轉(zhuǎn)移性大腸癌免疫治療的現(xiàn)狀

劉兆輝，張磊，徐小平，潘淵，陳冬，劉道成，陳敏，徐棟

0 引言

大腸癌是指發(fā)生在直腸或者結(jié)腸的癌癥，又稱為結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）。大腸癌的病理類型以腺癌常見(jiàn)，少數(shù)為鱗癌，我國(guó)以直腸癌最為常見(jiàn)，歐美國(guó)家以結(jié)腸癌為主。研究表明40歲以后，無(wú)論是直腸癌還是結(jié)腸癌，都開(kāi)始呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)均勢(shì)，直腸癌更加明顯[1]。CRC在我國(guó)呈現(xiàn)出逐年增加趨勢(shì)，可表現(xiàn)為腹痛、便血以及大便性狀改變等臨床癥狀，早期缺乏典型特異性的臨床癥狀，同時(shí)國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)沒(méi)有完善的檢測(cè)手段，導(dǎo)致大部分CRC患者診斷時(shí)已經(jīng)是癌癥晚期或者已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，形成轉(zhuǎn)移性大腸癌（metastatic colorectal cancer,mCRC），增加治療難度。近年來(lái)，研究表明免疫治療在惡性腫瘤治療方面取得重大突破，免疫治療藥物在臨床試驗(yàn)中取得可喜成果，很多已批準(zhǔn)上市。隨著人們對(duì)腫瘤免疫機(jī)制不斷深入研究，研發(fā)了多種免疫治療方案。目前，比較熱門的免疫治療方式有腫瘤疫苗、免疫檢查點(diǎn)抑制劑以及小分子治療等，但隨著免疫治療的推廣運(yùn)用，免疫耐藥問(wèn)題也隨之出現(xiàn)，影響著臨床治療效果。因此，本文就mCRC免疫治療現(xiàn)狀及其前景作一綜述。

1 結(jié)直腸癌免疫學(xué)相關(guān)分子機(jī)制

mCRC發(fā)生涉及原癌基因、抑癌基因的激活或失活，細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子、上皮生長(zhǎng)因子及其受體、黏附分子、基質(zhì)金屬蛋白酶、血管生長(zhǎng)因子等也參與mCRC發(fā)生和進(jìn)展[2]。mCRC臨床治療主要以放療、化療為主，隨著對(duì)mCRC發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，免疫治療也逐漸進(jìn)入mCRC研究視野。CRC患者分為微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）型和微衛(wèi)星穩(wěn)定（MSS）型，MSI是由于DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷導(dǎo)致DNA重復(fù)序列中插入、缺失積累并在DNA的合成過(guò)程中產(chǎn)生新突變。MSI生存率一般高于MSS CRC，MSI CRC免疫檢查點(diǎn)分子呈高表達(dá)狀態(tài)，也是免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療出發(fā)點(diǎn)之一[3]。腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）是腫瘤細(xì)胞、腫瘤干細(xì)胞與周圍浸潤(rùn)間質(zhì)細(xì)胞、免疫細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、腫瘤細(xì)胞附近間質(zhì)組織、微血管、細(xì)胞因子等共同構(gòu)成的局部生長(zhǎng)環(huán)境，可分為以免疫細(xì)胞為主的微環(huán)境、成纖維細(xì)胞為主的非免疫微環(huán)境[4-5]。當(dāng)腫瘤細(xì)胞突破免疫防線后，免疫細(xì)胞在腫瘤入侵最初發(fā)揮抗腫瘤作用，但在腫瘤進(jìn)展中又表現(xiàn)出協(xié)助腫瘤免疫逃逸、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作用。免疫細(xì)胞浸潤(rùn)可分泌炎性介質(zhì)，產(chǎn)生了炎性環(huán)境，具有高度特異性。免疫細(xì)胞包括適應(yīng)性T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、自然殺傷（NK）細(xì)胞、樹(shù)突細(xì)胞（dendritic cell,DC）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltration lymphocytes,TILs）等多種成分[6]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cell,Tregs）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（Tumor associated macrophages,TAMs）在腫瘤免疫微環(huán)境中可介導(dǎo)免疫抑制并促進(jìn)腫瘤進(jìn)展，髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）、Treg等影響免疫治療療效，B2M、APLNR等基因突變誘導(dǎo)免疫耐藥，這也為細(xì)胞免疫、免疫檢查點(diǎn)抑制劑等免疫藥物研發(fā)提供思路，并且已經(jīng)取得較好的臨床疾病控制效果[7]。

免疫學(xué)評(píng)分是基于細(xì)胞毒性和記憶T細(xì)胞在腫瘤浸潤(rùn)區(qū)的定量數(shù)和在腫瘤侵襲邊緣的評(píng)分系統(tǒng)[8]。Mlecnik等[9]認(rèn)為免疫評(píng)分是轉(zhuǎn)移性腫瘤患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，Pagès等[10]認(rèn)為與傳統(tǒng)pTN分期、淋巴血管浸潤(rùn)、腫瘤分化、MSI狀態(tài)相比，免疫學(xué)評(píng)分具有相對(duì)更高的預(yù)后值。免疫學(xué)評(píng)分為結(jié)腸癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供了準(zhǔn)確可靠指標(biāo)，可作為癌癥分類的一個(gè)新的組成參數(shù)，基于免疫學(xué)評(píng)分的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分類，可用來(lái)改善個(gè)體化治療策略，可指導(dǎo)調(diào)整化療。Ogino等[11]研究也支持Pagès觀點(diǎn)，但也指出免疫學(xué)評(píng)分可能無(wú)法適用于任何類型患者的預(yù)后評(píng)分。因此，免疫學(xué)評(píng)分能否為作為治療療效的預(yù)測(cè)生物標(biāo)記還有待研究。

2 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌免疫治療方法

雖然免疫系統(tǒng)對(duì)CRC細(xì)胞可產(chǎn)生一定免疫反應(yīng)，但由于復(fù)雜腫瘤微環(huán)境與抑制性細(xì)胞因子、血細(xì)胞免疫抑制作用，導(dǎo)致免疫反應(yīng)不足以阻止腫瘤生長(zhǎng)。CRC進(jìn)展經(jīng)典模式為腺瘤-癌序列，CRC存在多種免疫原性突變，可成為免疫治療潛在靶標(biāo)。上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）可促進(jìn)腫瘤向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，伴有EMT表達(dá)上調(diào)的mCRC更容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鑒于腫瘤遺傳異常，免疫治療有望成為mCRC有效治療方案。

2.1 腫瘤疫苗治療

腫瘤疫苗治療被美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology,ASCO）評(píng)為2016年度進(jìn)展的標(biāo)桿成就，腫瘤疫苗治療是利用腫瘤抗原基因、抗原肽疫苗來(lái)提高免疫系統(tǒng)活性，通過(guò)腫瘤抗原物質(zhì)、腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生體液免疫、細(xì)胞免疫，增強(qiáng)抗癌能力。mCRC腫瘤疫苗治療包括DC、自體以及病毒載體疫苗，自體移植DC是腫瘤疫苗接種的經(jīng)典方法，DC經(jīng)修飾后可呈遞腫瘤抗原并刺激獲得性免疫系統(tǒng)[12]。自體疫苗含有腫瘤相關(guān)抗原（TAA），大多數(shù)在預(yù)防性環(huán)境中進(jìn)行了評(píng)估，較少用于臨床試驗(yàn)。DC是與組織相容性復(fù)合體（MHC）-Ⅰ、-Ⅱ的強(qiáng)效TAA呈遞細(xì)胞，激活T細(xì)胞免疫，對(duì)于晚期惡性腫瘤治療有較好安全性。肝轉(zhuǎn)移mCRC經(jīng)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶切除后，自體腫瘤細(xì)胞疫苗治療不能有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，但可延長(zhǎng)mCRC總生存期。病毒載體疫苗產(chǎn)生的免疫應(yīng)答高于肽疫苗，ALVAC-CEA/B7.1疫苗聯(lián)合全身化療不影響癌胚抗原（CEA）特異性T細(xì)胞反應(yīng)的產(chǎn)生。由此表明，隨著新腫瘤疫苗制備技術(shù)創(chuàng)新及對(duì)腫瘤免疫環(huán)境認(rèn)知加深，腫瘤疫苗治療可為mCRC臨床治療帶來(lái)福音。

2.2 細(xì)胞免疫治療

細(xì)胞免疫治療是指從腫瘤組織、血液中分離出腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等淋巴細(xì)胞，經(jīng)改造、激活、擴(kuò)增再重新回輸入體內(nèi)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷作用。細(xì)胞免疫治療包括瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞治療（TIL）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞治療（CTL）、基因修飾T細(xì)胞受體治療（TCR-T）、淋巴因子活化殺傷細(xì)胞治療（LAK）、細(xì)胞因子介導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療（CIK）、樹(shù)突狀細(xì)胞誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞治療（DC/CTL）、嵌合抗原受體治療（CAR-T）等[13]。CAR-T細(xì)胞免疫治療通過(guò)編寫免疫細(xì)胞CAR蛋白水平、選擇性與癌細(xì)胞結(jié)合，增強(qiáng)免疫細(xì)胞殺死癌細(xì)胞能力，CAR-T細(xì)胞療法效果已在mCRC小鼠模型中證明[14]。NK對(duì)mCRC細(xì)胞毒較低，但與IL-2或IL-15孵育后可增強(qiáng)其細(xì)胞毒性[15]。CIK與奧沙利鉑、氟尿嘧啶、葉酸聯(lián)合化療治療mCRC可適當(dāng)延長(zhǎng)mCRC總體生存期、無(wú)進(jìn)展生存期[16]。TCR-T是將腫瘤特異性抗原受體嵌合入T細(xì)胞，經(jīng)基因修飾T細(xì)胞再回輸入體內(nèi)，激發(fā)T細(xì)胞特異性識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。腫瘤組織中高表達(dá)、癌旁組織/正常組織不表達(dá)是最理想的靶抗原，但多采用腫瘤相關(guān)抗原進(jìn)行代替，抗CEA CAR-T經(jīng)皮肝動(dòng)脈注射安全性好，能降低肝轉(zhuǎn)移腫瘤患者CEA水平[17]。由此表明，細(xì)胞免疫治療mCRC可取得較好效果，但需大量臨床研究。

2.3 免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療

T淋巴細(xì)胞表面分布有激活受體、抑制受體，激活受體有CD28、GITR、CD27等，抑制受體有細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte antigen-4,CTLA-4）、程序性死亡受體1（programmed death 1,PD-1）、PD-2等，這些受體也稱為免疫檢查點(diǎn)。PD-1在免疫細(xì)胞表面表達(dá)，程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1）、PD-L2分布在腫瘤細(xì)胞表面配體，實(shí)體瘤侵襲淋巴細(xì)胞表面表現(xiàn)出PD-1陽(yáng)性，PD-1與PD-L1結(jié)合抑制T淋巴細(xì)胞功能，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。因此，阻斷PD-1結(jié)合PD-L1可降低腫瘤細(xì)胞免疫逃逸現(xiàn)象。目前PD-1/PD-L1獲批準(zhǔn)的阻滯劑含有納武利尤單抗（Nivolumab）、帕博利珠單抗（pembrolizumab）、阿替利珠單抗（atezolizumab）。Nivolumab、pembrolizumab靶向作用于CD8陽(yáng)性T細(xì)胞PD-1結(jié)構(gòu)，atezolizumab靶向作用腫瘤細(xì)胞PD-L1[18]，其作用原理與CTLA-4抑制劑作用原理相似，均為抑制T淋巴細(xì)胞[19]。阻斷PD-1/PD-L1可恢復(fù)機(jī)體抗癌免疫力，并促進(jìn)T細(xì)胞介導(dǎo)的癌細(xì)胞殺傷作用[20]。KEYNOTE-164研究[21]顯示Pembrolizumab治療MSI-H/dMMR mCRC有效，并且安全可控。KEYNOTE-177研究[22]顯示pembrolizumab治療可以明顯延長(zhǎng)患者的中位無(wú)進(jìn)展生存并且無(wú)進(jìn)展生存優(yōu)勢(shì)更加凸顯，可能是化療藥物細(xì)胞毒性起效速度快，而PD-1抑制劑是通過(guò)調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境誘導(dǎo)T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞，檢查點(diǎn)抑制劑起效速度慢于化療藥物。CheckMate 142[23]研究顯示Nivolumab治療可長(zhǎng)期有效控制MSI-H/dMMR mCRC患者病情，延長(zhǎng)生存時(shí)間。atezolizumab與cobimetinib（MEK抑制劑）治療mCRC總反應(yīng)率為17.4%，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為2.3月且耐受性良好[24]。目前正在進(jìn)行試驗(yàn)評(píng)估PD-L1抑制劑atezolizumab、avelumab、durvalumab在mCRC中的療效，盡管早期試驗(yàn)取得一定效果，但涉及化療難治性mCRC，無(wú)論有無(wú)絲裂原活化蛋白激酶激酶1（MEK1）/MEK2抑制劑cobimetinib的atezolizumab均未顯示出優(yōu)于多酪氨酸激酶抑制劑regorafenib獲益[25]。由此表明，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在mCRC臨床治療中取得較大突破，為mCRC患者治療方案確定具有指導(dǎo)意義，但仍需要更多的研究數(shù)據(jù)累積。

2.4 其他免疫治療

溶瘤病毒是抗癌病毒，可選擇性感染和破壞惡性腫瘤細(xì)胞。盡管溶瘤病毒已在其他實(shí)體瘤中表明療效，但缺乏mCRC療效證據(jù)。溶瘤單純皰疹病毒NV1020可使部分mCRC患者病情得到控制，一年生存率為47.2%，我國(guó)尚未批準(zhǔn)使用溶瘤療法治療mCRC[26]。靶向表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）的西妥昔單抗和帕尼單抗是人源化抗體，已被批準(zhǔn)單獨(dú)或與化學(xué)治療藥物聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性CRC[27]。免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)物質(zhì)可以有助于機(jī)體免疫系統(tǒng)的活化，增強(qiáng)抗腫瘤免疫應(yīng)答反應(yīng)，干擾素、白介素等已經(jīng)用于抗腫瘤治療。CEA-T細(xì)胞雙特異性（TCB）是一種抗體，可同時(shí)結(jié)合T細(xì)胞和CEA陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞。一項(xiàng)CEA陽(yáng)性實(shí)體瘤（包括pMMR mCRC患者）研究中表明atezolizumab單獨(dú)或聯(lián)合治療在一定程度上可以緩解或穩(wěn)定部分mCRC患者病情[28]。其他免疫治療方式雖然取得一定療效，但mCRC疾病的控制效果沒(méi)有免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效顯著。

3 免疫治療耐藥機(jī)制及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略

盡管免疫治療為惡性腫瘤患者臨床治療帶來(lái)希望，但是不表示所有腫瘤患者均適用，例如哺乳期婦女、T淋巴細(xì)胞瘤、艾滋病、器官移植、不可控制嚴(yán)重感染、晚期腫瘤引起的惡病質(zhì)及外周血象過(guò)低、器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑或正在使用免疫抑制劑者，并且在不同類型腫瘤治療中療效不一，即使部分患者病情可在短時(shí)間內(nèi)緩解，但也可在反應(yīng)后不久出現(xiàn)耐藥性，甚至有些初始反應(yīng)良好的患者還會(huì)出現(xiàn)獲得性耐藥引起疾病復(fù)發(fā)。

3.1 免疫治療耐藥機(jī)制

免疫治療存在三種耐藥模式，分別是原發(fā)性耐藥、適應(yīng)性耐藥、獲得性耐藥，這三種模式在臨床上可以同時(shí)發(fā)生，也可能出現(xiàn)在同一腫瘤治療的不同階段。

3.1.1 原發(fā)性與適應(yīng)性耐藥 原發(fā)性耐藥即腫瘤對(duì)于初始免疫治療無(wú)反應(yīng)，對(duì)免疫療法缺乏反應(yīng)機(jī)制基礎(chǔ)，可能包括適應(yīng)性免疫抗性。適應(yīng)性耐藥即腫瘤對(duì)于免疫治療的一種抵抗機(jī)制，體內(nèi)腫瘤被免疫系統(tǒng)識(shí)別，但體內(nèi)腫瘤可以通過(guò)適應(yīng)免疫攻擊來(lái)保護(hù)自身。腫瘤免疫編輯屬于一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，此過(guò)程受到腫瘤細(xì)胞、免疫微環(huán)境、宿主相關(guān)因素的影響。因此，免疫治療的耐藥機(jī)制可以分為腫瘤內(nèi)部相關(guān)耐藥機(jī)制、腫瘤細(xì)胞外部相關(guān)耐藥機(jī)制、宿主相關(guān)因素。

3.1.1.1 腫瘤內(nèi)部相關(guān)耐藥機(jī)制 腫瘤內(nèi)部相關(guān)耐藥機(jī)制主要是腫瘤細(xì)胞中相關(guān)基因表達(dá)或通路促進(jìn)/抑制作用來(lái)阻止免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)作用或是抑制免疫微環(huán)境。腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的免疫治療耐藥性機(jī)制涉抗原蛋白表達(dá)缺失、抗原呈遞缺陷、內(nèi)源性T細(xì)胞清除等方面。在進(jìn)行免疫治療過(guò)程中，腫瘤突變負(fù)荷減低或者新生突變可減低T細(xì)胞識(shí)別功能，甚至使T細(xì)胞識(shí)別功能消失；蛋白酶體亞基或轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（TAP）改變、B2M基因缺失、HLA-1類分子結(jié)構(gòu)繼發(fā)改變均可使腫瘤抗原不能進(jìn)行正常提呈細(xì)胞。因此，腫瘤抗原表達(dá)缺失、抗原呈遞功能缺陷均可引起T細(xì)胞無(wú)法識(shí)別腫瘤細(xì)胞，從而產(chǎn)生免疫耐藥。

信號(hào)通路改變導(dǎo)致T細(xì)胞功能異常。WNT/β連環(huán)蛋白信號(hào)通路穩(wěn)定表達(dá)會(huì)導(dǎo)致腫瘤內(nèi)T細(xì)胞缺乏，絲裂酶信號(hào)通路（MAPK）激活聯(lián)合/不聯(lián)合PTEN基因缺失抑制T細(xì)胞的聚集和功能，IFN-γ信號(hào)通路異常改變導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞無(wú)反應(yīng)[29]。雖然各種信號(hào)通路作用功能不同，但均會(huì)減弱T細(xì)胞抗腫瘤作用。在腫瘤DNA的表觀遺傳學(xué)方面，組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶（EZH2）會(huì)導(dǎo)致染色質(zhì)重塑，抑制靶基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程，促進(jìn)免疫耐藥[30]。

3.1.1.2 腫瘤細(xì)胞外部相關(guān)耐藥機(jī)制 腫瘤細(xì)胞外部耐藥機(jī)制與宿主免疫微環(huán)境有關(guān)，指除腫瘤細(xì)胞外，腫瘤微環(huán)境內(nèi)與免疫抑制功能相關(guān)的細(xì)胞成分及細(xì)胞因子成分增加，包括MDSCs、TAM中M2型巨噬細(xì)胞會(huì)促進(jìn)腫瘤逃逸，Tregs可通過(guò)直接接觸或分泌免疫抑制細(xì)胞因子（IL-10、IL-35、TGF-β）抑制T淋巴細(xì)胞功能，吲哚-2,3雙加氧酶（IDO）、IFN-β等細(xì)胞因子分泌增多會(huì)抑制免疫反應(yīng)。除此之外，其他抑制性免疫檢查點(diǎn)（如淋巴細(xì)胞活化基因-3（Lag-3）、癌胚抗原細(xì)胞黏附分子-1（CEACAM1）、T細(xì)胞免疫球蛋白-3（TIM-3）等）也會(huì)增強(qiáng)機(jī)體免疫抑制功能。腫瘤免疫治療后出現(xiàn)的代謝失衡（Kyn/Trp）比值是腫瘤適應(yīng)性耐藥的重要原因[31]，同時(shí)也是降低患者生存率的原因之一，Trp是T淋巴細(xì)胞增殖、分化所需的必須氨基酸，若Trp不足可引起T細(xì)胞蛋白合成停滯G1期，無(wú)法進(jìn)入G2期，T細(xì)胞成熟受阻，不能發(fā)揮免疫功能；Kyn可抑制T細(xì)胞增殖并誘發(fā)T細(xì)胞死亡，負(fù)向調(diào)節(jié)樹(shù)突狀細(xì)胞免疫原性，促使初始T細(xì)胞分化為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞而非效應(yīng)T細(xì)胞并增加多種免疫抑制調(diào)節(jié)劑的表達(dá)。

3.1.1.3 宿主相關(guān)因素 除腫瘤本身和腫瘤微環(huán)境可能增加免疫抑制作用導(dǎo)致耐藥的可能外，宿主相關(guān)因素（身體狀態(tài)、免疫狀態(tài)、既往合并癥、腸道菌群分布以及抗生素或激素藥物使用情況等）也會(huì)影響免疫抑制劑的療效。腸道微生物菌群在固有/獲得性免疫反應(yīng)中起著重要作用，可以微調(diào)炎性反應(yīng)、感染以及食物和共生抗原耐受性之間的平衡關(guān)系。

3.1.2 獲得性耐藥 獲得性耐藥即腫瘤最初對(duì)免疫治療有反應(yīng)，但一段時(shí)間后出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的一種臨床情況?？鼓[瘤T細(xì)胞將腫瘤細(xì)胞表達(dá)的同源抗原作為靶點(diǎn)，而腫瘤細(xì)胞減少抗原表達(dá)或者產(chǎn)生突變可形成獲得性耐藥。某些基因的缺失、突變或表觀遺傳改變均會(huì)引起MHC提呈突變新抗原降低，有利于獲得性耐藥形成。B2M基因突變引起獲得性耐藥發(fā)生時(shí)，緩解期內(nèi)抗原提呈相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄水平、共刺激分子、細(xì)胞毒性殺傷作用、CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞的浸潤(rùn)均高于進(jìn)展期[32]。APLNR基因可促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管新生形成，在多種癌癥組織中發(fā)生突變[33]，其功能突變與腫瘤進(jìn)展、免疫治療耐藥密切相關(guān)[34]。ADAR1基因敲除可增加腫瘤對(duì)免疫治療藥物的敏感度，克服了腫瘤對(duì)免疫治療的耐藥性。ADAR1蛋白是一個(gè)雙鏈RNA（dsRNA）編輯酶，具有改變dsRNA序列作用[35]。腸道雙歧桿菌會(huì)提高PD-L1抑制劑治療有效率[36]，PD-1免疫治療有效群體腸道菌群梭菌構(gòu)成比較大，而免疫治療無(wú)效群體腸道菌群擬桿菌較高[37]。由此表明，腸道菌群失調(diào)會(huì)影響免疫治療有效性，還可以引起免疫治療耐藥性，目前正在進(jìn)行相關(guān)研究探索腸道微生物對(duì)免疫治療的機(jī)制[38]。

3.2 免疫治療耐藥不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)策略

腫瘤免疫耐藥機(jī)制是腫瘤-免疫系統(tǒng)、腫瘤細(xì)胞-免疫微環(huán)境的共同作用結(jié)果，需要根據(jù)受試者的腫瘤情況、免疫狀態(tài)綜合評(píng)估結(jié)果進(jìn)行深度分析，從多角度考慮患者免疫耐藥后的治療策略，優(yōu)化治療方案，促進(jìn)免疫激活和T細(xì)胞啟動(dòng)，阻斷免疫抑制TME途徑，維持腫瘤組織T細(xì)胞水平。目前應(yīng)對(duì)免疫治療耐藥不良反應(yīng)的策略有聯(lián)合治療、優(yōu)化人群、個(gè)體化免疫治療，其中聯(lián)合治療策略是目前延緩、逆轉(zhuǎn)免疫耐藥的重要有效措施，主要以免疫治療為基石，聯(lián)合新生血管生成治療、化療、放療、靶向治療等，或是調(diào)節(jié)腸道菌群糾正耐藥原因，將“冷”腫瘤變成“熱”腫瘤以提高免疫抑制劑治療效果。通過(guò)不斷的篩選、研發(fā)免疫治療相關(guān)生物標(biāo)志物（包括優(yōu)勢(shì)群體、劣勢(shì)群體的標(biāo)志物），降低免疫治療耐藥發(fā)生概率，以提高療效，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化人群策略，提高促內(nèi)源性T細(xì)胞功能，BRAF靶向抑制劑可以協(xié)同增效，過(guò)繼傳輸抗原特異性T淋巴細(xì)胞或回輸嵌合抗原受體T淋巴細(xì)胞療法（CAR-T）提高T細(xì)胞缺乏狀態(tài)，從而增強(qiáng)免疫治療效果。雖然應(yīng)對(duì)免疫治療耐藥策略較多，但腫瘤免疫編輯具有連續(xù)動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)。因此，免疫治療耐藥性分析與免疫治療標(biāo)志物研發(fā)是同步進(jìn)行，只有根據(jù)患者免疫治療耐藥性特點(diǎn)，才能為待治療患者提供更優(yōu)質(zhì)的臨床治療效果，改善患者預(yù)后，提高臨床療效。

4 結(jié)語(yǔ)

細(xì)胞免疫治療仍需研究證實(shí)其在mCRC臨床治療中的功效，檢查點(diǎn)抑制劑治療目前是免疫治療的主要領(lǐng)域。檢查點(diǎn)抑制劑免疫療法具有選擇性優(yōu)勢(shì)，可以增強(qiáng)宿主對(duì)癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)。檢查點(diǎn)抑制劑為dMMR mCRC患者提供了療效明顯的替代方案，并被批準(zhǔn)用于難治性dMMR mCRC患者的治療[39]。pMMR CRC治療通常占所有轉(zhuǎn)移性疾病的95%，因其對(duì)單藥檢查點(diǎn)抑制劑無(wú)反應(yīng)，這將需要新穎的治療策略。同時(shí)還需監(jiān)測(cè)免疫治療耐藥性不良反應(yīng)，可以通過(guò)高劑量類固醇進(jìn)行干預(yù)治療?？傊?，免疫療法仍然是一種新穎有前途的治療方法，很有可能成為常規(guī)療法之一。