腹腔鏡與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床對(duì)照分析

徐月紅

子宮肌瘤又名子宮纖維瘤,作為一種婦科生殖器官腫瘤,屬于良性腫瘤,主要是因子宮平滑肌細(xì)胞增生所致。目前,臨床醫(yī)師主要采取手術(shù)治療,傳統(tǒng)以經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)為主,可徹底、有效剔除腫瘤組織,但弊端也比較明顯,比如機(jī)體創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)遲緩等。近幾年來(lái),伴隨微創(chuàng)技術(shù)高速發(fā)展和腹腔鏡在臨床上的推廣,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸成為子宮肌瘤的首選術(shù)式,其創(chuàng)傷輕微,可克服經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)并發(fā)癥多、康復(fù)遲緩等缺陷。但有研究認(rèn)為［1］,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的操作難度較高,且患者腫瘤體積過(guò)大時(shí),往往無(wú)法達(dá)成腫瘤清除目標(biāo),部分患者需要進(jìn)行二次手術(shù),對(duì)患者身心健康的影響較大。因此,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能否取代經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù),尚未可知,而作者為解決這一問(wèn)題,現(xiàn)開(kāi)展前瞻性分組對(duì)照試驗(yàn),對(duì)分別應(yīng)用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)的兩組子宮肌瘤患者手術(shù)療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年1 月～2020 年1 月收治的150 例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴月經(jīng)增多,有陰道不規(guī)則出血癥狀,存在下腹腫塊等癥狀,結(jié)合宮腔鏡檢查或者超聲檢查確診為子宮肌瘤；②子宮肌瘤直徑均＜10 cm,數(shù)目＜5 個(gè)；③經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)［2］分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患者有生育要求；⑤神志清醒,參與本研究前簽訂了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮肌瘤巨大,或者腹腔存在嚴(yán)重粘連者；②子宮肌瘤位置特殊；③酒精或者藥物成癮、精神疾病、妊娠期女性等特征人群。按隨機(jī)抽簽法將患者分為對(duì)照組和研究組,各75 例。對(duì)照組年齡34～46 歲,平均年齡(41.6±4.1)歲；子宮肌瘤直徑3～5 cm,平均子宮肌瘤直徑(4.5±0.5)cm；子宮肌瘤類型：肌壁間肌瘤44 例,漿膜下肌瘤29 例,其他類型肌瘤2 例。研究組年齡35～46 歲,平均年齡(41.9±3.8)歲；子宮肌瘤直徑3～5 cm,平均子宮肌瘤直徑(4.6±0.6)cm；子宮肌瘤類型：肌壁間肌瘤43 例,漿膜下肌瘤30 例,其他類型肌瘤2 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療,指導(dǎo)患者保持仰臥位,全身麻醉,腹部正中取切口(長(zhǎng)度為5～10 cm),暴露腹腔,注射縮宮素10 U,在探索腫瘤突出部位,從子宮漿膜層肌瘤核心,切開(kāi),剔除子宮肌瘤,縫合止血,殘腔用微喬線縫合,以生理鹽水沖洗盆腔,縫合腹腔,術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染治療。研究組采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療,術(shù)中指導(dǎo)患者保持仰臥位,經(jīng)氣管插管實(shí)施全身麻醉,常規(guī)消毒后,在臍孔上緣2 cm、麥?zhǔn)宵c(diǎn)以及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)三處取切口作為手術(shù)操作孔與觀察孔,其中麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口稍大,方便經(jīng)此取出腫瘤。建立二氧化碳?xì)飧?氣腹壓保持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,將腹腔鏡置入患者體內(nèi),根據(jù)腹腔情況開(kāi)展手術(shù)。比如漿膜下肌瘤患者,在肌瘤蒂部未充分暴露時(shí),取6 U 垂體后葉素注入子宮肌層,在以單極電鉤劃開(kāi)瘤體,取出瘤體,最后關(guān)閉瘤腔。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后子宮肌瘤殘留率及術(shù)后3 d 血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)。①手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥包括發(fā)熱、尿潴留、腹腔感染、切口疼痛等。③血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)：在術(shù)后3 d 使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo),包括缺血修飾蛋白、肌紅蛋白、總抗氧化能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量(77.9±17.5)ml 少于對(duì)照組的(104.6±16.9)ml,手術(shù)時(shí)間(122.5±25.6)min 長(zhǎng)于對(duì)照組的(111.6±21.9)min,術(shù)后住院時(shí)間(6.4±1.2)d 短于對(duì)照組的(8.4±1.6)d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.505、2.802、8.660,P＜0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)尿潴留1 例、切口疼痛1 例、發(fā)熱1 例、腹腔感染者1 例,皮下氣腫1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(5/75)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)尿潴留2 例、切口疼痛5 例、發(fā)熱3 例、腹腔感染3 例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%(13/75)；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.040,P=0.044＜0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后子宮肌瘤殘留率比較 研究組患者術(shù)后子宮肌瘤殘留率為10.7%(8/75),高于對(duì)照組的1.3%(1/75),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.792,P=0.016＜0.05)。

2.4 兩組患者術(shù)后3 d 血清創(chuàng)傷反應(yīng)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后3 d 的缺血修飾蛋白、肌紅蛋白、總抗氧化能力分別為(67.5±5.1)U/L、(25.4±1.3)ng/ml、(10.6±0.5)kU/L,均優(yōu)于對(duì)照組的(73.7±4.3)U/L、(28.0±2.3)ng/ml、(8.3±0.4)kU/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.049、8.523、31.108,P＜0.05)。

3 討論

子宮肌瘤好發(fā)于30～50 歲女性,表現(xiàn)為子宮出血、白帶增多、腹部包塊壓迫等,且有研究顯示子宮肌瘤患者流產(chǎn)率較正常人群高出4 倍,且可導(dǎo)致宮腔變形,壓迫輸卵管,導(dǎo)致患者的不孕風(fēng)險(xiǎn)成倍增加,這對(duì)患者本身生理健康以及家庭和諧均構(gòu)成了一定威脅［3］。由此可知,子宮肌瘤即使不發(fā)生惡變,也會(huì)對(duì)女性生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,因而必須高度重視,確診后立即安排治療。目前,子宮肌瘤患者的臨床癥狀不同,臨床治療方式也存在差異,若子宮體積較小、病情輕微,可采取藥物保守治療；反之,若患者病情較重,或經(jīng)藥物治療無(wú)效在,則需進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)于子宮肌瘤的手術(shù)治療指征,醫(yī)學(xué)界研究者的意見(jiàn)相對(duì)統(tǒng)一,并一致認(rèn)為,以下3 種情況必須實(shí)行手術(shù)治療：①出現(xiàn)月經(jīng)異常、繼發(fā)性貧血,藥物治療無(wú)效；②腹痛,經(jīng)影像學(xué)檢查提示子宮壓迫嚴(yán)重；③不孕、流產(chǎn),且處于惡性增長(zhǎng)狀態(tài)中［4］。

經(jīng)腹手術(shù)可達(dá)成徹底剔除子宮肌瘤的目標(biāo),但創(chuàng)傷大,且有明顯瘢痕,女性尤其是青年女性往往難以接受。因此,微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為子宮肌瘤患者外科治療的主流術(shù)式,并憑借微創(chuàng)、不開(kāi)刀、無(wú)瘢痕、保留生育能力等優(yōu)勢(shì)迅速推廣。然而,關(guān)于腹腔鏡手術(shù)缺陷的報(bào)道日益增多,有學(xué)者反饋?zhàn)訉m肌瘤剔除術(shù)操作難度大,且僅適合直徑＜9 cm 的子宮肌瘤,且無(wú)法徹底清除子宮肌瘤,存在二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。為此,作者特開(kāi)展本次分組對(duì)照試驗(yàn),并從手術(shù)指標(biāo)、安全性、子宮肌瘤剔除程度、創(chuàng)傷4 個(gè)方面展開(kāi)分析,結(jié)果提示：研究組術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短,體現(xiàn)了其微創(chuàng)性特點(diǎn),但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),可見(jiàn)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在操作上確實(shí)存在一定難度,但手術(shù)安全性高、康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)也比較明顯,這一點(diǎn)結(jié)果2.2 和2.3 中亦有體現(xiàn)。結(jié)果2.2 提示：相較于對(duì)照組,研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,尤其是切口疼痛、腹腔感染等,發(fā)生率較低,與其無(wú)需開(kāi)刀、術(shù)野清晰、操作精準(zhǔn)度高等優(yōu)點(diǎn)相關(guān),但可能存在皮下氣腫,但僅并發(fā)1 例,發(fā)生率較低,不影響手術(shù)安全性。結(jié)果2.4 提示：研究組術(shù)后3 d 的缺血修飾蛋白、肌紅蛋白均較低,而總抗氧化能力較高,可見(jiàn)該組患者機(jī)體雖在一定程度上受損,但影響不大,這種暫時(shí)性創(chuàng)傷可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常,進(jìn)一步彰顯了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)用于子宮肌瘤外科手術(shù)治療中的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。然而,腹腔鏡手術(shù)也存在一定缺陷,在子宮肌瘤手術(shù)中應(yīng)用的弊端也在本次對(duì)照試驗(yàn)中暴露,其子宮肌瘤殘留率高于對(duì)照組,可見(jiàn)該術(shù)式存在子宮肌瘤清除不徹底的隱患,要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)適應(yīng)證,綜合分析子宮肌瘤體積、數(shù)目、位置、類型等后再確定具體手術(shù)方案。而作者相信,在不久的將來(lái),腹腔鏡技術(shù)必然更加成熟,而腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療范圍也必會(huì)進(jìn)一步拓展。

綜上所述,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的安全性、微創(chuàng)性優(yōu)于經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù),但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、肌瘤殘留問(wèn)題,應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)手術(shù)方式。