基于玄府理論探析糖尿病性黃斑水腫的治療

張偉道，周婉瑜

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabete mellitus，DM）最常見的微血管并發(fā)癥之一，其中糖尿病性黃斑水腫 （diabetic macular edema，DME） 是導(dǎo)致DR 患者視力嚴(yán)重下降的重要原因[1]，可出現(xiàn)在DR 任一時(shí)期。DME 是由于視網(wǎng)膜血管通透性增加，眼底視網(wǎng)膜液體聚集異常，造成黃斑水腫（macular edema，ME）發(fā)生，進(jìn)而血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起視細(xì)胞凋亡和視網(wǎng)膜纖維化、毛細(xì)血管擴(kuò)張或毛細(xì)血管周細(xì)胞損傷，主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)硬性滲出或視網(wǎng)膜增厚，嚴(yán)重者還可造成患者視力永久性喪失[3]。目前西醫(yī)治療主要采用視網(wǎng)膜激光光凝、玻璃體腔注射藥物（如皮質(zhì)類固醇、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和抗腫瘤壞死因子拮抗劑） 及玻璃體切割術(shù)等方法，這些治療方法在一定程度上能夠緩解部分ME，但也會(huì)造成其他的不良反應(yīng)，患者視力恢復(fù)往往并不理想[4]。中醫(yī)基于玄府理論，對(duì)于DME的治療主張采用開府益氣、活血利水法，在臨床上取得不錯(cuò)的效果?，F(xiàn)將相關(guān)診療經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 玄府理論

歷代醫(yī)家對(duì)玄府的理解不盡相同，玄府理論起源于秦漢時(shí)期，在金元時(shí)期得到進(jìn)一步的繼承和發(fā)展，經(jīng)過后世醫(yī)家的不斷總結(jié)和完善形成其獨(dú)特的理論內(nèi)涵。

1.1 玄府理論的由來

《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]中最早記載了玄府，指“汗空”“氣門”“鬼門”“腠理”等，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·水熱穴論》[5]載：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》[5]曰：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·湯液醪醴論》[5]中有“開鬼門，潔凈腑”的論述。

1.2 玄府理論的發(fā)展

劉河間在《素問玄機(jī)原病式》[6]中繼承并擴(kuò)大了《黃帝內(nèi)經(jīng)》[5]玄府的內(nèi)涵，提出“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道理門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也……”，并開創(chuàng)了眼科玄府病機(jī)的先河，提出“熱郁與目則目無所也”“各隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕”。眼科玄府學(xué)說的定義在《中國醫(yī)學(xué)百科全書》[7]中作出了論述：“玄府，又稱元府。眼中之玄府為精、氣、血等升運(yùn)出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而光絕。”

1.3 玄府理論的內(nèi)涵

在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為玄府是聯(lián)系人體上下內(nèi)外微細(xì)的孔道，有別于三焦和腠理，散布全身，是氣機(jī)升降出入的通道、津液代謝敷布的孔隙，人體五臟的功能和氣血津液的運(yùn)行與玄府宣通與否密切相關(guān)。玄府通利，氣機(jī)運(yùn)行通暢，五臟的生理活動(dòng)、氣血的生成與運(yùn)行、津液的輸布和排泄得以正常運(yùn)行。目中玄府為氣血水升降出入之通路門戶，玄府通利，則氣血暢達(dá)、五臟精氣上達(dá)于目；玄府郁閉，五臟功能失和，氣血津液代謝失調(diào)，則發(fā)為ME。玄府理論的病理內(nèi)涵是指疾病發(fā)展過程中不同的內(nèi)、外病理因素傷及玄府導(dǎo)致的玄府功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變，具體而言，其包括導(dǎo)致玄府病變的致病因素及玄府病變引起的臟腑功能失常。

2 玄府郁閉為DME 的重要病機(jī)

雖然古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無DME 的病名記載，但根據(jù)其臨床證候特征，可將其歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“視直如曲”“視瞻昏渺”“暴盲”等病證范疇。其主要病機(jī)為消渴病在從陰虛燥熱向陰陽兩虛的證候轉(zhuǎn)化中引起的五臟功能失調(diào)、玄府郁閉，進(jìn)一步造成氣、血、水的代謝失常，病變的根本在于眼之玄府郁閉，責(zé)之于五臟，氣、血、水代謝失常是DME 的基本病理因素，目中玄府郁閉為核心病機(jī)。玄府與五臟、氣、血、水之間既相互聯(lián)系，又相互影響。氣、血、水的運(yùn)行和宣發(fā)離不開玄府，玄府不通，氣、血、水運(yùn)行和宣發(fā)障礙，易引發(fā)ME，故可從開通玄府進(jìn)行論治。

2.1 目之玄府與五臟

人體內(nèi)外，大到五官九竅，小到肌膚腠理，都離不開氣機(jī)升降出入平衡，玄府是氣機(jī)運(yùn)行的門戶，五臟在中醫(yī)五輪學(xué)說中對(duì)應(yīng)眼中的不同部位，兩者聯(lián)系緊密，眼之玄府郁閉則影響五臟的功能正常運(yùn)行，五臟的功能運(yùn)行障礙，同樣會(huì)導(dǎo)致眼之玄府郁閉。中醫(yī)論治水腫大多從脾、腎、肺三臟出發(fā)，但DME 的發(fā)病有其特殊性，與五臟相關(guān)，但與肝、脾的關(guān)系更為密切。正如近代著名中醫(yī)眼科大家陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[8]中提出的理論：“……肝經(jīng)的玄府暢通，肝氣即能上升，肝氣上升，則目中即有主宰，五臟之精，各展其用，就能分辨五色?！蓖瑫r(shí)陳達(dá)夫[8]也提出：“黃斑屬足太陰脾經(jīng)?！逼湔J(rèn)為黃斑色黃，為脾之主色，且位于眼球視衣的中央，中央屬土歸脾，故屬于足太陰經(jīng)。在此基礎(chǔ)上認(rèn)為脾主運(yùn)化、布散精微，是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣血津液的正常敷布與排泄，肝脾功能失常，則玄府郁閉，氣、血、水代謝失常，發(fā)為ME。

2.2 目之玄府與氣、血、水

王明杰[9]提出“雖然津、液、氣、血在機(jī)體中各行其道，然而在玄府這個(gè)最小層次，卻是殊途同歸……通則俱通，閉則俱閉，因而往往相因?yàn)椴　?。玄府郁閉是水腫之根源，氣機(jī)出入升降失衡，則形成氣滯、血瘀、水停，三者既是病理產(chǎn)物，又是玄府閉塞的病理因素。同時(shí)，氣、血、水三者又相互聯(lián)系，互相影響，氣有溫煦、固攝和推動(dòng)的作用，氣機(jī)運(yùn)行失常會(huì)造成血液不尋常道、溢出脈外；津液代謝、敷布失調(diào)，異常積聚，則見眼底出血和水腫；《金匱要略》[10]中記載：“經(jīng)為血，血不利則為水”，由此可見，津血同源，血瘀與水腫互為病理因果，目之玄府閉塞，血液的代謝與敷布障礙，會(huì)進(jìn)一步造成水液運(yùn)行、敷布障礙，水停聚局部發(fā)為“水腫”。

3 開通玄府法治療DME

3.1 逍遙散合五苓散加減方

綜上，基于玄府理論對(duì)DME 發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，其病位在玄府及五臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)，在治療時(shí)以開府益氣、活血利水為法，提倡辨證與辨病論治相結(jié)合，根據(jù)ME 的病位及氣滯、血瘀、水停的側(cè)重，以逍遙散合五苓散加減用藥。逍遙散是疏肝解郁、健脾和營(yíng)的經(jīng)典方劑，在此有疏泄氣機(jī)郁滯、通利三焦之功，以復(fù)肝氣上升之性，開通肝經(jīng)玄府；五苓散具有利水滲濕消腫、溫陽化氣的功效，由5 味藥物組成，主治太陽經(jīng)腑同病之蓄水證，為利水消腫的經(jīng)典方劑，基于“異病同治”的原則，五苓散在這里起到開府行氣、健脾利水消腫的作用。

逍遙散合五苓散加減方組成如下：柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、桂枝、干姜、薄荷、黃芪、地龍、甘草。黃芪大補(bǔ)一身之氣兼利水消腫，地龍性味走竄、活血利水通竅，與黃芪相伍功效更著，以達(dá)開通玄府、益氣行水之功；柴胡苦、平，疏泄氣機(jī)之郁滯，當(dāng)歸性甘、溫，味芳香以活血行氣，肝體陰而用陽，性喜條達(dá)而主疏泄，當(dāng)歸配合少量白芍養(yǎng)血柔肝，三藥合用開通肝經(jīng)玄府；白術(shù)、茯苓健脾行氣、燥濕利水，豬苓、澤瀉利水滲濕消腫，干姜、桂枝辛溫，溫陽化氣以行水；益氣、活血、利水藥物同用，標(biāo)本兼治，氣、血、水代謝敷布正常，則玄府自利；薄荷少許，取其味薄質(zhì)輕之性，助柴胡疏肝，引藥上行，開通玄府之功更著，甘草調(diào)和藥性；諸藥合用，是以開府益氣、活血利水法治療DME 的基礎(chǔ)方劑。

3.2 辨證加減應(yīng)用

首先辨病位：DME 與肝郁和脾虛關(guān)系最為密切，肝郁甚者加升麻和郁金，兩者升降結(jié)合，疏肝解郁理氣，開通肝經(jīng)玄府；脾虛者白術(shù)麩炒并加量，甘草炙用。其次，辨氣滯、血瘀、水停的側(cè)重：偏氣滯者，黃芪加量；偏血瘀者，加用三七、川芎，三七活血而不留瘀，川芎為血中氣藥，兩者合用化瘀而不傷正氣，若因脈不統(tǒng)血者，用適量收斂止血藥往往能收到奇效，如蒲黃炭、白及、紫珠葉；偏水停者，加用車前子。氣、血、水是人體組織結(jié)構(gòu)和玄府生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，三者緊密聯(lián)系，相互為用，生理上同源互化、病理上交互為患，以開府益氣、活血利水法為基本原則，根據(jù)氣滯、血瘀、水停的側(cè)重進(jìn)行加減治療后，玄府通利，氣、血、津液代謝敷布正常，則目得濡養(yǎng)，神光發(fā)越，精充目明，水腫得消。最后，針對(duì)臨床中經(jīng)中醫(yī)、中藥等常規(guī)治療后仍反復(fù)發(fā)作或者行抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）多次治療無效的DME 患者，加用蟲類藥物往往收到較好的效果，如水蛭、全蝎、蜈蚣、虻蟲、蠐螬、土鱉蟲等，蟲類中藥具有性味走竄、活血利水通竅、推陳生新的特點(diǎn)，對(duì)治療病情纏綿、復(fù)雜的疾病具有不可替代的作用。

4 小結(jié)

從中醫(yī)理論的角度出發(fā)，目中玄府郁閉為DME核心病機(jī)，氣、血、水代謝失常是DME 基本病理因素，DME 的發(fā)病具有隱匿性和復(fù)雜性，患者往往不能引起足夠的重視，其主要病理過程可概括為糖尿病從陰虛燥熱向陰陽兩虛的證候轉(zhuǎn)化中形成的五臟功能失調(diào)、玄府郁閉，進(jìn)一步導(dǎo)致氣滯、血瘀、水液內(nèi)停。治療上以開通玄府貫穿DME 治療的始終，提倡辨證與辨病論治相結(jié)合，以開府益氣、活血利水法并重為法則，以逍遙散合五苓散為基礎(chǔ)方，根據(jù)黃斑水腫氣滯、血瘀、水停的偏重加減治療。西醫(yī)方面，隨著對(duì)DME 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入及新興藥物的應(yīng)用，使得其治療方法極大的豐富、療效不斷的提高、患者的預(yù)后和生活質(zhì)量得到改善，但西醫(yī)治療也有很多不足之處，如何降低患者對(duì)藥物的抵抗性、避免不良反應(yīng)的出現(xiàn)、減少重復(fù)治療、提高安全性是一大難題[11]。因此，中醫(yī)治療方面有很大優(yōu)勢(shì)[12-13]，但治療方法沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要包括健脾益氣、化瘀利水、活血養(yǎng)陰明目、溫陽利水等治療方法。玄府理論為DME 的辨證論治提供新的思路，在治療肝郁氣滯型和脾虛水停型的DME 患者有著不錯(cuò)的療效。