手術治療腺樣體肥大合并變應性鼻炎相關原理

劉 婷，陳仁杰

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210011)

腺樣體肥大(Adenoid hypertrophy， AH)多發(fā)于2～6歲的兒童，是兒童耳鼻喉科的常見疾病，也是兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Children obstructive sleep apnea hypopneasyndrome ，OSA)的主要病因之一。腺樣體由淋巴組織組成，位于兩側(cè)咽隱窩之間。腺樣體的生理性增生始于嬰幼兒時期，6～8歲時增大至峰值。上呼吸道反復感染及機體變態(tài)反應等也可刺激腺樣體淋巴組織增生。當腺樣體增生超過50%，會引起兒童睡眠時打鼾、憋氣和張口呼吸等癥狀，還可導致患兒白天嗜睡、注意力不集中，甚至影響頜面部、牙齒和智力的發(fā)育。目前該病的首選治療為手術切除。臨床工作中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大患兒常常合并變應性鼻炎[1～3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大合并變應性鼻炎的患兒在進行腺樣體切除術后，鼻塞、流涕等臨床癥狀得到顯著改善。相關機制提示腺樣體肥大和變應性鼻炎在彼此疾病進程中扮演重要角色[4～6]。本文就腺樣體切除術改善腺樣體肥大合并變應性鼻炎患兒的臨床癥狀，從原理角度，針對擴容通氣、免疫調(diào)控、炎癥因子和鼻黏膜纖毛清除功能四個方面進行分析和討論。

1 擴容通氣

變態(tài)反應不僅發(fā)生在鼻腔粘膜，也發(fā)生在腺樣體淋巴組織當中。變應原長期刺激鼻腔、鼻竇及鼻咽部粘膜可導致腺樣體病理性增生。由于腺樣體獨特的解剖學位置，肥大的腺樣體組織會堵塞后鼻孔，影響鼻腔通氣，引起鼻腔、鼻竇的引流障礙和分泌物長期滯留，增加鼻腔黏膜接觸變應原的風險，進一步加重鼻腔局部的變態(tài)反應和感染癥狀。手術切除肥大的腺樣體后可以極大地改善鼻腔引流，減少鼻腔、鼻竇分泌物對粘膜的刺激，減少炎癥反應的發(fā)生，起到改善鼻塞、流涕等變應性鼻炎癥狀的作用。國內(nèi)關于鼻中隔矯正術治療變應性鼻炎的meta分析顯示：接受鼻中隔矯正術的實驗組與接受藥物保守治療的對照組相比，術后鼻腔阻力明顯降低，變應性鼻炎的療效更為顯著[7]。去除偏曲的中隔，改善鼻腔容積，使鼻腔阻力降低，減少變應性鼻炎的發(fā)生。同樣，腺樣體切除后，鼻咽部容積擴大，鼻腔引流通暢，降低變應性鼻炎發(fā)生的風險。

2 免疫調(diào)控

腺樣體是咽淋巴環(huán)的一部分，由上皮細胞、巨噬細胞及淋巴細胞等構(gòu)成。腺樣體中的淋巴細胞包括B淋巴細胞和T淋巴細胞。T淋巴細胞主要通過產(chǎn)生大量細胞因子等物質(zhì)介導免疫反應。輔助性T細胞17(T helper cell17，Th17)和調(diào)節(jié)性T細胞(Regulatory cells，Treg)作為與免疫功能密切相關的細胞亞群已被許多研究學者關注。更有學者指出：Th17/Treg失衡是導致變應性鼻炎的重要原因之一[8]。KUN NI等人[9]研究表明：OSA患兒與未患病患兒相比，外周血及腺樣體組織中的Th17水平升高，Treg水平降低，Th17/Treg比值升高。而合并變應性鼻炎和OSA的患兒Th17/Treg的水平更高。腺樣體肥大會導致患兒體內(nèi)Th17/Treg失衡。手術切除腺樣體后，理論上可以降低Th17的水平，恢復Th17/Treg比值平衡，進而改善變應性鼻炎的癥狀。

3 炎癥因子

近年來國內(nèi)外關于血清炎癥介質(zhì)與兒童腺樣體肥大的相關研究表明腺樣體肥大的患兒血清中白細胞介素4(Interleukin 4，IL-4)、白細胞介素6(Interleukin 6， IL-6)、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor，TNF-α)等炎癥因子的水平較無腺樣體肥大患兒的水平高，并且血清中TNF-α及IL-4的水平與腺樣體肥大的程度呈正相關[10,11]。在接觸變應原后腺樣體組織會產(chǎn)生較多的嗜酸性粒細胞、IL-4、肥大細胞等炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)引起血管通透性增加，導致組織水腫，進一步加重了嗜酸性粒細胞的浸潤，從而參與到變應性鼻炎的發(fā)生、發(fā)展過程中。

關于分泌性中耳炎合并腺樣體肥大患兒的研究中顯示，在進行腺樣體切除術后，分泌性中耳炎患兒血中TNF-α、IL-4及IL-6的水平較術前降低[12]。腺樣體肥大合并變應性鼻炎的患兒在接受腺樣體切除手術前后血中的炎癥因子是否有統(tǒng)計學差異，雖然目前關于這一主題的相關課題較少，但從與腺樣體肥大相關的研究中可以發(fā)現(xiàn)：腺樣體切除手術可以降低患兒血中TNF-α、IL-6等炎癥因子水平。由此可以得出，腺樣體切除術可以通過降低血清炎癥介質(zhì)水平起到減輕變應性鼻炎癥狀的作用。

4 鼻黏膜纖毛清除功能

黏液纖毛清除系統(tǒng)是具有清除和防御功能的覆蓋在氣道表面的黏液上皮組織。黏液纖毛清除系統(tǒng)能夠分泌一氧化氮，具有抑制細菌生長的作用，還可以刺激纖毛擺動，加速細菌等病原體的轉(zhuǎn)運和清除。作為氣道的第一道防線，黏液纖毛清除系統(tǒng)維持氣道及其黏膜生理狀態(tài)的穩(wěn)定。若黏液纖毛清除系統(tǒng)受損，氣道的通氣引流受到影響，過敏原等病原體不易被機體清除，將會導致炎癥和感染。

毛敏等人在2016年發(fā)表的文章中指出腺樣體肥大會影響?zhàn)ひ豪w毛系統(tǒng)的功能[13]。肥大的腺樣體使組胺和肥大細胞的釋放水平升高，這些炎性介質(zhì)導致鼻腔、鼻竇粘膜發(fā)生炎癥和感染的機率上升，鼻腔、鼻竇的粘膜發(fā)生病變，鼻黏膜纖毛系統(tǒng)的清除能力降低[14]。在國內(nèi)最新的一項研究中，謝鳳梅等人用糖精試驗評估腺樣體肥大患兒的鼻粘膜纖毛清除能力，對患兒行腺樣體切除術前和術后的鼻粘膜纖毛清除時間進行比較。結(jié)果表明患兒術后的鼻黏膜纖毛清除時間與術前相比降低，清除速率較術前提高。這一研究還總結(jié)出：腺樣體肥大和變應性鼻炎患兒的鼻腔黏膜纖毛清除能力呈負相關。經(jīng)腺樣體切除的變應性鼻炎患兒在術后鼻腔黏膜纖毛的清除能力得到改善，恢復氣道內(nèi)轉(zhuǎn)運和清除功能，患兒諸如鼻塞、流清涕、打噴嚏等癥狀可因此得到緩解。

5 討 論

兒童變應性鼻炎與腺樣體肥大關系密切，在疾病發(fā)生發(fā)展中相互影響。腺樣體肥大合并變應性鼻炎的患兒常常受到睡眠時打鼾、張口呼吸、鼻塞、流清涕等癥狀的困擾。腺樣體切除術可以從解剖結(jié)構(gòu)上去除堵塞后鼻孔的肥大的腺樣體組織，在免疫調(diào)節(jié)中調(diào)整患兒體內(nèi)的免疫平衡，在炎癥因子方面降低患兒血清中的炎癥介質(zhì)水平，也能在鼻-鼻竇-鼻咽部黏膜的功能上改善黏膜纖毛清除能力，從而使患兒鼻塞等癥狀得到明顯改善。但目前此類研究仍存在爭議。腺樣體切除術可以短期內(nèi)改善鼻腔、鼻咽部環(huán)境，減少分泌物的滯留，長期效果有待明確[15]。更有研究指出：扁桃體或腺樣體切除手術可能導致患兒體液或細胞免疫反應降低，增加了特應性疾病發(fā)生的風險[16]。本文就有限文獻進行相關原理總結(jié)和討論，更多相關機制待進一步探究。