全覆蓋藥學服務體系構建的探索*

唐 捷，龍 云，蘇 強，唐志立，劉 濤，李 勇

（川北醫(yī)學院第二臨床醫(yī)學院·南充市中心醫(yī)院藥學部·個體化藥物治療南充市重點實驗室，四川 南充 637000）

藥學服務是以提高患者生活質量為目標，向患者提供直接、負責任、與藥物有關的服務[1]。醫(yī)院藥師不再只是藥物調配人員，而應是藥物使用專家[2]。我國目前不合理用藥情況較嚴重，體現(xiàn)在醫(yī)師處方行為不規(guī)范、處方審核缺失、患者用藥指導與監(jiān)護缺位，導致患者用藥存在嚴重風險。藥師作為用藥安全的守護者，應參與患者的用藥管理，對用藥全過程進行監(jiān)護與指導，但目前藥師的工作未體現(xiàn)藥學服務的技術內涵。藥師在居民的意識中尚缺少權威性[3]。國家衛(wèi)健委多次發(fā)文引導藥學服務轉型，先后出臺了《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》《關于加快藥學服務高質量發(fā)展的意見》《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018 －2020）》等文件，但上述政策中并未就藥學服務轉型給出明確的路徑和方法，同時缺乏保障藥學服務可持續(xù)發(fā)展的管理機制及藥師開展藥學服務的標準。

世界衛(wèi)生組織調查結果顯示，全世界死亡病例中有1 ／3 因不合理用藥造成。全球約有 1 ／7 的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥[4]。我國掌握合理用藥知識的居民占比不足10%。當前形勢下，亟需藥師介入藥物治療全過程，對患者用藥進行管理[5]?，F(xiàn)就目前醫(yī)院藥學服務中存在的問題進行分析，提出相關發(fā)展建議，與同行探討。

1 構建藥學服務制度管理體系

當前，我國與藥學服務相關的制度和建設較落后，藥學服務缺乏完整的法律、法規(guī)及制度體系，缺乏頂層設計。而完善的制度是藥師職業(yè)生涯的保障和依據，同時可保證藥學服務持續(xù)、健康發(fā)展，提高藥物治療水平，保障用藥安全。

對此，應構建以藥學部為主體，醫(yī)務科、護理部、質控辦、醫(yī)保辦等多部門、多學科協(xié)作的組織架構，明確各自的工作職責，保障各項規(guī)章制度的執(zhí)行力。并建立覆蓋藥學服務各領域（藥事管理、質量控制、合理用藥等）、各層級（藥學部各部門、各臨床病區(qū)、對口幫扶單位、社區(qū)等）、各環(huán)節(jié)（品種遴選、采購、儲存養(yǎng)護、發(fā)放、處方前置審核、處方調劑、用藥監(jiān)護與咨詢、用藥回訪、處方點評等）、各人群（醫(yī)師、護士、患者及社會公眾）的各項管理制度，使藥學服務各項工作有章可循、有據可依。

2 利用網絡媒介構建藥學服務信息化體系

過去，社會公眾獲取合理用藥信息的途徑較單一，主要來源于醫(yī)囑。但醫(yī)師工作繁忙、就診壓力大，加之藥物專業(yè)知識不足，其能為患者提供的合理用藥監(jiān)護與指導有限，導致患者用藥依從性較低，以至全社會合理用藥水平較低?？茖W技術的快速發(fā)展，改變了人們獲取信息的方式和渠道，醫(yī)院借助多媒體自助平臺建設、醫(yī)療網絡咨詢服務、病患追蹤服務等項目拓展藥學服務大有發(fā)展前景[6]。以新一代智能手機為終端、微信平臺為代表的移動互聯(lián)網的迅猛發(fā)展，為醫(yī)療服務提供了新的契機[7]。依托微信公眾平臺提供藥學服務是對傳統(tǒng)“面對面”用藥教育的開拓創(chuàng)新，具有高時效性、個性化、操作便捷等特點[8]。

建立圖文并茂的藥物信息數(shù)據庫：將藥物信息數(shù)據庫嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及微信公眾平臺，以便能及時、準確獲得藥物信息。

利用信息化手段開展“互聯(lián)網＋藥學服務”，拓展藥學服務領域：1)建立藥學服務微信公眾平臺，推送合理用藥信息、最新政策法規(guī)及藥學發(fā)展前沿知識。開展合理用藥科普工作，接受在線咨詢。藥學科普在健康事業(yè)中占比較大，藥師應向社會公眾傳播用藥科普知識，將安全用藥的知識、方法及用藥安全的思想和精神向公眾傳播，提升社會公眾的安全用藥素養(yǎng)。2)鼓勵中級以上職稱的、經培訓考核合格的藥師開通個人藥學服務賬號，采用內容多樣的圖片、文字、動畫等用藥教育方式對患者進行網絡化的個體用藥指導及教育。開展用藥回訪工作，對患者進行全程化持續(xù)的用藥監(jiān)護。在線接受患者及醫(yī)護人員、社會公眾的用藥咨詢，讓藥師和患者、醫(yī)護人員及社會公眾“零距離”溝通，提升藥物的治療效果，規(guī)避用藥風險[9]。3)建立以藥師藥學技術服務為主的醫(yī)、藥、護、檢多學科協(xié)作的各種慢性疾病(簡稱慢病)、特殊人群用藥管理微信群、QQ 群及?？苹脑诰€藥學咨詢門診。利用微信群、QQ 群良好的雙向性及互動性特點，有效整合醫(yī)、藥、護、檢多方面的醫(yī)療資源，對患者進行用藥指導及干預。為慢病患者提供簽約服務，針對性地提供全程化、專業(yè)化、個性化的用藥指導與監(jiān)護。我國慢病形勢嚴峻，患病率攀升、控制率低下，藥物治療效果不理想。GEORGE 等[10]對160 篇關于藥師參加社區(qū)慢病管理的文獻進行綜合分析，結果顯示，美國、加拿大、英國等國藥師廣泛參與到哮喘、關節(jié)炎、心血管疾病、糖尿病等和姑息治療等慢病藥物管理中，對慢病管理起到了積極作用。從慢病管理特點和藥師專業(yè)定位來看，藥師是慢病用藥管理的主力軍，應承擔起長期用藥患者的用藥管理、合理用藥咨詢和醫(yī)療成本控制的重要責任。

成立藥學聯(lián)動專家組：目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展的藥學服務非常有限，基層醫(yī)護人員和患者對藥學服務的總體滿意度不高[11]。應發(fā)揮“三甲”醫(yī)院對基層醫(yī)療機構的輻射帶動作用，利用互聯(lián)網拓展藥學服務范圍和服務邊界，開展遠程藥學服務，實現(xiàn)藥學服務下沉，為邊遠地區(qū)提供優(yōu)質的醫(yī)療資源，并保持雙方的交流。1)建立區(qū)域化處方審核中心及處方點評中心，在線對醫(yī)療聯(lián)合體內上傳的處方進行審核和點評，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，提高醫(yī)療聯(lián)合體的合理用藥管理水平。2)建立區(qū)域性用藥干預及用藥指導中心，在線開展藥學查房、病案討論，優(yōu)化藥物治療方案，提高藥物治療方案的治療價值，最大限度地規(guī)避用藥風險。3)建立區(qū)域性藥品不良事件（ADE）管理中心，鼓勵醫(yī)療聯(lián)合體內ADE 的上報，實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體內ADE 真因共享，在線剖析發(fā)生的ADE，提出整改措施，避免同類ADE 再次發(fā)生。4)充分利用信息化手段建立“智慧藥房”，實現(xiàn)處方系統(tǒng)與藥房配藥系統(tǒng)無縫連接，縮短患者取藥等候時間，同時為患者提供用藥指導清單；建立慢病患者檔案庫，依據醫(yī)師連續(xù)處方為簽約慢病患者定期提供藥品配送服務，優(yōu)化就醫(yī)體驗；開設微信客戶端，方便患者查詢處方信息。

3 構建藥物服務路徑及標準化體系

目前，我國尚未建立完整、系統(tǒng)的藥學服務標準及體系，導致服務內容不完善、服務項目不清晰和缺乏明確的標準與路徑，藥學工作人員服務水平參差不齊，專業(yè)知識及專業(yè)服務技能不足，無法站在同一視角、同一標準開展藥學服務等問題，阻礙了藥學服務的良性、持續(xù)發(fā)展。國家衛(wèi)健委已出臺的各項政策也沒有給出藥學服務明確的路徑和標準。而只有明確藥學服務的內容和標準，才能使藥學服務有形化、同質化及其價值可衡量化。

為規(guī)范藥學服務，提升藥學服務水平，應根據合理用藥各領域、各環(huán)節(jié)、各服務對象擬訂待提供的藥學服務項目及內容；制訂每項藥學服務的標準操作規(guī)程；分專業(yè)、分對象（人群）、分病種制訂藥學服務標準與路徑；并制訂藥學服務考評標準，規(guī)范藥師藥學服務行為。

4 構建規(guī)范的藥師培訓體系

目前，我國藥學服務轉型過程中缺乏足夠、有能力的人才儲備，部分藥師的職業(yè)勝任力達不到社會需求。同時，我國藥師無明確的專業(yè)劃分，大部分藥師專業(yè)性不強，業(yè)務能力不足以勝任某一領域、某一專業(yè)藥學服務崗位。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，使醫(yī)院藥師職能不斷細化[12]。為提升藥學服務能力，藥師也應從職能方向劃分為藥事管理藥師、質量控制藥師、信息化藥師、臨床藥師和門診合理用藥指導藥師。其中臨床藥師、門診合理用藥指導藥師按疾病系統(tǒng)進行專業(yè)劃分和培訓。從提高藥師專業(yè)水平的角度提升藥師的崗位勝任能力，為藥學服務轉型提供專業(yè)、高素質、足夠的人才儲備[13]。各崗位藥師具體職責如下。

藥事管理藥師：擬訂各項合理用藥考核指標，并監(jiān)督執(zhí)行；對各項藥物政策、法律法規(guī)進行解讀、執(zhí)行、監(jiān)督和管理。

質量控制藥師：負責藥物使用各環(huán)節(jié)的藥品質量管理，對藥品質量進行安全管控及評價。收集、上報、分析藥品不良反應（ADR），對上市藥品質量的安全性進行再評價。

信息化藥師：負責藥學服務相關的信息化軟件的開發(fā)及維護、信息化藥學服務體系及平臺的構建及運行。

臨床藥師：按疾病種類分專業(yè)參與臨床監(jiān)護決策，實施藥學查房和藥師會診。對藥物治療的安全性、有效性進行判定和評估，制訂和應用監(jiān)護方案，對藥物利用進行持續(xù)評價。優(yōu)化治療決策，利用基因監(jiān)測等技術開展精準藥學服務，為患者制訂個體化的給藥方案；開展住院醫(yī)囑處方前置審核和處方點評工作。為醫(yī)師提供遴選藥品建議、超藥品說明書用藥的循證依據、短缺藥品替代的藥學支持；為護士提供藥物配置濃度，輸液滴速，給藥順序，ADR 觀察、預測及處理等藥學支持。

門診合理用藥指導藥師：按疾病種類對藥師進行專業(yè)定位，分專業(yè)對患者進行合理用藥指導、接受患者、醫(yī)護人員用藥咨詢，開展藥物治療管理工作；開展門診處方前置審核和處方點評工作。

同時，組建高素質的師資團隊，擬訂教學目標、培訓內容、教學計劃及考核標準。對藥師進行目標明確的規(guī)范化培訓，樹立正確的藥學服務理念、職業(yè)道德修養(yǎng)和工作作風。使培訓后的藥師具備“以患者為中心”的藥學服務的人文素質和醫(yī)院藥學實踐能力，并具備一定的科研創(chuàng)新意識和能力，能適應醫(yī)院藥學發(fā)展趨勢，達到醫(yī)院藥師的崗位要求。

5 結語

重構藥學服務模式是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必經之路，也是尊重醫(yī)學規(guī)律和實現(xiàn)合理用藥的必然選擇，是藥學服務在醫(yī)療衛(wèi)生體系中明確定位的重要途徑。建立全覆蓋藥學服務模式能加強藥品遴選、采購、處方審核、處方調劑、臨床應用等藥物各使用環(huán)節(jié)的全過程管理。藥師通過參與臨床決策，能有效干預不合理用藥，優(yōu)化藥物治療方案，并利用基因檢測技術對患者進行個體化的藥物治療方案設計及用藥指導，改變我國目前不合理用藥現(xiàn)狀，降低不合理用藥帶來的安全風險及醫(yī)療資源浪費，緩解醫(yī)保支付壓力，發(fā)揮其在合理用藥和醫(yī)療成本控制中的重要作用。

推行全覆蓋藥學服務模式，使藥師在對藥物使用進行全程化、全方位的專業(yè)管理的同時，對患者用藥實行全程關懷，即是其工作職責，也是其價值體現(xiàn)[14]；不僅能挖掘藥學服務的技術價值，也使藥師的專業(yè)價值得到社會認可，更有利于發(fā)展和提升藥學專業(yè)，可促進藥學專業(yè)的持續(xù)發(fā)展。