低分子肝素對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者凝血功能的影響

張弛

膿毒癥在我國(guó)臨床并不少見(jiàn),為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,屬于危重癥,發(fā)病后延誤治療或治療不當(dāng)均可能導(dǎo)致患者死亡,預(yù)后狀況較差。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,近年來(lái)全球范圍內(nèi)的膿毒癥發(fā)病率有明顯升高,每年有超過(guò)1800 萬(wàn)的嚴(yán)重膿毒癥病例［1］。我國(guó)人群的膿毒癥發(fā)病率雖然不及歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家高,但發(fā)病形勢(shì)也較嚴(yán)峻,如何有效改善膿毒癥患者預(yù)后,長(zhǎng)期以來(lái)一直為我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的重點(diǎn)研究課題。臨床實(shí)踐證實(shí),膿毒癥的治療中除抗炎外,保護(hù)凝血功能也是關(guān)鍵環(huán)節(jié)［2］。低分子肝素為現(xiàn)階段臨床上廣泛應(yīng)用的一種抗凝劑,為明確其對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房膿血癥患者凝血功能的影響,本研究進(jìn)行探討和分析,現(xiàn)將具體研究情況進(jìn)行如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月～2018 年12 月本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的62 例膿毒癥患者,根據(jù)入院順序分為常規(guī)組和低分子肝素組,每組31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②膿毒癥診斷結(jié)果符合歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)在第45 屆危重病醫(yī)學(xué)年會(huì)上聯(lián)合提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血液系統(tǒng)疾病史；②既往有嚴(yán)重肝腎疾病史。本研究在通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核后實(shí)施,研究對(duì)象家屬均知情、同意,簽署臨床研究知情同意書。常規(guī)組中,男16 例,女15 例；年齡25～70 歲,平均年齡(45.2±6.74)歲。低分子肝素組中,男18 例,女13 例；年齡26～68 歲,平均年齡(44.8±5.0)歲。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后均給予抗炎、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、輔助呼吸、血液凈化等常規(guī)綜合治療。

1.2.2 低分子肝素組 在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上予以低分子肝素(天津紅日藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020470,規(guī)格：0.6 ml∶6000 IU)抗凝治療,皮下注射,0.2 ml/次,1 次/d,連續(xù)注射1 周,注射后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者狀態(tài),若發(fā)現(xiàn)有出血癥狀立即停止使用。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療后48 h 的凝血功能指標(biāo)(PLT、FIB、PT、APTT、TT)水平、入院2 周內(nèi)的病死率、重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間、總住院時(shí)間?？傋≡簳r(shí)間=普通病房住院時(shí)間+重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療后48 h 的凝血功能指標(biāo)比較 治療前,低分子肝素組患者的PLT 為(107.2±13.6)×109/L,FIB 為(2.5±0.4)g/L,PT 為(28.6±5.3)s,APTT 為(40.9±6.0)s,TT 為(31.5±4.7)s。常規(guī)組患者的PLT 為(108.5±12.9)×109/L,FIB 為(2.6±0.4)g/L,PT 為(28.8±4.8)s,APTT 為(41.1±5.8)s,TT 為(31.8±4.0)s。治療后48 h,低分子肝素組患者的PLT 為(77.5±4.1)×109/L,FIB 為(3.3±0.5)g/L,PT 為(20.9±3.8)s,APTT 為(36.2±3.3)s,TT 為(23.8±2.5)s。常規(guī)組患者的PLT 為(79.8±3.9)×109/L,FIB 為(2.8±0.6)g/L,PT為(23.1±3.5)s,APTT 為(38.0±3.4)s,TT 為(25.5±2.9)s。治療前,兩組PLT、FIB、PT、APTT、TT 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后48 h,低分子肝素組PLT、FIB、PT、APTT、TT 水平均優(yōu)于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.263、3.564、2.731、2.115、2.472,P＜0.05)。

2.2 兩組患者入院2 周內(nèi)的病死率比較 低分子肝素組患者入院2 周內(nèi)死亡4 例(12.9%)。常規(guī)組患者入院2 周內(nèi)死亡5 例(16.1%)。兩組患者入院2 周內(nèi)的病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.130,P=0.718＞0.05)。

2.3 兩組患者重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間、總住院時(shí)間比較 低分子肝素組患者的重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間為(8.3±1.1)d,總住院時(shí)間為(23.2±4.6)d,均短于常規(guī)組的(9.8±1.3)、(27.9±4.5)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.904、4.067,P＜0.05)。

3 討論

醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,使得我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)δ摱景Y病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深入,目前已經(jīng)明確的膿毒癥發(fā)病誘因包括細(xì)菌內(nèi)毒素、免疫功能異常、炎癥介質(zhì)、腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位、凝血功能紊亂等［3］。結(jié)合本院本次研究的目的,本文僅對(duì)凝血功能紊亂與膿毒癥的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)。國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的大量實(shí)踐研究均證實(shí),凝血功能紊亂在膿毒癥發(fā)病和病情進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用,具體機(jī)制為凝血功能異常的發(fā)生會(huì)促進(jìn)體內(nèi)的內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子(TNF)誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放組織因子,激活外源性凝血途徑,而被內(nèi)毒素和腫瘤壞死因子激活的凝血因子又會(huì)進(jìn)一步激活患者機(jī)體的內(nèi)源性凝血途徑,最終形成惡性循環(huán),導(dǎo)致凝血功能異常不斷加重,與炎性反應(yīng)相互促進(jìn),共同誘發(fā)疾病和促進(jìn)疾病發(fā)展［4,5］。因此,在膿毒癥的臨床治療中,加強(qiáng)患者凝血功能保護(hù)具有必要性。此外,血液凈化為臨床治療膿毒癥較常用的一種方法,有部分研究發(fā)現(xiàn),該種治療方法雖然能夠有效去除膿毒癥患者體內(nèi)的內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì),但患者在治療過(guò)程中發(fā)生凝血功能異常的風(fēng)險(xiǎn)較大［6,7］。因此,有部分研究學(xué)者建議對(duì)接受血液凈化治療的膿毒癥患者實(shí)施抗凝治療。

現(xiàn)階段,膿毒癥的凝血功能保護(hù)治療已受到廣泛關(guān)注,但關(guān)于該選擇哪種抗凝藥物尚存在爭(zhēng)議。肝素為我國(guó)臨床應(yīng)用十分廣泛的一類抗凝藥物,低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量低于普通肝素的肝素,臨床上主要用于預(yù)防手術(shù)患者術(shù)后血栓栓塞［8］。近年來(lái),不斷有研究發(fā)現(xiàn),相較于普通肝素,低分子肝素使用后吸收更好、安全性更高,可用于多種疾病患者的抗凝治療［9］。為明確低分子肝素對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者凝血功能的影響,本研究結(jié)果顯示,治療48 h 后,低分子肝素組PLT、FIB、PT、APTT、TT 水平均優(yōu)于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。低分子肝素的應(yīng)用能夠有效降低膿毒癥患者PLT,縮短患者PT、APTT、TT,提高患者FIB 表達(dá)水平。兩組患者入院2 周內(nèi)的病死率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明低分子肝素的應(yīng)用對(duì)膿毒癥患者整體預(yù)后狀況無(wú)明顯影響。低分子肝素組患者的重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間、總住院時(shí)間均短于常規(guī)組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明低分子肝素的應(yīng)用能夠加速膿毒癥患者疾病康復(fù)。分析低分子肝素能夠發(fā)揮上述作用的機(jī)制為：①低分子肝素對(duì)凝血酶具有抑制作用已得到大量實(shí)踐研究的證實(shí),因此,能夠通過(guò)該途徑發(fā)揮良好的抗凝作用。②低分子肝素對(duì)凝血活性因子Ⅹa 也具有較強(qiáng)的抑制作用,該因子依賴于肝素的戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)發(fā)生結(jié)合,發(fā)生結(jié)合后,凝血活性因子Ⅹa 和抗凝血酶Ⅲ的能力均會(huì)明顯增強(qiáng),該作用機(jī)制發(fā)揮的抗凝作用也較明顯。此外,在藥代動(dòng)力學(xué)方面,低分子肝素的生物利用度＞90%,作用時(shí)間明顯長(zhǎng)于普通肝素,皮下注射使用生物利用度甚至可達(dá)100%,抗凝效果較好［10］。因此,本研究中低分子肝素組患者治療后48 h 的凝血功能明顯優(yōu)于常規(guī)組患者。但由于低分子肝素的生物利用度約為普通肝素的3 倍,故建議在使用期間加強(qiáng)對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件的監(jiān)測(cè)。本研究中通過(guò)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),無(wú)患者發(fā)生低分子肝素相關(guān)不良反應(yīng)。

綜上所述,低分子肝素在重癥監(jiān)護(hù)病房膿毒癥患者臨床治療中的應(yīng)用,對(duì)患者凝血功能具有明顯的改善作用,對(duì)患者整體預(yù)后狀況無(wú)明顯的改善作用,但能夠有效縮短患者重癥監(jiān)護(hù)病房治療時(shí)間和總住院時(shí)間,有利于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),加速醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房和普通病房周轉(zhuǎn),具有推廣應(yīng)用可行性。