植體（98.37%留存率）和5 732顆垂直種植體（98.19%留存率）納入分析，隨訪時間3～12個月，最后得出結(jié)論：傾斜種植不會增加種植體失敗率和骨吸收程度，短期來看傾斜種植臨床效果很好。Barnea等[26]追蹤了29例患者1、3、5年后，發(fā)現(xiàn)種植體角度與骨吸收量無顯著相關(guān)性。

3 傾斜種植的數(shù)字化趨勢

傾斜種植的關(guān)鍵是精準植入，由于術(shù)區(qū)通常視野條件不佳，故具有較高技術(shù)敏感性[27]，但隨著近年來數(shù)字化種植的普及和推廣，使傾斜種植難度降低，避免了損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)程序也得到了簡化。Geng等[28]的研究認為計算機外科導板可以有助于簡化種植體植入的手術(shù)操作，提高手術(shù)的精準性。郭磊等[29]評價了采用數(shù)字化手術(shù)導板進行上頜后牙傾斜種植的準確性，術(shù)前采用錐形束CT掃描頜骨標本，通過上頜石膏模型掃描獲得上頜數(shù)字化模型，然后完成導板的設計和制作。術(shù)后再次收集錐形束CT數(shù)據(jù)，并與以前收集的數(shù)據(jù)進行比較，分析設計的植體位置與實際種植體位置的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在上頜后牙區(qū)傾斜種植應用外科導板可降低手術(shù)風險和難度，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時節(jié)省手術(shù)時間。但即使在外科導板下，實際種植體位置和計劃植入位置也存在明顯的偏差，所以今后在數(shù)字化傾斜種植方面仍有很長一段路要走。

4 展望

近年來傾斜種植技術(shù)在臨床工作中逐漸得到認可，在上頜后牙游離端應用傾斜種植的方式相對于上頜竇提升來說，展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。但目前在上頜后牙區(qū)應用傾斜種植是否能完全替代上頜竇提升仍有爭議[26]。筆者相信隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展和人們認識水平的不斷提高，未來傾斜種植技術(shù)將在口腔種植領(lǐng)域發(fā)揮更大作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。