中醫(yī)調(diào)養(yǎng)在老年糖尿病伴心腦血管疾病中的作用

李子鳳，倪 青

美國(guó)人口普查局發(fā)布報(bào)告《老齡化的世界：2015》，估計(jì)全球65歲以上人口為6.17億人，占總?cè)丝诘?.5%，預(yù)計(jì)到2050年，占比將翻倍；老齡化給醫(yī)療養(yǎng)老保障體系等帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)；增齡相關(guān)疾病，包括糖尿病等在內(nèi)的代謝綜合征、心腦血管疾病、腫瘤等急劇增加。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)在世界糖尿病大會(huì)上發(fā)布了2013版《老年2型糖尿病管理指南》(以下簡(jiǎn)稱“指南”)，指出70歲以上糖尿病病人的管理并不理想，其臨床與社會(huì)需求等相當(dāng)多的特殊問題未予解決，亟待改善。據(jù)IDF估計(jì)，60～79歲人群糖尿病的患病率超過19%，并約有一半未予診斷，其或因致殘致死性并發(fā)癥、伴發(fā)疾病而就診[1]。我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，糖尿病及后備軍數(shù)量猛增，形勢(shì)嚴(yán)峻。指南建議對(duì)老年糖尿病病人進(jìn)行基于年齡和心身功能狀態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、篩查，包括相對(duì)健康型，也包括功能上依賴他人型，后者可分為虛弱型、癡呆型與臨終型，涉及心身康復(fù)、食養(yǎng)、教育、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)管理等方面，涉及心腦血管病、腎功能障礙、糖尿病足等領(lǐng)域，也涉及生殖健康、疼痛、和緩醫(yī)療、臨終狀態(tài)等較少探討領(lǐng)域，進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療，這與中醫(yī)一貫秉承的防勝于治、整體觀、個(gè)體化等思路相合。

溯源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“消渴”，其除糖尿病外，尚包括其他有類似癥狀諸病，如尿崩、神經(jīng)性口渴等，但主指糖尿病，其多有五臟虛弱、素體陰虛之稟賦不足，并飲食不節(jié)、情志失調(diào)、精虛腎虧等因素，臨床以多飲、多食、多尿、形體消瘦或尿有甜味為主要表現(xiàn)。本研究從治未病學(xué)術(shù)思想出發(fā)，根據(jù)老年糖尿病尤其是伴隨心腦血管疾病的病理生理特點(diǎn)，具體在勞逸、情志、藥膳食療、單方驗(yàn)方、針灸推拿等幾方面進(jìn)行闡述。

1 治未病的學(xué)術(shù)思想

消渴一般與多食肥美、身逸心勞、焦慮憂思等生活方式有關(guān)，這在《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》中均有闡述?！端貑枴て娌≌摗罚骸按巳吮?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。指南旨在全面改善老年糖尿病管理，其關(guān)鍵信息就是“預(yù)防”，即“治未病”，就心腦血管疾病而言，未病前預(yù)防遠(yuǎn)比已病后治療重要得多，未病、已病于其心身健康來講亦是天壤之別，包括養(yǎng)生防病、早治防變、生活方式調(diào)養(yǎng)等，合于《內(nèi)經(jīng)》治未病思想。

2 老年糖尿病的中醫(yī)病理生理特點(diǎn)

林蘭等[2]將消渴分為陰虛熱盛、氣陰兩虛與陰陽兩虛3個(gè)基本組合證型，指出陰虛是其共性，此3型辨證為諸版中藥新藥研究指南等采用[3]。消渴病理病機(jī)廣涉五臟六腑、氣血陰陽，但一般主責(zé)脾、肝、腎。

脾乃后天之本，運(yùn)化水谷精微，中醫(yī)“脾”宜作含“胰”等諸運(yùn)化系統(tǒng)解。脾虛一般源自多食、心勞、過倦逸、肝郁木乘等；與先后天關(guān)系緊密[4]，脾失運(yùn)化上奉者少，加之腎固攝藏精亦漸失司，精微流失多，而有尿糖、尿蛋白等；夾痰濕瘀，或納呆腹瀉，榮養(yǎng)欠奉，倦怠乏力；或有脾熱蘊(yùn)積而生癤腫等。

胃游溢精氣，脾散精，肺通調(diào)水道，小腸分清別濁，皆賴肝之疏泄、腎之蒸騰氣化[5]，肝腎同源?！秲?nèi)經(jīng)》言“久病及腎”，明代張介賓《景岳全書》：“虛邪之至，害必歸陰；五藏之傷，窮必及腎”。老年糖尿病，先天稟賦及后天奉養(yǎng)不足，久則腎陰虧耗，陽亢無制，水火失衡，五內(nèi)燔灼，乃煩渴多飲、失眠[6]、夜尿頻數(shù)、頭暈?zāi)垦?、腰痠腳軟等。

肝失疏泄，則氣血不暢諸證現(xiàn)，如血小板黏附性增強(qiáng)、同型半胱氨酸水平增高、血液高凝狀態(tài)等，或有肝不養(yǎng)目視網(wǎng)膜病變，或有肝陽上亢高血壓，或有情志不舒等。肝經(jīng)流注時(shí)辰、欲解時(shí)可向愈[7]。

3 中醫(yī)調(diào)養(yǎng)的思路與方法

3.1 勞逸 《內(nèi)經(jīng)》曰“形勞而不倦”，按時(shí)節(jié)適度勞逸。《素問·上古天真論篇》：“起居有?！保稀八臅r(shí)五藏陰陽”；《靈樞·本神》：“智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒溫，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)柔剛。如是則僻邪不至，長(zhǎng)生久視”。人與自然相應(yīng)，天人合一。老子有“靜為躁君”之哲言，坐忘靜養(yǎng)心神，心靜神安。動(dòng)以養(yǎng)形，靜以養(yǎng)神，動(dòng)靜互寓，形神兼養(yǎng)。

《素問·上古天真論篇》以“今時(shí)之人不然也，以酒

為漿，以妄為常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持滿，不時(shí)御神，務(wù)快其心，逆于生樂，起居無節(jié)，故半百而衰也”，言無度不合于道致早衰。精乃人賴以生存的精微物質(zhì)，宜保精守神，精充則體健壽長(zhǎng)，精耗則體衰而不能盡其天年。孫思邈《備急千金要方·道林養(yǎng)性》：“若夫人之所以多病，當(dāng)由不能養(yǎng)性。平康之日，謂言常然，縱情恣欲，心所欲得，則便為之，不拘禁忌，欺罔幽明，無所不作，自言適性，不知過后一一皆為病本”，惜精氣，節(jié)戒養(yǎng)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈罚骸胺ㄓ陉庩?，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去……虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無，真氣從之”，言合道、有節(jié)、外避邪風(fēng)、恬淡養(yǎng)心。

3.2 情志 《內(nèi)經(jīng)》：“心藏神而為神明之用……心者，五藏六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五藏六腑皆搖”，言情志之變，氣機(jī)逆亂，傷及藏腑，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“暴怒傷陰，暴喜傷陽”，七情內(nèi)傷致??；以針?biāo)幍日{(diào)藏腑，以情志相勝法調(diào)養(yǎng)情志?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“志閑而少欲，心安而不懼……美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕”，恬淡寡欲，讀古圣賢書，聽圣賢教誨，恭敬踐行。養(yǎng)生，實(shí)乃養(yǎng)德養(yǎng)心也。

3.3 藥膳食療、眠與二便 藥膳食療，酌宜薄味，厚味蝕耗元?dú)猓獨(dú)饽速囁幬锱c飲食溫和者以生化。超納倍耗，久則耗傷氣陰。氣虛則功能衰退，納化失常；陰虛則熱自內(nèi)生，消爍津液。久則脂肪分布異常、血脂紊亂、血壓、尿酸等問題紛至，其或與消渴互因，乃成代謝綜合征。

《老老恒言》謂：“能眠者，能食，能長(zhǎng)生”，少寐乃大患，古有“不覓仙方覓睡方”之說，但過睡或致軟弱、志氣昏墜，且久臥傷氣；順應(yīng)四時(shí)日月作息，適度睡眠，神寧氣足。孫思邈言“凡眠，先臥心，后臥眼”，恬惔虛靜，修心養(yǎng)性。屈膝側(cè)臥，益人氣力，勝正僵臥。其他如八段錦[8]、五禽戲[9]、太極[10]、導(dǎo)引[11]及針?biāo)幷{(diào)養(yǎng)[12]等亦益。

養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，比如，晨05：00～07：00時(shí)大腸手陽明經(jīng)當(dāng)令宜出恭，利于其后晨05：00～07：00胃足陽明經(jīng)當(dāng)令之宜納食，益于氣機(jī)、代謝與睡眠等，若有不調(diào)，則當(dāng)及時(shí)調(diào)治。

3.4 單方驗(yàn)方 仲圣秉內(nèi)、難、湯液經(jīng)法等，析藏腑經(jīng)絡(luò)雜病脈證，“消渴小便不利淋病篇”有“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”“男子消渴，小便反多，

以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，有研究者報(bào)道其效驗(yàn)[13]。

消渴病久，氣血陰陽俱虛，虛瘀兼雜，辨證治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀[2-4]；金代李東垣在《蘭室秘藏·消渴門》治以活血益氣湯、生津甘露飲子等；清代唐容川在《血證論·卷五·瘀血》述“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”，臨證應(yīng)用廣泛[14]，祝諶予亦強(qiáng)調(diào)活血化瘀[15]。有瓜蔞薤白半夏湯[16-18]、補(bǔ)陽還五湯[19]等，有研究者謂其效驗(yàn)。

3.5 針灸、推拿等 糾正生活方式，運(yùn)用中醫(yī)方法治療糖尿病等代謝綜合征，卓有成效。心腦血管疾病是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種，有確切療效。指南建議對(duì)疼痛等可選用按摩、推拿、針灸等措施，比如，取少陽厥陰以和陰陽、暢氣機(jī)、通調(diào)一身之代謝，取陽明太陰以顧護(hù)腸胃肺脾、活血化瘀、通調(diào)氣血，取太陽少陰以分清別濁、固護(hù)藩籬衛(wèi)表，調(diào)水火以成既濟(jì)之象，補(bǔ)脾腎以護(hù)先后天之本。

4 小 結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”，言未病養(yǎng)慎防病。一藏有病，傳其生克而傳變，強(qiáng)調(diào)整體觀養(yǎng)生護(hù)生、辨證施治防變以將息善后之重要性。

指南提出了綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查及相應(yīng)的整體性綜合防治措施，回歸整體觀。人與自然是和諧統(tǒng)一的有機(jī)整體，自然界提供給人賴以生存的基本條件，但也存在著諸多致病因素。中醫(yī)學(xué)的整體觀，護(hù)陽氣、顧陰液、和陰陽、暢氣血、化痰瘀、順氣機(jī)，辨證調(diào)治消渴及心腦血管疾病等。

隨著人口老齡化過程加快及增齡相關(guān)疾病形勢(shì)的嚴(yán)峻，中醫(yī)調(diào)養(yǎng)具有顯著的優(yōu)勢(shì)，益于提高生活及生命質(zhì)量，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效應(yīng)顯著?！秲?nèi)經(jīng)》的部分內(nèi)容已譯成多國(guó)文字，其論未病與整體觀辨證施治等理論思想，將對(duì)世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生不可忽視的影響。