莊禮興教授針?biāo)幗Y(jié)合治療面肌痙攣臨證經(jīng)驗總結(jié)

招敏虹，劉鑫，謝曉燕，于珺，莊禮興

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)又稱面肌抽搐，是以一側(cè)面部肌肉陣發(fā)性、快速不規(guī)律的不自主抽動為特點的疾病，本病多見于中老年女性，起病從眼輪匝肌的輕微抽動開始，逐漸向口角、整個面肌蔓延，精神緊張、疲勞、自主運動時加重，睡眠時消失，不伴有疼痛[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為面肌痙攣的主要病因是神經(jīng)根出腦干區(qū)遭到血管壓迫[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示該病發(fā)病率，女性為14.5/10萬，男性為7.4/10萬[3]。目前治療面肌痙攣的方法包括服用鎮(zhèn)靜藥或抗癲癇藥、注射肉毒素以及行微血管解壓術(shù)[4]。據(jù)報道[2]，有超過85%的患者通過局部注射A型肉毒毒素來減輕面肌痙攣的癥狀，治療后3個月內(nèi)有效率為94%[5]。但使用肉毒素治療的副作用常見，表現(xiàn)為眼瞼下垂、鼻唇溝變淺、表情不自然等，而且不能徹底治愈面肌痙攣，復(fù)發(fā)率高達98.6%[6]。許多臨床研究證明針灸和中藥治療本病療效確切，毒副作用小，可操作性強，易在臨床推廣[7-11]。

莊禮興教授，廣東省名中醫(yī)，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派“靳三針療法流派傳承工作室”負(fù)責(zé)人，擅長治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種痛證。莊禮興教授對面肌痙攣的治療有自己獨特的見解，擅于運用“針?biāo)庪p調(diào)神”治療。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將莊禮興教授針?biāo)幗Y(jié)合治療面肌痙攣的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對面肌痙攣的認(rèn)識

中醫(yī)古籍并無“面肌痙攣”的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將面肌痙攣歸類于中醫(yī)學(xué)的“痙證”“風(fēng)證”“筋惕肉瞤”“瘈疭”“睥輪振跳”等范疇?！秾徱暚幒て⒉　吩唬骸邦⑤喺裉藲夥种?，屬肝脾二經(jīng)絡(luò)之患”，顏面部位于人體的上部，高巔之上，唯風(fēng)可到，肝熱生風(fēng)，脾虛不能約束肌肉，從而引發(fā)面肌痙攣。

《周慎齋遺書》載：“病于形者，不能無害于神；病于神者，不能無害于形”，Wang Lin等[6]通過研究1 033例面肌痙攣患者發(fā)現(xiàn)，有80%面肌痙攣患者合并焦慮等神志異常的癥狀，說明該病是與神志密切相關(guān)的?！靶巍背霈F(xiàn)問題后，導(dǎo)致“神”的異常，“神”的異常又進一步加重“形”的問題。中國古代哲學(xué)很早就提出了“形神合一”的理念，《莊子·在宥》載：“抱神以靜，形將自正”，充分闡明治神可改善形體的異常。因此，治療面肌痙攣要注重調(diào)神。

2 莊禮興教授臨證診療思路

莊禮興教授認(rèn)為面肌痙攣主要責(zé)之肝、脾，病機為風(fēng)、痰、瘀搏結(jié)于陽明經(jīng)脈，治療以祛風(fēng)平肝、健脾化痰、行氣活血為法。面肌痙攣患者肝郁氣滯，郁而化熱，虧耗陰液，肝陰不足無法制約肝陽，陽亢無制則生風(fēng)動血，致筋惕惕而跳，肉瞤瞤而動。陰液虧耗會引起血液的虧耗，氣隨血脫，氣虛則無力推動血液流動，致血液瘀滯不行，難以上榮頭面。脾主運化，統(tǒng)攝血液，血虛血瘀則需要脾臟動用更多的精氣來運化水谷精微生成血液和推動血液運行，日久則致脾氣虛弱。脾虛則痰濕內(nèi)生，阻礙面部陽明經(jīng)脈的經(jīng)氣運行，加重肝風(fēng)肆虐。四診合參，莊禮興教授臨床上把面肌痙攣分為肝風(fēng)內(nèi)動、氣虛血瘀、脾氣虛弱、風(fēng)痰阻絡(luò)等證型。

3 針灸臨證經(jīng)驗總結(jié)

面肌痙攣以面部肌肉抽動為特征，損害患者外觀，從而影響其工作及生活，產(chǎn)生如抑郁、焦慮等精神癥狀，同時加重病情，臨床研究證實患者的神志異常是引起面肌痙攣的重要病因[12]。若在治療面肌痙攣的過程中，僅圍繞“風(fēng)證”的病因病機來治療，而忽略“調(diào)神”的應(yīng)用，通常收獲甚微，疾病纏綿難愈。因此，莊教授治療面肌痙攣除辨證論治外，還注重“調(diào)神”，隨證配穴，多獲良效。

3.1 調(diào)神針法調(diào)元神

調(diào)神針法是莊禮興教授繼承靳瑞教授“靳三針”的取穴思路，總結(jié)發(fā)展而來的一種針法[13]，其組穴包括：四神針、智三針、印堂、神門、三陰交。四神針位于百會前后左右各旁開1.5寸，即左右兩針位于足太陽膀胱經(jīng)循行路線上，前后兩針為督脈的前頂和后頂，膀胱經(jīng)與督脈的循行均與腦密切相關(guān)，腦為元神之府，針刺四神針可以振奮陽氣，安神定志，且在頭部的投影區(qū)較四神聰大，對腦部的作用更大[14]。此外，對于面肌痙攣患者，莊禮興教授特別強調(diào)四神針的方向要朝向百會，以增強聚神的效果。智三針為神庭及雙側(cè)本神，《續(xù)博物志》載：“面者，神之庭也”，神庭即為神之庭院，故刺之能提神醒腦，鎮(zhèn)靜安神。印堂上接天庭，下連山根，道家稱之為“上丹田”，是神氣往來貫通的樞機，可聚神斂神。神門為神機出入之所[15]，是心經(jīng)的原穴，心主神明，因此神門為調(diào)神要穴。三陰交為足三陰經(jīng)的交匯之處，針刺此穴可以使經(jīng)氣更順暢地流注于陰經(jīng)，氣為血帥，經(jīng)氣流暢則陰血隨之灌注于陰經(jīng)，滋陰養(yǎng)血，使肝有血可藏，平肝潛陽從而達到條暢情志的目的，改善面肌痙攣患者抑郁、焦慮等精神癥狀。

3.2 重用督脈以定神

莊禮興教授“調(diào)神針法”十個腧穴中選用了前頂、后頂、神庭、印堂這四個督脈經(jīng)的腧穴，尤為重視督脈。莊禮興教授在面肌痙攣患者的臨床治療中還會加用督脈經(jīng)的素髎穴，因其為“督脈氣所發(fā)”，可激發(fā)督脈經(jīng)氣。督脈為陽脈之海，統(tǒng)乎諸陽而通利腦髓?！端貑枴っ}要精微論》載：“頭者，精明之府”，因此，重用督脈經(jīng)穴能達到定神鎮(zhèn)靜的作用。

3.3 靜守經(jīng)氣以降動

對于面肌痙攣的患者，莊禮興教授采用張景岳“動極者鎮(zhèn)之以靜”[16]的理論，結(jié)合針灸臨床，局部運用弱刺激手法或者留針時不行手法，針刺多采用平刺、淺刺，長時間留針。根據(jù)腧穴的近治作用，眼部痙攣常取陽白、承泣等；面頰部痙攣常取顴髎、四白、迎香、下關(guān); 口角痙攣常取地倉透頰車、大迎、承漿、人中。莊禮興教授認(rèn)為在局部使用電針及強刺激手法會加強神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，加重痙攣。交感學(xué)說亦有提出，交感神經(jīng)末梢釋放的神經(jīng)遞質(zhì)可能引發(fā)面神經(jīng)纖維外膜的異常動作電位，到達神經(jīng)肌肉接頭后引起肌肉收縮[17-18]。

3.4 合谷中渚通氣機

莊禮興教授臨床上治療面肌痙攣多取合谷與中渚，其原因如下：根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”原理，兩經(jīng)經(jīng)脈、絡(luò)脈、經(jīng)筋等皆經(jīng)面頰部，可治療面頰部掣強、收引等癥狀。其次，《標(biāo)幽賦》：“氣多血少者，少陽之分；氣盛血多者，陽明之位”，合谷、中渚分別位于手陽明大腸經(jīng)及手少陽三焦經(jīng)，兩經(jīng)皆為多氣之經(jīng)。且陽明燥金，金曰從革，以降為順；少陽相火，火曰炎上，氣機以升發(fā)為強，故兩穴合用可增強經(jīng)氣運行，通調(diào)氣機，一升一降，氣機自運，陰陽調(diào)和。

從病機方面考慮，莊禮興教授認(rèn)為，面肌痙攣病機為風(fēng)、痰、瘀搏結(jié)于陽明經(jīng)脈，而致筋惕肉瞤。合谷為手陽明大腸經(jīng)的原穴，為經(jīng)脈經(jīng)氣聚集的地方，刺之可激發(fā)相應(yīng)經(jīng)氣，調(diào)動正氣而抵御外邪，故針刺合谷穴可激發(fā)陽明經(jīng)氣，與面肌痙攣的病機相符。根據(jù)手陽明經(jīng)在頭面部左右交叉的經(jīng)脈循行，臨床上常取病變對側(cè)合谷。中渚為手少陽三焦經(jīng)的輸穴，《靈樞》：“滎輸治外經(jīng)”，輸穴為五俞穴之一，是經(jīng)氣由淺入深的位置，其經(jīng)氣較淺，可治療經(jīng)脈循行部位的外經(jīng)病?！鹅`樞》亦有云：“病時間時甚者，取之輸”。根據(jù)發(fā)病位置，屬面部經(jīng)脈循行部位；根據(jù)發(fā)病規(guī)律，表現(xiàn)陣發(fā)性跳動，故可取輸穴中渚。

4 方藥臨證經(jīng)驗總結(jié)

4.1 重用白芍解痙攣

莊禮興教授臨床上治療面肌痙攣常重用白芍。使用SPSS modeler18.0統(tǒng)計莊禮興教授治療面肌痙攣的用藥頻次，再通過Apriori算法對高頻次藥物做關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)“白芍→甘草”置信度和支持度最高，置信度為97%，支持度為94%，此藥對源于《傷寒雜病論》的芍藥甘草湯。白芍味酸、苦，歸肝脾經(jīng)，可柔肝止痛、斂陰止汗；甘草味甘，歸脾經(jīng)，可補脾益氣[19]。兩藥合用有酸甘化陰、柔肝舒筋的功效。莊禮興教授認(rèn)為面肌痙攣責(zé)之肝脾，而白芍、甘草歸經(jīng)與面肌痙攣的病機相符，他強調(diào)治療面肌痙攣要重用白芍，劑量可達30 g。有臨床研究證明芍藥甘草湯有提高抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)含量的作用[20]，從而達到緩解痙攣的作用，增大白芍配伍劑量，緩解痙攣的作用越強[21]。這進一步證實莊禮興教授重用白芍解痙攣的理論思想。

4.2 重視蟲類藥運用

《素問·至真要大論》中記載 ：“諸暴強直, 皆屬于風(fēng)”，面肌痙攣與“風(fēng)”密切相關(guān)。蟲類藥行走攻竄、通經(jīng)活絡(luò)，熄風(fēng)之力強。在“治風(fēng)”過程中，莊禮興教授尤其重視蟲類藥的運用?！敖┬Q-地龍”為莊禮興教授常用的特色藥對，有平肝熄風(fēng)、化痰同時活血祛瘀的功效。僵蠶入心、肺、肝、脾經(jīng)，可疏風(fēng)泄熱、化痰散結(jié)；地龍歸肝、脾、膀胱經(jīng)，可清熱定驚、通絡(luò)止痙。兩者合用，一善活血通絡(luò)，一善除濕化痰，既能增強平肝熄風(fēng)的功效，又能化痰活血。

《本草備要》云:“僵而不腐, 得清化之氣, 故能治風(fēng)化痰, 散結(jié)行經(jīng)”，《本經(jīng)疏證》云:“蚓性下行, 從土中致水, 以化其熱, 熱消則風(fēng)熄”。莊禮興教授認(rèn)為，面肌痙攣初期，面部有緊繃感時，即可用僵蠶行氣散結(jié)，消除緊繃感。當(dāng)面肌抽動時，則要加用地龍，以其為解痙要藥，可有效治療面肌痙攣。

4.3 辨證論治調(diào)臟腑

莊禮興教授對面肌痙攣用藥有其獨特的辨證思路。用SPSS modeler18.0軟件將莊禮興教授的用藥聚成以下四類：第一類：龍骨、牡蠣、半夏、竹茹、白術(shù)、柴胡、茯苓、酸棗仁；第二類：雞血藤、當(dāng)歸、川芎、五指毛桃；第三類：葛根、白芷；第四類：天麻、鉤藤、甘草、白芍、僵蠶、地龍。第一類處方主要功效為健脾化濕安神，多用于脾氣虛弱型面肌痙攣。在健脾的基礎(chǔ)上，莊教授亦強調(diào)“調(diào)神”的應(yīng)用，柴胡疏肝解郁，重用龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁養(yǎng)血安神，調(diào)神與病因共治，相輔相成。第二類處方功效為補氣活血通絡(luò)，常用于氣虛血瘀型面肌痙攣。方中五指毛桃、雞血藤均為嶺南地區(qū)道地藥材，適合嶺南多濕的氣候特點。五指毛桃益氣而不作火，補氣而不提氣[22]，扶正而不礙邪，莊禮興教授喜用五指毛桃代替黃芪治療氣虛的患者，取其補氣不壅滯的功效；雞血藤為“血分之圣藥”，有“去瘀血，生新血”的功效，既能補血，又有活血通里舒筋的作用，補血而不留邪[23]。兩者配合加強補氣生血、舒筋通絡(luò)的作用。第三類處方主要用于辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)的面肌痙攣患者，莊禮興教授常在祛風(fēng)化痰的基礎(chǔ)上，加用葛根、白芷疏風(fēng)解表，宣散表邪。第四類藥物均為平肝熄風(fēng)之藥，多用于肝風(fēng)內(nèi)動型面肌痙攣。

上述四類藥物均充分體現(xiàn)莊禮興教授對面肌痙攣證型的把握，與其臨床思想高度融合。經(jīng)過辨證論治選穴選方，針?biāo)幗Y(jié)合，相互補充，以保證療效。

5 病案舉隅

患者，男，49歲，因“右側(cè)面肌痙攣5年余”于2019年6月17日來我院針灸科門診就診。該患者于2014年無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面肌痙攣，疲勞及緊張時加重，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診予中藥治療(具體不詳)后癥狀無明顯改善。癥見：神清，精神可，右側(cè)面部肌肉時有不自主跳動，不伴疼痛，平日情緒波動大，影響日常工作生活，納可，眠一般，小便正常，大便溏，每日3～4次。舌淡暗，苔薄白，脈弦。

西醫(yī)診斷：面肌痙攣。中醫(yī)診斷：面風(fēng)、肝風(fēng)內(nèi)動。治療原則：調(diào)神解郁，平肝熄風(fēng)。

針刺選穴：百會、前頂、智三針、印堂、陽白、承泣、顴髎、迎香、地倉、素髎、風(fēng)池、合谷(左)、中渚(右)，耳穴：緣中、肝、心、腎、頰、交感、神門。操作方法：先刺素髎，取25 mm針直刺12.5 mm，強刺激，以患者眼球濕潤為度。百會、前頂、智三針取25 mm針平刺12.5 mm，印堂取25 mm針斜刺12.5 mm，上述諸穴得氣后，選擇連續(xù)波加電。陽白取25 mm針平刺12.5 mm，承泣、顴髎、迎香、地倉、風(fēng)池取25 mm針直刺12.5 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后不加電。

中藥7劑：白芍30 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，炒僵蠶15 g，地龍15 g，天麻15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，炙甘草5 g。

2019年6月19日復(fù)診，患者癥狀有所改善，治療同前。往后每周3次針刺，4周為1療程，該患者3個療程后癥狀改善明顯，仍有輕度面肌痙攣，但不影響日常工作生活。完成4個療程后已無出現(xiàn)面肌痙攣癥狀，1個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

6 討論

面肌痙攣為針灸科常見病種，卻令醫(yī)治者頗為棘手。本文從面肌痙攣病因病機、辨經(jīng)辨證取穴、中藥處方等方面重點介紹了莊禮興教授治療此病的特點。莊禮興教授認(rèn)為，面肌痙攣病程較長，癥狀反復(fù)，患者在求醫(yī)過程中難免身心俱疲，形神互相影響，形成惡性循環(huán)。因此，莊禮興教授在治療上注重“針?biāo)庪p調(diào)神”。在針灸選穴上，莊禮興在辨證論治的基礎(chǔ)上注重“調(diào)神”，運用其獨創(chuàng)的“調(diào)神針法”，選用四神針、智三針、印堂、神門、三陰交，配合合谷、中渚調(diào)氣機；在用藥選擇上亦注重“調(diào)神”，辨證應(yīng)用龍骨牡蠣重鎮(zhèn)安神、酸棗仁養(yǎng)心安神，在臨床上取得滿意的治療效果。