中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的研究進(jìn)展

梁春耕 肖定洪

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，上海 201800

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮及腺體萎縮，數(shù)目減少，胃黏膜變薄，黏膜基層增厚，伴有或不伴有幽門腺化生、腸腺化生，甚至不典型增生為特征的常見消化內(nèi)科疾病，為胃部疾病炎-癌轉(zhuǎn)換中重要的一環(huán)。但其病因及發(fā)病機(jī)制仍不甚清楚，治療上缺乏確切的治療措施。中醫(yī)藥在治療CAG的過程中取得了良好的效果，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療CAG的研究成果作一綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 歷史沿革

CAG臨床上無明顯特征性表現(xiàn)，多表現(xiàn)為胃脘部疼痛，以隱痛為主，腹脹，噯氣吞酸，嘔吐呃逆，嘈雜痞滿等不典型癥狀。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中無其病名的提出，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸納為“胃脘痛”“呃逆”“嘔吐”“吞酸”“痞滿”“嘈雜”，但總屬脾胃病范疇?！端貑枴づe痛論》：“寒邪客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)引急，故痛”，《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷”“肝胃氣痛，痛久則氣血瘀凝”“不榮則痛”，該病病機(jī)與外感邪氣、飲食失宜、氣滯血瘀等密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆”，《靈樞·四時氣》：“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦”，指出嘔吐之病與肝膽脾胃密切相關(guān)。張仲景提出外感病下之過早致?lián)p傷脾胃，正虛邪陷，中焦氣機(jī)升降失常而致痞的病機(jī)，至李東垣進(jìn)一步闡明脾虛濕困、濕阻中焦、脾胃虛弱等均可致痞滿。

1.2 現(xiàn)代學(xué)者的認(rèn)識

不同學(xué)者根據(jù)自身臨床體會，對該病的病因病機(jī)有著不同觀點。馬輝等[1]認(rèn)為CAG的病機(jī)以脾胃虛弱為本，陽虛為本，同時局部出現(xiàn)津液虧虛，胃腑失以濡潤，氣血瘀滯，進(jìn)一步產(chǎn)生濕阻、痰飲、寒凝、火郁等病理產(chǎn)物，本愈虛而標(biāo)愈實，病勢纏綿難愈。才艷茹等[2]通過總結(jié)李佃貴教授治療CAG治療經(jīng)驗指出李教授非常重視“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，提出五志過極、肝失疏泄、脾失健運、胃失和降，氣機(jī)逆亂，終致氣滯、血瘀、濕阻、濁聚、蘊毒而成濁毒，濁毒日久耗傷胃陰，絡(luò)脈受損，氣血失布，腺體萎縮，黏膜破壞，最終形成CAG-不典型增生-胃癌病變發(fā)展。何善明認(rèn)為食飲不節(jié)、肝木乘土、脾胃虛弱、疫毒傷胃（幽門螺桿菌）是該病的主要病因，并提出脾胃虛弱與脾胃虛寒是CAG的病變之本，郁熱、瘀血、疫毒是慢性胃炎反復(fù)復(fù)發(fā)之標(biāo)[3]。李世增教授認(rèn)為飲食不節(jié)、脾胃虛弱是CAG的重要因素，同時外感六淫、情志所傷、勞逸失度在CAG發(fā)展過程中亦發(fā)揮著重要作用[4]。脾胃虛弱是發(fā)病的根本，其中又以脾氣虧虛、胃陰虛較多，熱度內(nèi)蘊、肝郁化火為標(biāo)，病久入絡(luò)，氣血功能失調(diào)，氣滯血瘀在疾病發(fā)展過程中起重要作用。許蘭蘭[5]提出“胃陰虧耗”為 CAG 基本病機(jī)，燥熱之邪侵襲人體，耗傷人體津液，胃體失養(yǎng)是其主要病理基礎(chǔ)。胃歸陽明屬土，喜濡潤而惡燥。長期嗜食辛香燥烈、肝郁日久化火均可損傷胃之津液，胃失濡潤，終致CAG的發(fā)生。潘華峰等[6]根據(jù)多年臨癥經(jīng)驗，重視正虛、瘀血、濁毒在CAG中的重要作用，脾胃同居中焦，脾升胃降，斡旋氣機(jī)升降，此外脾主運化水谷，胃主受納腐熟，脾胃升降、運納功能正常，則水谷精微化生正常，使之能夠濡養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)絡(luò)。一旦脾胃功能出現(xiàn)異常，則運化不利，升降失司，病久不愈則氣血不循常道化而為瘀，致中焦?jié)窭В諟鈾C(jī)化熱成毒，脾虛益甚，虛瘀濁毒相互影響，共同促進(jìn)CAG病變的發(fā)展。綜上所述，眾多學(xué)者普遍認(rèn)為CAG多因飲食不節(jié)、情志不遂、外感六淫等致脾胃功能失司，中焦運化失常，致濕阻痰凝、氣滯血瘀等共同促進(jìn)病變的發(fā)展，其中氣滯血瘀貫穿病變始終。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治

《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[7]將CAG分為肝胃氣滯證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀血證六型，分別采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黃芪建中湯、連樸飲、一貫煎合芍藥甘草湯、失笑散合丹參飲加減治療。但由于學(xué)者間學(xué)術(shù)觀點、理論思想、臨床經(jīng)驗不完全一致，故在臨床治療中亦存在不同策略。單兆偉教授按中醫(yī)辨證分為5種證型治療：脾胃氣虛證，治以益氣健脾，方用參苓白術(shù)散加減；中焦郁熱證，治宜和胃泄熱，方用平胃散合二陳湯加減；肝胃不和證，治宜疏肝和胃，方用柴胡疏肝散加減；胃陰虧虛證，治宜滋養(yǎng)胃陰，方用沙參麥冬湯加減；氣虛血瘀證，治宜益氣活血化瘀，方用補(bǔ)中益氣湯加減，亦取得較好治療效果[8]。王國斌認(rèn)為本病以脾胃氣（陽）虛，陰虛為本，氣滯、食滯、痰濕、瘀血為標(biāo)。脾胃氣機(jī)升降失常，治宜六君子湯加減；若為胃陰虧虛者，治用芍藥湯或一貫煎加減；肝郁氣滯明顯者多加用佛手、郁金等疏肝理氣藥；痰濕內(nèi)盛多選用二陳湯加砂仁行氣化濕，薏苡仁健脾利濕，厚樸花理氣，甘松醒脾開胃等；若胃絡(luò)瘀阻者，則治以失笑散酌加刺猬皮、丹參、莪術(shù)等活血化瘀；飲食停滯，治當(dāng)消導(dǎo)化積，多選用枳術(shù)丸或枳實導(dǎo)滯散加減[9]。徐景藩教授主張胃陰不足證，當(dāng)滋養(yǎng)胃陰，兼以行氣。方用沙參麥冬湯或益胃湯加減；脾虛氣滯證，需健脾和胃佐以理氣，方用六君子湯加減；肝胃不和證，治宜疏肝和胃，方用柴胡疏肝散或逍遙散加減；夾飲食積滯者，宜加消積導(dǎo)滯、調(diào)節(jié)胃腸，方用保和丸加減；夾濕熱、痰飲者，治宜祛濕化痰，藥用二陳湯、四妙散加減等；兼夾瘀血者，治宜益氣活血化瘀，可選桃紅四物湯加減[10]。毛阿芳等[11]總結(jié)黃穗平教授治療經(jīng)驗時指出該病病機(jī)主要為脾胃虛弱、氣機(jī)逆亂、痰瘀互結(jié)，治療上多重視補(bǔ)虛扶正、斡旋氣機(jī)、化痰行瘀，補(bǔ)虛常選用四君子湯、理中湯、歸脾湯等；理氣行氣多用枳殼、陳皮、木香，同時遵“肝主疏泄”，喜用柴胡、香附、玫瑰花、合歡皮等疏肝理氣之品；脾虛不運或濕邪困脾者，常選茯苓、薏苡仁、半夏等祛濕化痰之藥，病變?nèi)站媒j(luò)脈瘀阻者酌加三七、延胡索活血化瘀止痛。任順平亦指出CAG病位在胃，與肝脾密切相關(guān)，基本病機(jī)為脾胃虛弱，運化失司，濕邪內(nèi)生，壅遏氣機(jī)，常兼見氣滯、血瘀、熱郁、痰濕、食積等，其中飲食、情志、濕邪為重要因素，善用柴平湯加減，辨證或健脾化濕、養(yǎng)陰益胃，或調(diào)和肝脾、理氣通降，或活血化瘀、祛瘀生新。在柴平湯基礎(chǔ)上，見食后飽脹，口淡乏力，脈弱者，加黨參、炙黃芪、炒白術(shù)益氣健脾；見胃脘灼痛，舌紅苔少脈細(xì)者，加沙參、麥冬、玉竹、石斛等益胃生津；兼見肝氣不舒，痰氣交阻者，酌加茯苓、蘇梗、玉蝴蝶等行氣開郁，降氣化痰；兼見胃脘及脅肋部脹痛，口苦口干，脈弦數(shù)者，加元胡、川楝子、郁金、旋復(fù)花、代赭石等疏肝瀉熱、和胃降逆之品；兼見胃部刺痛，部位不移，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀，胃鏡提示胃黏膜中重度萎縮伴腸化等，即考慮絡(luò)脈瘀阻，加用三七、丹參、莪術(shù)等[12]。

2.2 針灸治療

針灸治療作為中醫(yī)學(xué)重要成員，在治療CAG方面亦發(fā)揮著重要作用。李佳佳[13]通過針刺中脘、內(nèi)關(guān)、中脘、三陰交、公孫等穴位，能夠顯著改善CAG患者腹痛腹脹，惡心嘔吐，噯氣反酸等癥狀，同時升高胃泌素（GAS）、胃動素（MTL）水平，影響胃酸及胃蛋白酶源的分泌，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)和改善胃腸蠕動，加速胃排等。曾慶婷等[14]發(fā)現(xiàn)針刺背俞穴配合穴位埋線治療可明顯減輕CAG患者胃脹痛、愛腐吞酸、食欲減退等癥狀。洪武漢等[15]在研究滋胃飲聯(lián)合穴位注射對胃陰不足型CAG療效中發(fā)現(xiàn)滋胃飲聯(lián)合雙側(cè)足三里穴位注射可以調(diào)節(jié)脾胃經(jīng)氣，增加胃腸黏膜血液分布，改善胃部微環(huán)境，增加胃黏膜、胃腺體的抗損傷與自我修復(fù)能力，抑制腸上皮化生。另有學(xué)者[16]通過動物實驗觀察艾灸對CAG癌前病變大鼠胃黏膜細(xì)胞增殖因子的影響發(fā)現(xiàn)，與正常組相較，CAG模型大鼠胃黏膜細(xì)胞EGF、PCNA、Ag-NORS、TGF-α、VEGF等表達(dá)均明顯升高，提示胃黏膜細(xì)胞出現(xiàn)異性增生性改變。同時艾灸大鼠胃經(jīng)穴位能夠抑制CAG癌前病變大鼠胃黏膜細(xì)胞增殖因子的表達(dá)，抑制異性增生，促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)。王薈清等[17]通過針刺雙天樞、上脘、中脘、下脘、氣海、足三里、內(nèi)關(guān)等治療CAG伴腸上皮化生患者，發(fā)現(xiàn)針刺能夠緩解其臨床癥狀，同時可以緩解胃黏膜腺體的萎縮及腸上皮化生程度。張迪等[18]通過艾灸中脘、足三里探討合募配穴在治療CAG的療效觀察中發(fā)現(xiàn)通過艾灸患者足三里、中脘可以顯著改善患者的臨床癥狀，同時增加了幽門螺旋桿菌的清除率，并有效預(yù)防了其復(fù)發(fā)的發(fā)生，進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)其可能與調(diào)控胃蛋白酶原及受體、胃泌素水平有關(guān)。此外唐志純教授團(tuán)隊研究成果證實針刺聯(lián)合穴位埋線對脾胃虛弱型CAG患者的臨床癥狀、炎癥程度、腸上皮化生、腺體萎縮甚至異型增生均有較好的治療作用，為慢性萎縮性胃炎的治療提供了新的治療方法[19]。有學(xué)者對針刺足三里治療CAG的機(jī)制探索發(fā)現(xiàn)，針刺足三里可以降低CAG患者體內(nèi)的內(nèi)皮素同時增加降鈣素相關(guān)基因肽、一氧化氮的水平，從而改善胃黏膜供血，促進(jìn)胃黏膜自身修復(fù)功能；與此同時降低患者體內(nèi)表皮生長因子水平，從而在一定程度上抑制腸上皮及異性增生，延緩病變發(fā)展的進(jìn)程[20]。代二慶教授團(tuán)隊借鑒朱良春、董建華等大家結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗多認(rèn)為CAG脾氣虧虛、氣虛血瘀貫穿疾病始終，善用針刺、穴位埋線、中藥相結(jié)合治療，臨床研究表明該法能夠改善患者胃部黏膜微循環(huán)，促進(jìn)損傷胃黏膜修復(fù)，在一定程度上減輕胃黏膜萎縮與腸上皮化生[21]。吳春燕[22]在探討針灸聯(lián)合參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛型慢性萎縮性胃炎療效分析的研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合能夠更好地改善患者的臨床癥狀，改善患者胃黏膜炎癥程度、腺體萎縮及腸上皮化生等。張蕊等[23]通過針刺大鼠脾俞、胃俞配合貞芪扶正膠囊治療1%氨水誘導(dǎo)的大鼠慢性胃炎的實驗發(fā)現(xiàn)針刺及藥物均能夠有效提高抗炎因子IL-10的表達(dá)，同時降低促炎因子TNF-α的表達(dá)，減輕胃黏膜炎癥水平，針?biāo)幝?lián)合具有一定的協(xié)同作用。

3 結(jié)語

我國人口眾多胃癌的發(fā)病率仍居高不下，CAG是胃部惡性腫瘤的基礎(chǔ)性病變，是淺表性胃炎-萎縮性胃炎-腸化皮化生-胃癌發(fā)展過程中較為關(guān)鍵的一環(huán)。隨著人們對CAG認(rèn)識的逐漸深入以及中醫(yī)藥在其治療方面的不斷成熟，中醫(yī)藥在治療CAG中獲得了較為不錯的成績。但仍存在一些亟需解決的問題：（1）眾多學(xué)者對該病的辨證論治仍存在一定的分歧，需要通過大家的共同努力盡快建立統(tǒng)一的評價體系；（2）中醫(yī)藥的藥物成分復(fù)雜多樣，如何全面深入的了解其作用機(jī)制仍是廣大科研工作者亟需解決的問題；（3）臨床研究在一定程度上缺乏科學(xué)依據(jù)，臨床療效評價方法不一等。盡管中醫(yī)藥在治療CAG中存在一定的缺陷，但其確切的療效是大家有目共睹的，相信在廣大學(xué)者堅持不懈的努力下，終將能夠更加科學(xué)、合理、規(guī)范的服務(wù)于大眾。