從多種辨證方式認識癡呆病機

赤藝 溫偉

在神經(jīng)病學中，癡呆是一種臨床表現(xiàn)，也是臨床疾病。根據(jù)患者認知功能障礙原因，可將“癡呆”分為原發(fā)性、繼發(fā)性及精神類疾病，原發(fā)性癡呆多為阿爾茲海默癥；繼發(fā)多為血管性癡呆，精神類疾病，如精神分裂癥等。按病因分類有血管性原因(由于腦卒中，導致記憶、認知功能區(qū)域的腦細胞壞死，出現(xiàn)認知功能障礙)、中毒(常見的如一氧化碳、重金屬中毒)以及神經(jīng)源性等[1-2]。此病常伴有不同程度的人格變化為其特點，主要表現(xiàn)為記憶力缺失、認知力下降、學習能力下降。臨床對其機制的研究尚不明確，仍以假說為主。治療多以乙酰膽堿酯酶改善腦部血液循環(huán)，控制危險因素等[3]。

中醫(yī)的“癡呆”一詞最早出現(xiàn)在《華佗神醫(yī)秘傳》，《靈樞·海論篇》“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所見,懈怠安臥”已有對癡呆病機的認識。中醫(yī)認為由于先天稟賦不足，加之情志、飲食、勞累等，導致腎虛精虧，氣血不足，痰瘀互結，而致髓海失養(yǎng)，神機失用。

1 病在氣、血、津液

癡呆可分虛實，虛為氣血津液不足，形成氣虛、血虛、津液虧虛，導致腦脈不養(yǎng)；或是實，氣血津液分布異常，形成氣滯、瘀血、痰濁等病理雜物，導致腦脈不通，陰陽不合，故可將該病病理層次分為氣分病、血分病、津液病。

1.1 始于氣滯，滯而生虛，腦脈失養(yǎng)

《素問·五常政大論篇》曰:“氣始而生化, 氣散而有形, 氣布而蕃育, 氣終而象變, 其致一也”。人稟天地之氣化，而氣非恒定不變，有升、降、浮、沉諸多變化奧妙，然運動變化之異常，則生諸病，癡呆亦是氣的變化失司而病。因氣行不暢，則為氣郁，氣郁重者為氣閉之證。氣郁久之，則人體經(jīng)脈臟腑受損，生氣不足則是氣虛，氣虛則腦海不養(yǎng)，故而失養(yǎng)是由“不通”與“不榮”導致的。

1.1.1 氣實證 “不通”者始于情志病，蓋肝氣不舒，氣機郁阻，導致腦脈經(jīng)氣不通，影響神明：“病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂”。氣滯不行，不辨清濁，而使神藏不達,此時癡呆多表現(xiàn)為驚恐、憂慮，多淡漠，不欲交流。平素兩脅脹痛，脈弦，病位在肝，故袁歡等[4]提出從郁論癡呆。氣滯久之，腦部髓絡閉阻不通，形成氣實重癥——氣閉證。閉者“不通也”，是腦部經(jīng)脈之氣不能通達髓海，神明不通則不識人、昏仆、舌蹇高熱。若是暴怒，肝氣厥而上犯清竅，腦脈陰陽氣不合，腦髓受難，此為氣病之急癥。發(fā)病之人常有認知障礙，四肢逆冷，脈多洪大。蓋因氣機逆亂，升降失調，清濁不分，蒙蔽清竅，此為癡呆氣逆證。

1.1.2 氣虛證 張景岳有“肝氣逆于心，上擾清竅，神機錯亂而成”。病耗損五臟，導致五臟之氣不足，累及腦絡,發(fā)為癡呆[5]。此時智能受損，精神疲憊，少氣懶言，患者神機失用。由此可見癡呆多是由實致虛，最終導致氣虛之證，《內經(jīng)》將“氣”分為元氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣，此四氣虧虛者，形成癡呆亦有不同。

1.2 氣病入血，生瘀生虛，腦絡不榮

血是行于脈中富有營養(yǎng)的物質，并運行周身而營養(yǎng)腦髓。外感溫熱病邪因失治誤治而熱入血分之時，便為疾病的危重階段，故溫病醫(yī)家極重視津液與血。但對于癡呆，不僅包括溫病的血分證，也泛指血分的所有病癥，包括血瘀與血虛。血分病之由，蓋因氣滯不行，血瘀于經(jīng)，所以血分病是氣分病的發(fā)展，其中瘀血貫穿血分病程。

1.2.1 血瘀證 氣病必影響血病，氣血同病，故而氣滯則血瘀?！秱摗分羞€有“其人喜忘者，必有蓄血”之說。葉天士有“初為氣結在經(jīng),久則血傷入絡”，認為血瘀的原因在于氣滯無以推動，血行受阻，血瘀日久則由經(jīng)入絡，故氣滯是其先導，引發(fā)血瘀于經(jīng)，久病入絡，絡脈瘀滯，從而影響心的生血功能，以致后期形成血虛。無論血瘀或是血虛，均會影響腦髓的濡養(yǎng)，進而癡呆健忘?！鹅`樞·大惑論篇》曰：“上氣不足，下氣有余，腸胃實則心肺虛，虛則營衛(wèi)留于下,故善忘?！笨梢姎夥志貌t致血病，故病程較長。血分證輕者為血瘀，原因是氣統(tǒng)帥血液的運行，氣虛則無力推動，發(fā)為血瘀，瘀阻腦絡，蒙蔽清竅，形成本病。與周賽賽等[6]認為的血管性癡呆的形成多為瘀血阻滯腦絡觀點一致。此類患者多有中風病史，形成“離經(jīng)之血”，停滯腦脈，稱為“宿血”，其記憶力下降嚴重，伴有頭暈、頭痛。血瘀者，舌紫暗，有瘀點、瘀斑，脈澀等多伴四肢活動不利，語言蹇澀，嚴重者半身不遂。而就瘀血的部位而言，分為經(jīng)脈瘀血與絡脈瘀血，病情也隨之變化。病在經(jīng)脈者，形成動脈硬化癥塊，導致腦髓經(jīng)氣不利。久病則入絡，莫朵朵[7]認為絡脈為人體最細小的脈絡，有著滲藏血液，奉養(yǎng)生身之效。若是絡脈瘀血，周身細小動脈痙攣，即形成微血管病變。陳碧蘭等[8]提出洛脈瘀血久居不去，新血不生，血脈壞死，形成干血，患者面色黧黑交錯，皮膚甲錯，故絡脈瘀滯為其重要的病理過程。臨床表現(xiàn)除記憶力下降，伴周身瘀血如胸痹、脫疽等，而經(jīng)脈瘀血則形成動脈硬化癥塊。

1.2.2 血虛證 瘀血久病，血脈不暢，或是氣虛病久，導致生血不足，最終氣血兩虛[9]。此乃是血分證后期，此時營血虧虛致使脈道不能充盈，腦神無以榮養(yǎng)，患者出現(xiàn)智能缺損，計算力、認知力嚴重不足，并有面白、爪甲不榮、脈虛弱等血不榮養(yǎng)周身的伴隨癥狀。

1.3 由血入津，痰瘀致虛，神無所居

水谷精微與先天之精合為津液，津液隨血行于周身，運于臟腑，濡養(yǎng)筋脈，上行于腦則生髓養(yǎng)神。而津液發(fā)病，多是由血分之瘀而形成痰濁，或是痰瘀互結，津液虧虛，周身失養(yǎng)。故津液為病，不僅僅是水液代謝障礙而出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，亦是氣血分病變的病理過程的進展。

1.3.1 痰瘀證 “怪病多由痰作祟”，而痰之病，責之與瘀(氣郁、瘀血)，瘀阻血脈，水道不行，津液輸布失司，則聚生痰，“血不行則為水”，水聚而痰成。痰阻髓海，則生癡呆。實證日久影響水谷精微的生成，導致津精不足之虛證，由實致虛。故在此階段，患者常因正氣不足而使得病程發(fā)展較快。《石室秘錄》有“痰氣最盛，呆氣最深”。由于痰飲停聚，腦的清濁不分，蒙蔽清竅，或者是痰迷心包，心神被擾，人易健忘失事，發(fā)為癡呆?！吨T病源候論》：“勞傷之人, 脾胃虛弱, 不能克消水漿, 故為痰飲也”。痰易阻塞血脈，行血不暢，瘀血內生，痰瘀互結，或是痰阻氣機運行，導致痰氣互結，氣行不暢。所以痰濁為病，最易轉化結合諸證，臨床表現(xiàn)多變。患者多久居濕氣之地，或是飲食肥甘，嗜酒水，形體盛壯，舌白膩有齒痕，脈滑。痰本陰邪，飲聚而成，然久聚化熱，生成痰熱。熱為陽邪，其性趨上，最易損傷腦竅，與痰相結，郁閉玄府，神機失用[10]，故癥見頭昏沉、淡漠等。痰熱不解，邪氣亢盛，久蘊形成痰毒[11]，“毒者, 邪氣蘊蓄不解之謂”。同時痰濁瘀滯之處又是新痰蘊生之所，故其病程遷延，久治難愈。且隨病程進展，痰毒壅滯，患者認知障礙程度也隨之加重，可見痰是癡呆患者病程延展的關鍵因素。

1.3.2 津虧證 髓者精也，若是津液虧虛，腦髓不養(yǎng)，形成癡呆。腎為先天之本，先天稟賦不足，幼兒時，便是愚鈍，故腎與癡呆最為相關[12]。津液是先天之腎精與后天之脾胃運化而成，若是病久，脾胃虧虛，腎精不足，此時人體無生理產(chǎn)物，如水無源流，火無生氣，以致出現(xiàn)失語、失認，智力障礙，身體極度消瘦、語聲低微，西醫(yī)將此認為阿茲海默病終末期。通過氣血津液的盛衰及病理轉化，可以判斷患者病情，是辨證癡呆的重要的方法。

2 病在經(jīng)絡

《靈樞·經(jīng)脈篇》中有“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，調虛實，不可不通”。此乃經(jīng)絡之要也，經(jīng)絡可以滲灌氣血，榮養(yǎng)腦髓，并且腦病體現(xiàn)于經(jīng)絡[13]。經(jīng)絡內聯(lián)臟腑，外系皮肉筋骨脈，中行氣血，故而邪氣中表、臟腑、經(jīng)絡都有體現(xiàn)。癡呆辨病當辨臟腑經(jīng)絡，在臟系與心、腎、肝和脾相關，在經(jīng)與督脈、膽經(jīng)、少陰經(jīng)、三陽經(jīng)有關。然經(jīng)脈必與本經(jīng)臟腑相連，司臟腑之能。

2.1 督脈-膽調節(jié)失衡，精血滲灌不足

督脈-膽為軸系，總督津血運行及化生，此二經(jīng)病變，則腦海滲灌不足而病。督脈對津血調節(jié)主要表現(xiàn)為督脈循行“上額交顛上，入絡腦”，可將腎中元精及后天脾胃生化之精微上注于腦，維持元神活動[14]。并且督脈為陽經(jīng)之海，與任脈匯集于頭面，總督人體一身之氣血興旺。而少陽膽經(jīng)從頭行至足，亦是氣血之通道也，少陽為春，有升發(fā)之意，可將人體之清氣上灌于腦，范薇等[15]認為“凡上升之氣,自肝而出”，而肝膽二臟互為表里相用。李德帥等[16]論述臟腑陰陽調節(jié)，“腦當為臟”“腦主神智”，將腦看為體陰而用陽之臟，督脈當為本臟所主經(jīng)脈，調節(jié)腦的神機活動。而少陽膽主樞機，內助陽明之闔，外助太陽之開。臟腑功能需要膽氣升發(fā)，《內經(jīng)》“凡十一臟取決于膽”，調節(jié)臟腑之功能，若是臟腑功能不行，必損及腦。

綜上所述督脈調節(jié)經(jīng)絡氣血或膽調節(jié)臟腑功能受損，人體氣血生發(fā)不足，腦髓不能榮養(yǎng)，則發(fā)為該病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為癡呆的發(fā)病可能與大腦的隔閡-海馬神經(jīng)傳導系統(tǒng)相關，蓋系統(tǒng)分泌乙酰膽堿，與人類記憶情感有相關性。刺激督脈穴位，如百匯、上星等穴位，可改善此處血管、促進神經(jīng)代謝[17]。

2.2 少陰精虧，神明不清

從臟腑論：手少陰經(jīng)通心，心者，生之本，神之變也，故心經(jīng)之病，則神無所居，神明不清[18]。張錫純有“心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也。識神者，發(fā)于心，有思有慮，靈而不虛也”。王清任認為“靈機記性，不在心在腦”。足少陰通腎，腎主骨生髓，為腦髓之根本，可謂腎是癡呆病變最根本之臟器。腎虛則骨枯髓減，不能養(yǎng)腦竅，清竅失養(yǎng)，則為癡呆[19]。

從經(jīng)絡論：足少陰腎走出足心，終到于腦，將腎中之精髓傳遞于腦。心經(jīng)走形雖不行至腦，但其經(jīng)別可匯聚于太陽經(jīng)止于目內眥。并且心腎二經(jīng)溝通，將心中之神明(心火)，寄存于腎中命門，使得心腎相交，水火相生，推動腎中真陰到達腦髓。《類證治裁》云:“夫人之神宅于心, 心之精依于腎?！?/p>

少陰經(jīng)為心腎二經(jīng)，心有神明，腎有真精，心腎經(jīng)虛，則髓海不足，心神不明，是癡呆病變之本。據(jù)統(tǒng)計此類癡呆患者，發(fā)病多為小兒，或是年少發(fā)病，往往記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害癥狀較為明顯。喜笑，不避親疏，伴腰膝酸痛，寐不佳等。

2.3 三陽經(jīng)氣不利，腦脈受損

三陽經(jīng)氣通達于腦，對腦的通達醒神有著重要作用，并且彼此相互為用，一經(jīng)病變必引起它經(jīng)受難而發(fā)病。頭為“諸陽之匯”，手足三陽都循行頭面，從經(jīng)絡循環(huán)來看，有一經(jīng)經(jīng)氣不利，都會導致癡呆發(fā)病。其次是“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”，三陽互為作用。太陽為外，易受邪氣侵襲，特別是風中頭面經(jīng)絡，“高山之巔，唯風可達”。太陽受病，經(jīng)氣不利。并病發(fā)少陽(少陽轉樞不利，氣血轉化不利，不能上布腦海)、陽明(耗傷陽明氣血)，出現(xiàn)癡呆病癥。其中三陽經(jīng)與癡呆最相關，為陽明胃經(jīng)。胃足陽明之脈，起于頭面，止于腳趾厲兌穴，貫穿人體周身，為人體經(jīng)氣的重要通道。若是經(jīng)絡不通，清氣不能借助經(jīng)脈上循大腦，則腦髓不榮，形成癡呆。并且胃為“太倉”“水谷之海”，《靈樞》論述胃經(jīng)是主血所生病者。腦髓為奇恒之府，需要氣血榮養(yǎng)，才能發(fā)揮其功能。氣血不足，則腦髓虧虛。此外胃處中焦，絡屬脾臟，為五臟之中心，溝通中下二焦氣機，疏通水道，運化水液，水道不通，則聚濕為痰，蒙蔽神明，也最終導致癡呆[20]。

3 體質辨證：從氣虛體質認識癡呆病機

氣虛質人群中癡呆患者明顯多于其他體質，證明氣虛質在某種程度對髓海失養(yǎng)有一定促進作用，多表現(xiàn)在老年人群中[21]，而后天及稟賦的充足與否，暗示著癡呆患者病程進展情況。

3.1 氣虛體質為本，痰瘀為標

《內經(jīng)》就有對體質論述“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，體質之不同，得病亦不同，不同年齡階段，其體質也會有變化。

3.1.1 氣虛體質與痰 從癡呆患者的調查中發(fā)現(xiàn)，氣虛質患者占有很大部分的比重。將癡呆通以王琦的體質辨證九分法[22]來看，癡呆病于年老者，腎氣虧虛，腦髓失養(yǎng)，則為氣虛質，常疲乏、自汗，以輕度認知功能障礙為主[23]。患者年老久病，則必損及脾胃之運化，使得水液輸布障礙，形成痰濕之邪，痰濕困阻脾氣升降，阻塞腦的清竅，則病癡呆[24]。臨床患者多表現(xiàn)為頭部昏蒙，記憶模糊、形體肥胖，口黏膩，脈多滑數(shù)。

3.1.2 氣虛體質與瘀 氣虛質患者因自身氣的生化不足，氣虛無以推動血行，血不行則形成血瘀，同時津液運行受阻，聚而釀痰，痰瘀互結更傷及神明[25]，神無所藏，神明不清則發(fā)病?；颊弑憩F(xiàn)為表情淡漠、面色暗晦、 肌膚甲錯、 脈細澀。血瘀不僅影響津液輸布，同時也阻滯原本虛弱的氣機運行，形成虛滯，故氣虛導致郁滯、血的瘀滯和痰的積滯。

3.2 先后天因素對癡呆病機影響

癡呆發(fā)于先天，多為虛證，發(fā)于后天，多為虛實夾雜之證。發(fā)病的影響因素有先、后天之分，受先天因素影響，該病起于幼兒，因其稟賦不足，即腎精不足，髓海空虛。西醫(yī)將此歸結為基因調控、染色體異常，故先天發(fā)病較急，存在智能方面的缺陷。而后天因素作用于人體，導致痰濁、瘀血等，影響臟腑功能，出現(xiàn)脾胃運化及腎中命門火衰，髓海失養(yǎng)，腦神失司，發(fā)病相對較緩，有著發(fā)作-緩解-終末等系列病程演變，同時伴隨人格改變。若將癡呆分開論述，呆者，愚笨也，多是先天智慧不足；癡者不慧也，可認為后天導致心神不明[26]。后天發(fā)病為本虛標實之證，形成三大病理產(chǎn)物；“痰” “瘀” “氣”。

4 癡呆與“癲”“狂”的病機辨證區(qū)別

4.1 “癲”與“狂”

中醫(yī)將“癡呆”“癲”“狂”都歸為神志病證，同有情緒失常。其中“癲證”因多思多慮，情志不舒而發(fā)病，主要表現(xiàn)為沉默寡言、胡思亂想、喜怒無常?！翱褡C”多是躁動不安，甚至是打人毀物，這兩病西醫(yī)更多將此歸結為精神分裂癥。而中醫(yī)認為“怪病多由痰作祟”，癲證病機為肝郁痰阻，氣不順達，而狂則為痰火擾神，二者均表現(xiàn)為神志異常且發(fā)病誘因也與情志相關，故二者治療也須調情志。

4.2 癡呆及“癲”與“狂”

癡呆是以近記憶缺損為主要表現(xiàn)，但是亦有情緒的變化，或是焦慮不安、憂郁，或勃然大怒、嬉笑無?！，F(xiàn)代醫(yī)學認為額顳葉癡呆患者，損傷腦部邊緣系統(tǒng)，除智力、記憶力缺失，容易出現(xiàn)神志異常。路易體癡呆更是介于癡呆與帕金森病之間的特殊癥狀[27]，除癡呆表現(xiàn)，還有多動、四肢震顫的表現(xiàn)。亨廷頓舞蹈病為進行性智能退化，并與癲狂有類似正常，表現(xiàn)為舞蹈樣動作(如揚手腕、蹺腳趾、咧嘴怪笑等)，肌張力時高時低。然而這三者，病機有著本質的不同，但是三者病理雜物多為“氣”“痰”‘瘀’“火”，故可相互轉化。如癲狂證日久，痰蒙清竅，則腦脈氣血不養(yǎng)，也出現(xiàn)癡呆。如清代王泰林《醫(yī)學芻言·癲、狂、癇》：“癲者，癡呆之狀，哭笑無常，語言無序，其人常靜”。所以臨床既要區(qū)分鑒別這三種疾病，更需要預防病機轉化，阻止疾病進展。

5 思考與體會

本文通過中醫(yī)學的不同辨證體系縱向認識癡呆，根據(jù)氣血津液不同病理程度辨證癡呆，認識癡呆的病理轉化，是對虛實辨證的一種詳細論述，可以根據(jù)氣血精液的盛衰，予以針對性消、補，從經(jīng)絡認識本病，結合臟腑辨證，為針刺治療提供思路，如可選擇督脈—膽經(jīng)的腧穴為主穴，調節(jié)患者氣血；根據(jù)體質辨證此病，是從治未病角度探究本病，發(fā)于先天者難治，以改善為主，發(fā)于后天者可預防控制為主；最后鑒別與癡呆相關的神志病證，進一步闡述本病病機的不同，方便臨床的診治。中醫(yī)對于癡呆認識主要是“髓海不充，神機失用”，現(xiàn)多從臟腑辨治本病，治療上多以五臟論述，增加氣血津液辨證，是對臟腑辨證的深入。