中醫(yī)護(hù)理杵針療法對肝腎虧虛型干眼的臨床療效觀察

劉艷霞，劉曼，于波

干眼，是指由于淚液的量或質(zhì)或流體動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定或眼表損害。作為最常見的眼表疾病之一，中國患病率約為6.1%～52.4%[1]，臨床主要表現(xiàn)為干澀、眼紅、畏光怕風(fēng)、灼燒、分泌物增多、視力下降等[2]，這些癥狀若持續(xù)存在，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“燥癥”“白澀癥”“神水將枯”等范疇。干眼雖為局部病癥，但其發(fā)病關(guān)鍵實為五臟六腑功能失調(diào)，而五臟之中，以肝腎關(guān)系最為密切，其中肝腎虧虛、目失濡養(yǎng)為最主要的病機(jī)。目前臨床上，對于干眼的治療仍然以人工淚液為主，可改善眼球表面液體量，防止角膜上皮細(xì)胞的損傷。杵針療法，作為中醫(yī)護(hù)理的特色療法，具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、平陰陽、補(bǔ)肝腎的功效。故本文將杵針治療應(yīng)用于肝腎虧虛型干眼患者，以期為眼科臨床護(hù)理提供新的方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年10 月—2019 年10 月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科收治的肝腎虧虛型干眼患者72例（142 只眼），采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組36 例（70 只眼）和觀察組36 例（72 只眼）。對照組男性13 例（26 只眼），女性23 例（44 只眼）；年齡25～60歲，平均年齡（48.83±9.29）歲；病程1～36 個月，平均病程（9.83±7.87）個月。觀察組男性10 例（20 只眼），女性26 例（52 只眼）；年齡19～60 歲，平均（45.06±11.29）歲；病程2～36 個月，平均（12.22±9.11）個月。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 干眼診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有干燥感、異物感、燒灼感、視疲勞或視力波動等主觀癥狀之一；（2）淚膜破裂時間（tear film break-up time，BUT）≤5 s 或淚液分泌 試 驗 （Schirmer I test，SlT）≤5 mm/5 min；（3）BUT≤10 s 或SIT≤10 mm/5 min 時，同時有角膜熒光素染色（fluorescein corneal staining，F(xiàn)L）陽性。滿足（1），同時滿足（2）或（3）即可診斷[3]。

肝腎虧虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 眼花，眼干，雙目頻眨，羞明畏光，白睛隱隱淡紅，久視加重，黑睛可有細(xì)點狀星翳；伴口干少津，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；舌紅，苔薄，脈細(xì)[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合干眼的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合肝腎虧虛型干眼中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡為18～60 周歲，病程≤3 年；（3）對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）患有其他眼科疾病，如角膜結(jié)膜炎、淚道阻塞、沙眼等；（2）患有干燥綜合征；（3）妊娠婦女或精神疾病無法配合者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組 予0.1%玻璃酸鈉滴眼液（日本參天制藥株式會社，J20130150） 滴眼，1 次1 滴，每日6次，7 d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合杵針療法[5]。針具選擇“太極牌”杵針，銅質(zhì)針具。雙側(cè)選穴：風(fēng)符八陣、至陽八陣、命門八陣、風(fēng)府至大椎段、睛明、攢竹、承泣、四白、肝俞、腎腧、太溪、太沖、合谷。操作方法：囑患者神情放松，肌肉松弛，保持舒適體位，并注意保護(hù)患者隱私，治療前用75%乙醇消毒杵針。依次取風(fēng)府八陣、至陽八陣、命門八陣以五星三臺杵杵尖反復(fù)施以點扣法3 min，五星三臺杵從八陣穴中宮至外緣作太極運(yùn)轉(zhuǎn)或環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)5 min，最后用金剛杵施以開闔；河車路先以五星三臺杵杵尖反復(fù)點扣3 min，后用七曜混元杵在河車路上進(jìn)行分理手法和升降手法5 min，最后以金剛杵施以開闔；睛明、攢竹、太陽、四白、承泣、肝俞、腎腧、太溪、太沖、合谷可采用奎星筆施以點扣、開闔。行杵輕重以患者耐受最大刺激但無疼痛不適為宜。每日1 次，每次30 min，7 d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 SlT 將濾紙一端反折5 mm，置于眼下結(jié)膜囊中外1/3 交界處，5 min 后取出濾紙，靜置2 min 測量濾紙浸濕長度，正常值＞10 mm/5 min。

1.4.2 BUT 將熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，囑患者眨眼數(shù)次，記錄最后1 次睜眼到角膜中出現(xiàn)第一個黑斑時間，正常＞10 s。

1.4.3 FL 將熒光素鈉滴入結(jié)膜囊內(nèi)，觀察角膜著染情況。將角膜分為4 個象限，每個象限0～3 分，共計12 分：無著染記0 分；1～30 個染色點記1 分；＞30個染色點記2 分；有融合、絲狀、潰瘍記3 分。

1.4.4 視覺模擬量表 （visual analogue scale，VAS）一段10 cm 的標(biāo)尺，左側(cè)計0 分，表示無眼部不適，標(biāo)尺右端計10 分，代表眼部極度不適，請患者根據(jù)自己的感受在標(biāo)尺的適當(dāng)位置做出標(biāo)記并記錄其分?jǐn)?shù)。

1.4.5 不良情緒 采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）來評定其情緒的嚴(yán)重程度：嚴(yán)重≥24 分；17 分≤中 度＜24 分；7 分≤輕 度＜17分；無情緒不良＜7 分。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：主觀癥狀明顯改善，且SIT＞10 mm/5 min，且BUT＞10 s，且FL 較治療前相比下降≥6 分；有效：主觀癥狀改善，或5/5 min≤SIT≤10 mm/5 min，或5 s≤BUT≤10 s，或FL 較治療前相比下降≥3分；無效：主觀癥狀無改善，或SIT＜5 mm/5 min，或BUT＜5 s，或FL 較治療前相比下降≤2 分[6]。

總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。符合正態(tài)分布與方差齊性的組間劑量資料比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)資料比較采用配對樣本t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療后，2組間臨床療效比較，具有等級差異（Z=-2.528，P=0.011）（表1）。

表1 2組臨床療效比較[眼只數(shù)（%）]

2.2 2組治療前后SIT、BUT、FL 比較

治療前，2組SIT（t=1.038，P=0.301）、BUT（t=0.742，P=0.460）、FL（t=0.700，P=0.485）得分比較無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組SIT（t=2.275，P=0.024）、BUT（t=2.702，P=0.008）高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)L 得分（t=-2.155，P=0.033）低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組治療前后比較，SIT（t=-16.985，P=0.000）、BUT （t=-13.631，P=0.000）、FL（t=16.395，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前后比較，SIT（t=-11.501，P=0.000）、BUT（t=-7.997，P=0.000）、FL（t=10.833，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 2組治療前后VAS 評分比較

治療前2組VAS 評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.082，P=0.935），治療后，觀察組得分低于對照組（t=-3.096，P=0.003），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組治療前后比較，t=17.370，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前后比較，t=14.073，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表2 2組患者治療前后SIT、BUT、FL 比較（）

表2 2組患者治療前后SIT、BUT、FL 比較（）

注：SIT 淚液分泌試驗；BUT 淚膜破裂時間；FL 角膜熒光素染色；* 與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

表3 2組患者治療前后VAS 得分比較[（），分]

表3 2組患者治療前后VAS 得分比較[（），分]

注：VAS 視覺模擬量表；* 與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

2.4 2組治療前后HAMA、HAMD 評分比較

治療前，2組HAMA 評分（t=-0.855，P=0.396）、HAMD 評分（t=0.394，P=0.694）比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，觀察組HAMA 評分（t=-3.423，P=0.001）、HAMD 評分（t=-3.387，P=0.001）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組治療前后比較，HAMA 評分（t=16.339，P=0.000）、HAMD 評分（t=13.702，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療前后比較，HAMA評分（t=12.519，P=0.000）、HAMD 評分（t=9.762，P=0.000），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

表4 2組患者治療前后HAMA、HAMD 評分比較[（），分]

表4 2組患者治療前后HAMA、HAMD 評分比較[（），分]

注：HAMA 漢密爾頓焦慮量表；HAMD 漢密爾頓抑郁量表；*與對照組比較，P＜0.05；# 與治療前比較，P＜0.05

3 討論

干眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，影響因素較多，治療手段局限，病情多遷延不愈，患者生理、心理及社會功能均存在不同程度障礙，隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，良好的心理因素對疾病的影響，不容忽視。從本次研究結(jié)果來看，2組患者在治療前確實均存在焦慮、抑郁情緒等負(fù)性情緒，在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)有個別患者的焦慮、抑郁程度甚至達(dá)到重度水平，故在觀察指標(biāo)的選擇上除了以往的客觀指標(biāo)如SIT、BUT、FL 之外，也選取了主觀指評價標(biāo)準(zhǔn)如VAS 及HAMA、HAMD 量表，以便對人工淚液聯(lián)合杵針療法治療后的情況進(jìn)行全面的評價。

本次研究結(jié)果顯示，對照組在使用人工淚液之后，淚液分泌量增多、淚膜破裂時間延長、角膜熒光素染色范圍縮小、視覺主觀感受及負(fù)面情緒得到改善，與治療前相比有好轉(zhuǎn)趨勢，這證明了人工淚液對肝腎陰虛型干眼患者的治療具有積極意義。目前臨床上對干眼的治療首選人工淚液，比較常用的人工淚液有玻璃酸鈉、羥丙基甲基纖維素、聚乙烯醇等，本次研究采用的人工淚液是0.1%玻璃酸鈉，玻璃酸鈉能夠促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞的連接和伸展，同時具有較強(qiáng)的保水性，能夠潤滑和修復(fù)角膜細(xì)胞創(chuàng)面，減輕眼部不適癥狀，在一定程度上能夠起到穩(wěn)定淚膜的作用，但作用時間短，并不能完全緩解癥狀。此外，瓶裝人工淚液內(nèi)大都含有防腐劑，長期使用損傷眼表結(jié)膜上皮細(xì)胞，加重干眼癥狀[7]，遠(yuǎn)期效果不佳，針對這種治療現(xiàn)狀，中醫(yī)護(hù)理方式在干眼的治療中做出了很多積極的探索與嘗試。

杵針療法，作為一項中醫(yī)特色療法，對患者的不良情緒及臨床療效具有積極意義[8-9]。本次研究選穴風(fēng)符八陣、至陽八陣、命門八陣；河車路位置均在背部，包括了督脈及膀胱經(jīng)上腧穴，背為陽，刺激背部所在穴位區(qū)可以激發(fā)人體陽氣，推動氣血運(yùn)行，具有滋補(bǔ)肝腎、益氣明目之功。眼周腧穴以睛明為首，其為手足太陽與足陽明之會，手太陽小腸經(jīng)與心經(jīng)互為表里，瀉之可清熱瀉火，補(bǔ)之可補(bǔ)血養(yǎng)目；足太陽膀胱經(jīng)與腎經(jīng)互為表里，補(bǔ)之可益腎填精明目；足陽明胃經(jīng)，補(bǔ)之，可益氣養(yǎng)血明目。精明有明目之功，擅治眼疾，睛明配攢竹、太陽、四白，可達(dá)到疏通局部氣血、通絡(luò)明目之效，對眼周局部穴位刺激按摩，可以疏通眼部經(jīng)絡(luò)，刺激淚腺分泌淚液[10]。肝俞、腎俞滋肝補(bǔ)腎、益精明目；太溪穴為腎經(jīng)之原穴，可補(bǔ)腎陰、利三焦；太沖，肝之原穴，與合谷相配，可開四關(guān)、行氣血、補(bǔ)肝腎。杵針療法作用機(jī)制與針刺相似，因此可大膽推斷，杵針療法可以促進(jìn)淚液分泌尤其淚液中脂質(zhì)成分分泌，穩(wěn)定淚膜，延長淚膜破裂時間，抑制眼表細(xì)胞炎癥反應(yīng)及修復(fù)結(jié)膜杯狀細(xì)胞、角膜結(jié)膜及淚腺損傷[11-14]。與傳統(tǒng)針刺相比，杵針療法不刺入皮膚，無破皮之苦，無感染之憂，兼針刺與按摩之長，老弱婦孺皆可接受。從本次研究的結(jié)果來看，人工淚液聯(lián)合杵針療法確實可以延長肝腎陰虛型干眼患者淚膜破裂時間、促進(jìn)淚液分泌、減少角膜熒光素染色范圍、改善主觀癥狀和不良情緒，提高臨床療效，治療效果優(yōu)于單獨使用人工淚液，提示在今后的治療中可嘗試將二者聯(lián)合應(yīng)用，效果更佳，本次研究不足之處是療效標(biāo)準(zhǔn)的制定中，患者的主觀癥狀未予賦值，提示之后的研究加以改進(jìn)。

總之，將人工淚液與杵針療法聯(lián)合使用，能夠改善干眼患者不良情緒，還能夠提高治療效果，臨床療效顯著高于單純使用人工淚液法，充分發(fā)揮了中醫(yī)護(hù)理的整體觀念，也體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)的原則，且杵針療法安全無創(chuàng)、無副作用、患者配合度高，適用于臨床推廣和應(yīng)用。