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    終末期腎臟病伴肝硬化失代償患者血液透析和腹膜透析的臨床分析

    2020-02-22 09:53:20藍梅金陳勇平丘美蘭
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2020年23期
    關(guān)鍵詞:抗凝劑透析液代償

    藍梅金 陳勇平 丘美蘭

    福建省龍巖市第二醫(yī)院腎內(nèi)科,福建龍巖 364000

    我國是乙型肝炎大國,隨著慢性腎臟病的患病率逐年上升,臨床上終末期腎臟病(ESRD)合并肝硬化患者也不斷增加,但因受肝硬化失代償期凝血功能、蛋白質(zhì)代謝、血容量重新分布等的病理生理特點的影響,這類ESRD患者的替代治療也異于非肝炎患者的透析治療,是臨床中相對棘手、存在爭議的問題[1]。血液凈化治療措施中,血液透析(HD)與腹膜透析(PD)皆有利于清除患者體內(nèi)毒素、糾正代謝性酸中毒和鈣磷代謝紊亂,改善患者內(nèi)環(huán)境,延長患者生存期,但血液凈化模式和其各自的特點的不同,對患者生存質(zhì)量影響也存在差異[2]。為探討HD與PD的臨床效果及影響,以我院2003年4月~2018年3月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53例ESRD伴肝硬化失代償患者為研究對象,進行不同透析方式的療效和并發(fā)癥比較?,F(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2003年4月~2018年3月收治的ESRD伴肝硬化失代償患者53例,根據(jù)患者透析方式不同分組,HD組29例,男16例,女13例,平均年齡(68.3±4.8)歲;血管通路:4例右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶Cuff半永久管,25例自體動靜脈內(nèi)瘺。PD組24例,男11例,女13例,平均年齡(68.5±4.9)歲;腹膜透析管:鵝頸管8例,直管16例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

    納入標(biāo)準(zhǔn):確診為ESRD伴肝硬化失代償;具有一定生活自理能力;具有較好依從性,根據(jù)臨床要求進行規(guī)律透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝性腦??;透析前存在消化道大出血;合并心臟泵功能障礙;治療前存在肺部感染、腦出血、惡性腫瘤等疾病。

    1.2 方法

    兩組透析治療前后,皆給予其他基礎(chǔ)治療,如貧血予促紅素(山東阿華生物藥業(yè)有限公司,S20030021)糾正貧血、電解質(zhì)紊亂者予糾正電解質(zhì)紊亂、高脂血癥給予降血脂治療,糖尿病給予降糖治療等[3]。

    HD組透析液選擇常規(guī)碳酸氫鹽透析液,每周透析治療2~3次,每次透析治療4h,流量220~250mL/min,每 次 超 濾1000~3000mL[4],抗凝劑低分子肝素鈉(杭州九源基因工程有限公司,H10980114)3200U,血小板低、有出血傾向時用阿加曲班(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司,H20050918)10~20mg;部分患者血壓降低,透析中予白蛋白10g或50%葡萄糖注射液100mL輸入[5]。

    PD組以外科手術(shù)方法置入腹透管,透析液選擇1.5%、2.5%葡萄糖透析液[6]。治療模式為持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD),每日更換腹透液3~4次,每次腹透液劑量為2000mL[7]。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組患者治療2年后的生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率及透析治療前與治療2年后各臨床指標(biāo)變化。其中,生存質(zhì)量以KDQOL-SFTM1.2生存質(zhì)量評分表進行評價,總分為100分,分值越高表示生存質(zhì)量越好[8]。臨床指標(biāo)包括血小板計數(shù)(PLT)、估算腎小球濾過率(eGFR)、血清清蛋白(ALB)三項。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以()表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組透析治療前、治療2年后各指標(biāo)比較

    兩組患者透析治療前PLT、eGFR、ALB水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療2年后,兩組eGFR水平皆明顯降低,HD組下降幅度較PD組大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);HD組PLT明顯降低,PD組無明顯變化,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組ALB水平皆上升,HD組上升幅度明顯,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組透析治療前、治療2年后各指標(biāo)比較(±s)

    表1 兩組透析治療前、治療2年后各指標(biāo)比較(±s)

    組別 PLT(×109/L) eGFR[mL/(min·1.73m2)] ALB(g/L)治療前 治療2年后 治療前 治療2年后 治療前 治療2年后HD組(n=29) 96.70±15.00 70.85±14.35 9.68±3.25 4.32±1.25 29.21±3.30 33.30±3.65 PD組(n=24) 96.73±14.88 96.55±13.85 9.72±3.21 6.92±1.87 29.27±3.35 30.15±3.61 t 0.007 6.593 0.044 5.997 0.067 3.143 P>0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

    2.2 兩組治療2年后生存質(zhì)量評分比較

    治療2年后,PD組生存質(zhì)量評分為(68.85±7.23)分,高于HD組的(61.30±7.85)分,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.640,P<0.05)。

    2.3 兩組治療2年后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    治療2年后,兩組高血壓、消化道出血、敗血癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),皮下出血、腹膜炎、透析時抽搐發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組治療2年后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

    3 討論

    ESRD是指各種慢性腎臟病的終末階段,早期無明顯不適,隨著病情加重,腎小球濾過率進行性下降,機體毒素蓄積量增多,引起全身多系統(tǒng)癥狀[9]。肝硬化失代償期是肝臟出現(xiàn)慢性肝衰竭的階段,也屬于肝硬化終末期,患者肝臟代償能力逐漸消失,并產(chǎn)生門靜脈高壓、消化道出血、腹水等癥狀,引發(fā)腹腔感染、肝性腦病等并發(fā)癥[10]。ESRD伴肝硬化失代償期患者需腎臟替代治療,HD與PD皆能夠起到清除毒素、糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、改善機體內(nèi)環(huán)境的作用,但HD需使用抗凝劑,目前使用的主要是低分子肝素鈉、達肝素鈉等抗凝劑,部分患者使用阿加曲班,肝素類抗凝劑可導(dǎo)致肝素相關(guān)性血小板減少,加重肝硬化導(dǎo)致的血小板下降水平、凝血功能的紊亂,增加腦出血、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率。另外,HD可使有效血容量出現(xiàn)較大波動、機體內(nèi)環(huán)境滲透壓改變大,增加肝性腦病發(fā)生率[11]。同時,PD因異物植入和反復(fù)的換液操作,增加腹腔感染發(fā)生率,而PD液中伴隨清蛋白的流失不利于低蛋白血癥的糾正,造成腹腔積液增多、浮腫加劇,引發(fā)有效血容量不足、繼發(fā)低血壓等情況[12]。所以在血液凈化治療方案中,選擇何種透析方式成為臨床一大難題。本研究兩組患者分別進行HD與PD,結(jié)果提示,PD能夠起到引流腹水的作用,改善腹脹癥狀[13],且PD不需要應(yīng)用抗凝藥物,對機體凝血功能無明顯影響,能夠保持血流動力學(xué)穩(wěn)定,也能夠有效保護殘余腎功能,受肝硬化失代償期影響較小[14]。臨床療效上,通過比較兩組患者透析前后各指標(biāo)變化可以發(fā)現(xiàn),PD治療的患者在血小板計數(shù)上無明顯變化,腎小球濾過率雖有下降,但較HD治療患者下降幅度更小,對殘余腎功能的保護效果略優(yōu)于HD。另外,PD治療的患者生存質(zhì)量評分高于HD治療的患者,也說明PD在延長患者生存期,提高患者生存質(zhì)量上效果更好。比較兩組并發(fā)癥情況,PD組腹膜炎高于HD組,皮下出血和透析時抽搐發(fā)生率低于HD組,這也說明PD治療近期療效更好,是較理想的血液凈化方法[15]。

    綜上所述,ESRD伴肝硬化失代償患者HD和PD的臨床效果不同,PD可作為推薦的初始治療方案,提高患者生存質(zhì)量,但長期的療效和并發(fā)癥發(fā)生情況需進一步跟蹤隨訪。

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