吳強運用“甘溫除熱”法治療腹膜透析患者短期低熱案

●林 杰 吳 強 石偉榮 朱淑瑜 吳志鵬 林成錦 念艷萍

吳強主任醫(yī)師是中華中醫(yī)藥學會腎病分會委員、福建省中醫(yī)藥學會腎病分會主任委員、福建省血液透析質(zhì)控中心副主任委員。其從醫(yī)從教20 余年來，本著“仁心仁術，精益求精”的精神，一直工作在臨床與教學一線，具有豐富的中西醫(yī)專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，擅長治療各種急、慢性腎臟系統(tǒng)疾病?，F(xiàn)將吳師治療腹膜透析患者腹膜炎痊愈后短期低熱驗案1則與大家分享，以饗同道。

1 腹膜透析患者腹膜炎痊愈后短期低熱驗案

郭某，女，71 歲，2018 年12 月6 日初診。主訴：腹膜透析3 個月，低熱2天?；颊哂?個月前因“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”開始規(guī)律腹膜透析替代治療。長期每日1.5%腹透液2000mL×2 袋腹膜透析治療，初始每日超濾300～500mL，尿量逐漸減少，目前尿量100～200mL/日。20天前因腹膜透析操作不規(guī)范后出現(xiàn)腹膜炎，經(jīng)中藥聯(lián)合萬古霉素抗感染治療后，癥狀緩解。2天前受寒后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒，現(xiàn)為求進一步診治，前來就診。辰下：發(fā)熱，惡寒，昨日最高體溫為38.3℃，偶有咳嗽咳痰，痰少，色白，質(zhì)黏，無腹痛，稍感乏力，口干，皮膚瘙癢，納少，寐欠安，小便少，大便軟，舌暗，苔薄白，脈稍浮數(shù)。查體：BP122/59mmHg，神志清楚，眼瞼輕微浮腫，瞼結(jié)膜蒼白，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，心率100 次/分，雙下肢輕度浮腫?；颊吣壳案雇匆鸦揪徑猓雇敢撼Ｒ?guī)正常，腹膜感染已控制。遂以柴胡桂枝湯太陽少陽并治，藥用：北柴胡12g，黃芩12g，人參9g，生姜9g，姜半夏12g，陳皮12g，桂枝12g，白芍12g，蜜紫菀12g，白鮮皮15g，雞內(nèi)金12g，甘草5g。3 劑，水煎，早晚飯后30min溫服。

2018年12月11日二診：患者反復低熱，已無惡寒、皮膚瘙癢，體溫波動于36.5～37.8℃，神疲乏力，偶有咳痰，痰少，色白，質(zhì)黏，納少，大便軟，2 次/日，小便尚可，約1000mL，寐欠安。昨日腹透負超-50mL。舌暗，苔薄白，脈細弦數(shù)?？紤]患者年過七旬，五臟皆衰，且慢性腎衰竭病史多年，反復低熱，氣血不足，氣虛難以斂陽，虛陽外越而致發(fā)熱，判斷本病應為內(nèi)傷發(fā)熱。辨證為脾胃氣虛，清陽下陷。遂以“甘溫除熱”法補中益氣，升陽舉陷。予補中益氣湯加減治療。藥用：黃芪60g，白術12g，人參15g，當歸15g，炙甘草6g，茯神15g，制遠志15g，炒酸棗仁24g，生姜6g，大棗10g，銀柴胡9g，北柴胡6g，升麻6g。3 劑，水煎，早晚飯后30min溫服。

2018年12月14日三診：患者仍時有低熱，但發(fā)熱次數(shù)明顯減少，且精神漸佳，睡眠改善，咽癢，偶有咳嗽，痰少，舌暗淡，苔白，脈沉細。辨證考慮為脾胃氣虛，清陽下陷，兼風邪襲表。續(xù)予“甘溫除熱”法補中益氣，升陽舉陷，解肌和營。守前方加減，予前方去銀柴胡、遠志，酌加桂枝6g、白芍15g以祛風解表、解肌和營。3劑，水煎，早晚飯后30min溫服。

3 劑藥后，患者諸癥緩解，未再出現(xiàn)低熱，1周后隨訪也未出現(xiàn)發(fā)熱。

按本例患者因腹膜透析操作不當感染而發(fā)腹膜炎，雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，腹膜炎痊愈，但正氣一時未復。此時正氣不足，“邪之所湊，其氣必虛”故致感冒發(fā)生。初診時，患者外感風邪出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、口干、脈浮數(shù)等太陽、少陽兩經(jīng)癥狀，結(jié)合患者終末期腎病本身陽氣不足，遂予柴胡桂枝湯治療。二診時患者太陽、少陽兩經(jīng)癥狀緩解明顯，但反復低熱、，神疲乏力，按常理外感表證后期不應出現(xiàn)此變證。吳師考慮該病患年高體虛，加之患有慢性腎衰竭病史多年，脾腎兩虛，元氣虧損，腹膜炎感染、外邪侵犯致正邪斗爭后進一步損傷正氣，使脾胃二氣愈虛。中焦脾胃虛弱，氣機升降失常，不能正常運化水谷，進而導致不能運化的水谷化生為濕濁之邪下流于腎，腎中元氣虧損，陰火不能斂藏進而上乘，從而出現(xiàn)虛陽外越之發(fā)熱[1]。即出現(xiàn)李東垣所描述的癥狀：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也。乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱?！彪m本例患者反復低熱時間不長，但通過細致辨證分析，此證當屬于“氣虛發(fā)熱”，故吳師選用補中益氣湯加減治療，以補中益氣，升陽舉陷，甘溫除熱。方中重用黃芪至60g，入肺脾二經(jīng)，補中益氣，升陽舉陷，益氣固表，甘溫除熱，是為君藥，且吳師認為黃芪只有用至30g 以上方能行使補氣升陽之功效；人參、炙甘草益氣健脾，為臣藥，同時加強黃芪補氣升陽之功。《醫(yī)宗金鑒》謂：“黃芪補表氣，人參補里氣；炙甘草補中氣?！比吆嫌茫笱a一身之氣。當歸養(yǎng)血合營協(xié)助人參、黃芪補氣養(yǎng)血，且“血為氣之宅”，使所補之氣有所依附之地，維持補氣之效果；白術補氣健脾，兼祛濕邪，助脾運化，以資氣血生化之源；茯神、遠志、酸棗仁養(yǎng)心安神，交通心腎，培護正氣；銀柴胡退虛熱；生姜、大棗補脾和胃。上藥益營和胃，祛邪扶正，共為佐。配以少量升麻升提下陷之陽明中氣，少量柴胡引少陽之氣上行，加強補氣升陽之效，二者共為使藥。諸藥合用，補氣與升提并用，充分做到了“虛則補之，氣陷者升之”，使元氣得以充養(yǎng)，陰火得以歸位，虛熱得除，同時升麻與柴胡兩藥還具有解表清熱之能，對于內(nèi)傷合并外感發(fā)熱者，可加強其解表除熱作用[2]。

2 心得體會

“甘溫除熱”法理論來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“損者溫之”“勞者溫之”。李東垣于其著作《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》首次明確提出“甘溫除熱”法：“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火?！奔匆孕晕缎?、甘、溫的草藥作為主藥，治療因中氣不足或氣血虧虛而導致的內(nèi)傷發(fā)熱證或虛人外感發(fā)熱的一種方法[3]。補中益氣湯作為“甘溫除熱”法的代表方，方中主以甘溫健脾升陽之藥，行補氣升陽之功，少佐甘寒瀉火之藥，以祛除脾胃中的陰火[4]，諸藥合用，使清陽得升，陰火歸位。該法在臨床中常用于治療長期的難治性反復發(fā)熱。趙獻可在《醫(yī)貫》中講到本方：“補其中益其氣而邪自退，不必攻邪，攻則虛者愈虛，而危亡隨其后矣?！焙啙嵜髁说刂v明了本方治療發(fā)熱的機理，即治療氣虛所造成的發(fā)熱現(xiàn)象，應以扶正為本，不必過分注重祛邪，待正氣充養(yǎng)了之后其邪自退。辨證之時對于本法的運用，應準確抓住病機，不可拘泥于長期反復發(fā)熱，方才考慮內(nèi)傷氣虛發(fā)熱。本例患者為尿毒癥腹膜透析腹膜炎病人，因其長期腹膜透析，正氣消耗，本身就存在著脾腎兩虛，元氣虧損的本證。故吳師臨證時常強調(diào)慢性腎衰竭患者整個疾病發(fā)展階段都應注意該類病人元氣虧損的情況，特別是腹膜透析或者血液透析病人，選方用藥時勿進一步克伐正氣。同時吳師認為福州地區(qū)病人因氣候及飲食習慣影響，腹膜透析病人或多或少都存在濕阻情況，特別是在腹膜透析不充分時此情況更加明顯，除舌苔明顯增厚外，主要癥狀為顏面及雙下肢水腫，故選方用藥時注意加用滲濕或者燥濕藥物。本例患者雖反復低熱時間短，但因長期腹膜透析、腹膜炎、外感接連損傷正氣，導致元氣在原有基礎上進一步虧損，從而氣虛難以斂陽，虛陽外越而發(fā)反復低熱，故選方用藥以“甘溫除熱”為主，切合病機。疾病是個動態(tài)發(fā)展的過程，辨證論治應從整體出發(fā)，既要把握患者表現(xiàn)出來的癥狀，又不能忽略患者本證，只有兩者充分結(jié)合，治病求本，方能切中病機，效如桴鼓。