戴思恭《推求師意·小兒門(mén)》述評(píng)*

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院(武義,321200) 程志源

丹溪學(xué)派戴思恭(1324—1405年)，字原禮，號(hào)肅齋，世居浦江九靈山下(現(xiàn)屬諸暨市馬劍鎮(zhèn)馬劍村)。戴氏自幼受家學(xué)熏陶，立志學(xué)醫(yī)，拜朱丹溪為師，潛心研習(xí)醫(yī)術(shù)，成丹溪學(xué)派重要傳人。朱丹溪愛(ài)其才敏，盡以醫(yī)術(shù)傳之。洪武十九年(1386年)，朱元璋病，詔思恭診治，藥到病除。不久戴思恭被征召為太醫(yī)院御醫(yī)。明朱國(guó)禎稱(chēng)其為“國(guó)朝之圣醫(yī)”，后亦有人譽(yù)其為“明代醫(yī)學(xué)之冠”。著有《證治要訣》《證治要訣類(lèi)方》《類(lèi)證用藥》等書(shū)，又訂正其師《金匱鉤玄》3卷，附以己意，多有發(fā)揮。

《推求師意》由戴思恭撰于明成祖永樂(lè)元年(1403年)，專(zhuān)為闡發(fā)丹溪未盡之意而作。該書(shū)本無(wú)傳本，嘉靖年間由汪機(jī)編錄，題名為《推求師意》，并由汪氏門(mén)人陳桷校刊，編入《汪石山醫(yī)書(shū)八種》[1]?！锻魄髱熞狻饭?卷，分“雜病”“小兒”“婦人”3門(mén)。其中《小兒門(mén)》在朱丹溪主要著作的基礎(chǔ)上，除了增加小兒脈象和指紋診法、變蒸學(xué)說(shuō)外，還對(duì)蛔蟲(chóng)等9種病證的病因、病機(jī)、辨證、治法進(jìn)行了補(bǔ)充。正如汪機(jī)在該書(shū)序言中說(shuō)的“觀其中之所語(yǔ)，皆本丹溪先生之意，門(mén)人弟子推求其意而發(fā)其所未發(fā)者”?！端膸?kù)全書(shū)總目提要·卷一百四》也記載：“原禮本震亨高弟，能得師傳，故所錄皆密旨微言，非耳剽目竊者可比?！?因而，使丹溪學(xué)術(shù)思想得到發(fā)揮并對(duì)臨證更有裨益。

色脈膚溫參驗(yàn)論診法

該書(shū)《小兒門(mén)》先述以小兒脈象、指紋顏色、皮膚溫度判斷所主病證，至今仍對(duì)臨床有指導(dǎo)價(jià)值。

1.把脈方法

關(guān)于小兒診脈方法，戴氏主張“以大指按三部”。對(duì)此，元代曾世榮《活幼心書(shū)》(1294年)記載：“凡把幼稚之脈，僅二三歲者，但以一指揣按關(guān)部，側(cè)指于關(guān)前取寸口，側(cè)指于關(guān)后取尺澤，至四五歲余，卻密下三指按三部……二歲以前，只依一指按關(guān)部取法為率。”[2]筆者認(rèn)為，把兒童脈原則上7周歲以下宜以食指縱取“一指定三關(guān)”，7周歲以上宜“密下三指按三部”。

2.關(guān)于脈率

脈率以一息計(jì)，戴思恭認(rèn)為一息六七次為平脈，十次為發(fā)熱，五次為內(nèi)寒。王叔和《脈經(jīng)》謂：“小兒四五歲，脈呼吸八至，細(xì)、數(shù)者吉。”[3]嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，小兒正常脈率應(yīng)當(dāng)依年齡大小而論，年齡越小脈率越快，故不可一概而論，只是應(yīng)比正常成人快些。

3.常見(jiàn)脈象及其主病

文中論及浮、緊、沉緩、弦急、促急、緊弦、洪、浮遲、沉細(xì)、單細(xì)、牢實(shí)、伏結(jié)、大小不勻、浮大、亂15種脈象。其所主病證分別是脈浮主風(fēng)，脈緊主風(fēng)癇，沉緩主傷食嘔吐，弦急主氣不和，促急主虛驚，緊弦主腹痛，洪脈主蟲(chóng)擾，浮遲主潮熱，沉細(xì)主里寒，單細(xì)主疳癆，牢實(shí)主便秘，伏結(jié)主癥瘕積聚，而脈亂、浮大或大小不勻均為危重征兆，預(yù)后不良。依筆者臨床所見(jiàn)，小兒脈象以浮、沉、遲、數(shù)、弦、細(xì)為多。

4.據(jù)指紋顏色與肢體冷熱斷病

運(yùn)用指紋顏色與肢體冷熱判斷病因病證，戴氏沿襲了南宋許叔微《普濟(jì)本事方·小兒病》的觀點(diǎn)，認(rèn)為紫色為感受風(fēng)熱，紅色為傷及寒邪，青色是內(nèi)動(dòng)驚風(fēng)，白色為疳證，黑色系感受戾氣以致熱邪深重或氣滯血瘀，黃色則是濕邪困遏脾陽(yáng)。鼻冷是將發(fā)瘡疹，耳冷系風(fēng)熱癥的表現(xiàn)，遍身皆熱則是傷寒引起，上熱下冷當(dāng)為傷食病。以上可待臨床驗(yàn)證。

重點(diǎn)論述夜啼斑疹驚疳

《推求師意·小兒門(mén)》記載蛔蟲(chóng)、丹瘤、脫肛脫囊、木舌、解顱、夜啼、斑疹、驚、疳9種兒科病證，除了脫肛脫囊只言病因病機(jī)、解顱僅言治法外，其余7種有病因病機(jī)、治法或方藥的記載。其中，對(duì)夜啼、斑疹、驚、疳4種病證的論述尤為詳盡。

1.夜啼四證辨治

“夜啼”一節(jié)，根據(jù)巢元方《諸病源候論》的分類(lèi)方法分四種情況，分別是：由風(fēng)邪乘心引起，心臟精神不定的驚啼；由臟冷與陰氣相搏，臟氣相并，或煩或痛的夜啼；由觸犯禁忌引起的啼哭；由胎傷風(fēng)冷、邪氣與正氣相搏引起腹痛、軀脹蹙的躽啼。治療方法：治驚啼以清肝心、鎮(zhèn)神安魂之劑；治夜啼和躽啼則以溫平和、利氣血之劑；治觸犯禁忌引起的啼哭“以法術(shù)斷之”。又附《三因極一病證方論》辨治夜啼四證方法：腹痛，哭鬧時(shí)曲腹，面青白，口有冷氣，腹亦冷，為寒癥，治以大蒜、乳香和丸服；心躁面赤，小便赤，口中熱，腹暖，啼或有汗，仰身而啼，為熱癥，治以燈花散；重舌啼哭以炒蒲黃摻舌，口瘡啼哭以牡蠣、甘草摻口中；客忤見(jiàn)生人之氣，忤犯而啼者，以灶中土、蚯蚓糞，水和涂?jī)侯^上及五心。受其影響，薛鎧、陳復(fù)正等后世醫(yī)家多將夜啼責(zé)之于脾寒(臟寒)、心熱，由汪受傳教授主編的碩士研究生教材《中醫(yī)兒科學(xué)》(1998年12月人民衛(wèi)生出版社出版)則將夜啼分為脾虛中寒、心熱內(nèi)擾、暴受驚恐、脾虛肝旺四種證型，分別以勻氣散、導(dǎo)赤散、遠(yuǎn)志丸、柴芍六君子湯加減治療。

2.詳述斑疹證治

關(guān)于斑疹的證治，在丹溪著作中多單列一節(jié)論述，在兒科病證部分只有“痘疹”“癮疹”的簡(jiǎn)單描述，但在《推求師意·小兒門(mén)》中則用較大篇幅進(jìn)行比較全面的論述。首先，根據(jù)錢(qián)乙《小兒藥證直訣·記嘗所治病二十三證》之“瘡疹”案，戴氏提煉出胎毒使五臟受穢以致發(fā)斑疹前后的表現(xiàn)。肝受穢，先呵欠、煩悶，后發(fā)水皰；心受穢，先發(fā)驚悸，后發(fā)斑；脾受穢，先乍涼乍熱、手足冷，后發(fā)疹；肺受穢，先面赤、腮頰赤、嗽嚏，后發(fā)膿皰；腎在臟腑中位置偏下，不能食穢，故無(wú)候。次之，對(duì)斑疹未出前的不同癥候、已出后的斑疹多少、不同兼證和發(fā)不透、倒靨黑陷、斑疹遺毒入里等諸多情況進(jìn)行了辨證論治。再則，在引用《內(nèi)經(jīng)》和錢(qián)乙、張從正、李東垣、陳文中觀點(diǎn)的同時(shí)，《推求師意·小兒門(mén)》對(duì)惡血胎毒和斑疹的形成、鑒別、轉(zhuǎn)歸及加減治療進(jìn)行了補(bǔ)充討論。該篇最后指出：“治是癥者，果二火熱盛，瀉之分氣血表里，辨時(shí)令寒熱、稟質(zhì)壯怯、病狀輕重，隨宜用藥，初無(wú)執(zhí)一之說(shuō)。此篇所敘舉其大概耳！其詳非筆舌可盡?！睆?qiáng)調(diào)“初無(wú)執(zhí)一”“非筆舌可盡”，說(shuō)明斑疹的多樣性、復(fù)雜性，醫(yī)者須結(jié)合氣候寒熱溫涼、體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重，靈活辨證用藥。

3.驚風(fēng)證治發(fā)揮

《丹溪治法心要·卷八》記載：“驚有二證，一者，熱痰主急驚，當(dāng)宜瀉之。一者，脾虛乃為慢驚所主，多死，治當(dāng)補(bǔ)脾。急者，只宜降火、下痰、養(yǎng)血；慢者，只用朱砂安神丸，更于血藥中求之?！敝委燇@風(fēng)有內(nèi)服方劑20首、外治法6種之多，以重鎮(zhèn)安神、息風(fēng)止痙、清熱、化痰、開(kāi)竅為主。戴氏對(duì)此進(jìn)行歸納整理并有所發(fā)揮，提出“急慢驚風(fēng)病機(jī)，以一言統(tǒng)之，謂諸熱瞀瘈，諸病驚駭，皆屬于火……治法清心、涼肝、安神、定魄，用辰砂、牛黃、吊藤、蘆薈、全蝎、天麻、龍齒、虎睛、南星、膩粉、腦、麝之類(lèi)”。另外，據(jù)文中所述，急驚用利驚丸、導(dǎo)赤散、瀉青丸、地黃丸，搐止再服安神丸。慢驚當(dāng)去脾間風(fēng)，先以宣風(fēng)散利二便，后用使君子丸、益黃散健脾益氣、澀腸止瀉。驚風(fēng)發(fā)搐有潮熱者，看潮熱發(fā)作時(shí)辰。發(fā)于寅卯辰時(shí)是肝癥，用瀉青丸熄肝風(fēng)；發(fā)于巳午未時(shí)者為心熱，宜導(dǎo)赤散清心火。傷風(fēng)發(fā)搐用大青膏、小續(xù)命湯之類(lèi)；傷食發(fā)搐用羌活防風(fēng)湯化服大青膏，后用白餅子下其食，搐止后用調(diào)中丸、異功散養(yǎng)其氣。如此這些，均是傳承了錢(qián)乙的治法。與文首“方論急驚為陽(yáng)癇，慢驚為陰癇”呼應(yīng)，文末得出“由是，急慢驚風(fēng)即為癇也”的結(jié)論。相較于此論，筆者更贊同《證治準(zhǔn)繩·幼科》所謂“驚風(fēng)三發(fā)便為癇”的觀點(diǎn)，即驚風(fēng)反復(fù)發(fā)作可演變成癇證。

4.統(tǒng)一疳證治則

戴思恭認(rèn)為，歷代醫(yī)家關(guān)于疳證的分類(lèi)名稱(chēng)繁多，有按“五臟所受不同”分風(fēng)疳、驚疳、食疳、氣疳、急疳者，有按“十二經(jīng)氣血所受變狀不一”分驚絕疳、干疳、漏疳、腦疳、絕急疳、無(wú)辜疳、齒疳、濁疳、痢疳、慝疳、五疳出蟲(chóng)者等，對(duì)其治療也有“數(shù)百方”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在丹溪醫(yī)著中也記載有治療疳證內(nèi)服方藥16首、外治法1種。針對(duì)疳證證治紛繁復(fù)雜的現(xiàn)狀，戴氏大膽提出無(wú)論何種疳癥均要根據(jù)五臟升降浮沉的生理功能和寒熱溫涼的生理病理特點(diǎn)，采取“虛者補(bǔ)之”“實(shí)者瀉之”的原則辨證論治。

對(duì)變蒸學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)

有關(guān)小兒變蒸學(xué)說(shuō)的記載始見(jiàn)于東漢時(shí)期的《顱囟經(jīng)·卷上》，曰：“凡孩子自生，但任陰陽(yáng)推移。即每六十日一度變蒸，此骨節(jié)長(zhǎng)來(lái)，四肢發(fā)熱?！睍x代王叔和《脈經(jīng)》、隋代巢元方《諸病源候論》、唐代孫思邈《備急千金要方》《千金翼方》以及宋代錢(qián)乙《小兒藥證直訣》等百余種古籍中均有關(guān)于變蒸的闡述，但對(duì)于變蒸周期的論述有許多不同觀點(diǎn)。戴思恭認(rèn)為“變蒸有早有晚，依時(shí)如法者少也”，并對(duì)初變之時(shí)、反復(fù)發(fā)熱不退和發(fā)熱汗出不止者，分別應(yīng)用肝黑散和紫霜丸治療，對(duì)變蒸時(shí)遇寒所致寒熱交爭(zhēng)、腹痛嬌啼不止者，則給予溫慰方法外治。同時(shí)指出，變蒸與溫壯傷寒相似，若身熱、耳熱、髖熱，則非變蒸，應(yīng)予以治療。最后提出，變蒸是少火(陽(yáng)氣)運(yùn)動(dòng)于陰陽(yáng)之間的過(guò)程，通過(guò)少火運(yùn)動(dòng)可以推陳出新，使氣血生而胎毒散。這也是小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中新陳代謝的具體表現(xiàn)。

綜上所述，戴思恭《推求師意·小兒門(mén)》在繼承朱丹溪學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，廣征博引《內(nèi)經(jīng)》《脈經(jīng)》《普濟(jì)本事方》《諸病源候論》《三因極一病證方論》《小兒藥證直訣》及張從正、李東垣、陳文中的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)小兒診法、常見(jiàn)兒科病證的理法方藥和變蒸理論進(jìn)行了歸納和補(bǔ)充，使丹溪學(xué)派的兒科學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)得到了升華。