新型冠狀病毒肺炎疫情期急診手術(shù)患者的安全防護(hù)

陳紅，李巖，賴曉全，曾鐵英，汪暉

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)疫情發(fā)生以來(lái)，國(guó)家及地方衛(wèi)生行政管理部門采取了多項(xiàng)防控措施，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[1]，并不斷更新新冠肺炎診療方案，指導(dǎo)疾病的預(yù)防與診療，有效遏制了疫情進(jìn)一步擴(kuò)散[2]。新冠肺炎流行期間，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源[3]。大型綜合醫(yī)院手術(shù)室作為醫(yī)院診療、搶救的重要場(chǎng)所，在疫情發(fā)生期間，如何確保醫(yī)護(hù)人員在安全、有效的防護(hù)措施下實(shí)施急診手術(shù)，則顯得尤為重要。為保障患者安全，同時(shí)避免醫(yī)務(wù)人員感染，疫情期間我院手術(shù)室在醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部的共同指導(dǎo)下，完善確診和疑似新冠肺炎患者急診手術(shù)的處理流程與管理規(guī)范，對(duì)急診手術(shù)患者加強(qiáng)安全防護(hù)，于2020年1月21日至2月21日順利完成急診手術(shù)87例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 87例患者，男11例，女76例；年齡17～66(34.24±11.52)歲。5例新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，為確診患者；16例術(shù)前胸部CT示磨玻璃樣改變，部分患者伴有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，為疑似患者；其余無(wú)新冠肺炎相關(guān)癥狀。患者均有急診手術(shù)指征，其中剖宮產(chǎn)術(shù)65例，剖腹探查術(shù)6例，清創(chuàng)術(shù)6例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)3例，其他手術(shù)7例。

1.2急診手術(shù)的安全防護(hù)

1.2.1手術(shù)區(qū)改造和分區(qū) 我院緊急對(duì)本部院區(qū)手術(shù)室6間手術(shù)間和中法新城院區(qū)(新冠肺炎危重癥患者定點(diǎn)收治醫(yī)院)的1間負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行隔斷改造。隔離手術(shù)區(qū)域空間位置相對(duì)獨(dú)立，做到物理分流。將手術(shù)間劃分三區(qū)兩通道，即清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)務(wù)人員通道和感染患者通道，術(shù)后醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)專用通道。制作手術(shù)分區(qū)標(biāo)識(shí)，如緩沖區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)、患者通道、醫(yī)務(wù)人員通道等標(biāo)識(shí)，并粘貼于相應(yīng)位置，指引醫(yī)務(wù)人員正確進(jìn)出各個(gè)通道；制作穿脫防護(hù)服流程圖，粘貼于緩沖間醒目位置，指引醫(yī)務(wù)人員正確穿脫防護(hù)用品，起到引導(dǎo)和警示作用[4]。手術(shù)在獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)間保證負(fù)壓值在-5 Pa以下，如果沒有負(fù)壓手術(shù)間，可選擇有獨(dú)立凈化機(jī)組且空間位置相對(duì)獨(dú)立的手術(shù)間，術(shù)中關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理[5]。

1.2.2醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 醫(yī)院感染管理科組織全科護(hù)理人員專項(xiàng)學(xué)習(xí)新冠肺炎相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包括病毒傳播途徑、隔離防護(hù)措施、正確分區(qū)、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)、與患者的溝通技巧等。由接受過培訓(xùn)的專科護(hù)士對(duì)手術(shù)室全體人員進(jìn)行隔離手術(shù)防護(hù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括：①穿脫防護(hù)用品的規(guī)范流程演示，并制作成視頻在科室微信學(xué)習(xí)群內(nèi)分享，要求人人掌握。②隔離區(qū)劃分、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出手術(shù)室路線、接送患者路線、手術(shù)配合要點(diǎn)、術(shù)中特殊情況的應(yīng)對(duì)技巧、術(shù)后物品處置等。③制定“疑似新型冠狀病毒肺炎急診手術(shù)處理細(xì)則”并完善相關(guān)流程，組織全體護(hù)士進(jìn)行模擬演練，確保掌握并勝任該類患者的急診手術(shù)配合。

1.2.3防護(hù)用品配備 嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]準(zhǔn)備防護(hù)用品，按照穿戴防護(hù)用品步驟，在清潔區(qū)配備防護(hù)用品盒，將防護(hù)用品按序分類放置，標(biāo)識(shí)清晰。醫(yī)護(hù)人員均需在清潔區(qū)進(jìn)行二級(jí)防護(hù)(一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、防護(hù)服、一次性乳膠手套和一次性鞋套)后進(jìn)入隔離手術(shù)區(qū)，參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行三級(jí)防護(hù)(增加全面型防護(hù)面屏)。為新冠肺炎疑似患者實(shí)施急診手術(shù)時(shí)，專門安排1名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護(hù)士督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)用品，檢查醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)用品穿戴是否標(biāo)準(zhǔn)，防護(hù)服拉鏈處粘貼是否牢固，領(lǐng)口處的橫向粘貼是否緊密[7]，以減少暴露風(fēng)險(xiǎn)；所有防護(hù)服穿戴好后，再次檢查有無(wú)暴露的地方；脫防護(hù)服時(shí)，強(qiáng)調(diào)2人相互督促，逐層脫下防護(hù)用品，避免身體觸碰防護(hù)服外面；脫卸過程中，每個(gè)步驟后均需實(shí)施手衛(wèi)生；同時(shí)，脫的過程中避免抖動(dòng)，防止黏附在防護(hù)服上的氣溶膠脫落[8]，引起醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染。手術(shù)醫(yī)生三級(jí)防護(hù)后進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，佩戴護(hù)目鏡呼出的氣體容易導(dǎo)致護(hù)目鏡模糊，影響醫(yī)生的手術(shù)視野。佩戴護(hù)目鏡之前在護(hù)目鏡內(nèi)側(cè)面均勻涂抹防霧劑，自然晾干后使用，佩戴時(shí)注意將護(hù)目鏡的上緣壓住一次性帽子，下緣壓住口罩上緣，同時(shí)在口罩上緣使用防壓水凝膠貼粘貼緊密，既可以預(yù)防鼻梁和面頰部壓傷，也可以有效防止術(shù)中護(hù)目鏡模糊，保持清晰的手術(shù)視野，保證手術(shù)醫(yī)生順利進(jìn)行手術(shù)。

1.2.4手術(shù)患者護(hù)理 ①手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)。設(shè)計(jì)患者從發(fā)熱門診或發(fā)熱病房進(jìn)入手術(shù)室的最短轉(zhuǎn)運(yùn)路線，避免經(jīng)過人員密集處，安排支助中心人員進(jìn)行二級(jí)防護(hù)后使用專用手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)運(yùn)患者，通過專用電梯及專用通道轉(zhuǎn)運(yùn)至指定手術(shù)間。轉(zhuǎn)運(yùn)床暫存于手術(shù)間，術(shù)后進(jìn)行終末處理。②術(shù)中患者防護(hù)?；颊呷鐬橛材ね饴樽恚g(shù)中呈清醒狀態(tài)，則全程佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，避免呼吸道飛沫傳播；如為全麻插管，則在氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過濾器，以減少對(duì)呼吸回路的污染。③心理干預(yù)?；颊邽榧痹\手術(shù)，多處于緊張焦慮狀態(tài)，加上進(jìn)入多重防護(hù)的手術(shù)間，更容易產(chǎn)生恐懼心理[9]。巡回護(hù)士熱情接待患者進(jìn)入手術(shù)間，耐心解釋防護(hù)的必要性，以緩解患者的恐懼心理。使用溫暖的語(yǔ)言安撫鼓勵(lì)患者，因穿著防護(hù)服存在溝通不暢，多使用手勢(shì)、點(diǎn)頭、輕撫等肢體語(yǔ)言，經(jīng)常詢問患者的感受，及時(shí)解決和滿足患者的需求，以減輕患者緊張、焦慮情緒。

1.2.5手術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)間內(nèi)盡量減少不必要的儀器、設(shè)備與物品，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備保障性能良好，處于備用狀態(tài)，備全術(shù)中所需各種藥品。手術(shù)所需的一次性物品，包括一次性敷料、一次性手術(shù)衣、低值耗材，以滿足初始用量為原則；手術(shù)床鋪置一次性中單；手術(shù)間內(nèi)配備含醇速干手消毒劑或醇類復(fù)配速干手消毒劑；手術(shù)間內(nèi)外均放置標(biāo)識(shí)清楚的帶蓋污物桶，內(nèi)套雙層黃色醫(yī)療垃圾袋以備用。

1.2.6術(shù)中管理

1.2.6.1醫(yī)務(wù)人員管理 ①人員配置及職責(zé)。所有參與手術(shù)的護(hù)士要求3年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)并具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)急反應(yīng)能力，醫(yī)護(hù)人員配置以滿足手術(shù)需求的最少人數(shù)為原則，盡量降低醫(yī)護(hù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)。急診手術(shù)共設(shè)置4名護(hù)士，即手術(shù)間內(nèi)器械護(hù)士及巡回護(hù)士各1名，手術(shù)間外供應(yīng)護(hù)士1名，清潔區(qū)主班護(hù)士1名。供應(yīng)護(hù)士主要負(fù)責(zé)從外面向手術(shù)間內(nèi)傳遞手術(shù)所需物品、藥品與血液制品等；清潔區(qū)主班護(hù)士主要負(fù)責(zé)外圍無(wú)菌物品傳遞，特殊耗材取用、特殊應(yīng)急情況處理。②活動(dòng)范圍。患者進(jìn)入手術(shù)間后，所有人員按要求在一定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，清潔區(qū)主班護(hù)士活動(dòng)范圍為清潔區(qū)、緩沖區(qū)1；手術(shù)間外巡回護(hù)士活動(dòng)范圍為污染區(qū)、緩沖區(qū)2。原則上不得跨區(qū)域活動(dòng)，如遇緊急狀態(tài)需要跨區(qū)域，須嚴(yán)格遵循該區(qū)域防護(hù)要求。為方便供應(yīng)護(hù)士與清潔區(qū)人員的有效溝通，配備無(wú)線電對(duì)講機(jī)以方便不同區(qū)域護(hù)士的溝通和協(xié)調(diào)。每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后，由供應(yīng)護(hù)士使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭消毒無(wú)線電對(duì)講機(jī)，消毒后置于固定位置，方便護(hù)士取用。

1.2.6.2手術(shù)配合 手術(shù)開始后，手術(shù)間門關(guān)閉，嚴(yán)禁將手術(shù)間內(nèi)物品拿出手術(shù)間外，手術(shù)物品清點(diǎn)及記錄均按照手術(shù)用物清點(diǎn)制度落實(shí)。手術(shù)過程中，手術(shù)臺(tái)上的所有物品不得隨意丟棄，以免造成地面二次污染。出現(xiàn)患者血跡、分泌物污染時(shí)，立即使用一次性吸水材料(如紗布、抹布等)蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液清除[3]或使用能夠達(dá)到高水平消毒的濕紙巾處理。各類手術(shù)配合要點(diǎn)：①開放手術(shù)。在開放手術(shù)切口周圍粘貼一次性手術(shù)切口膜，術(shù)中盡量減少患者分泌物或沖洗液對(duì)地面的污染；術(shù)中如需使用電刀，及時(shí)吸除電燒過程中產(chǎn)生的煙霧，盡量減少氣溶膠在空氣中擴(kuò)散。②開顱手術(shù)。術(shù)前充分評(píng)估患者術(shù)中出血情況，提前與血庫(kù)聯(lián)系備血，避免因隔離區(qū)設(shè)置導(dǎo)致術(shù)中患者輸血延遲。③剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)前充分評(píng)估新生兒情況，新生兒輻射臺(tái)盡量遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)區(qū)域，為新生兒娩出后處置建立相對(duì)隔離區(qū)；新生兒娩出后，助產(chǎn)士及麻醉師均佩戴無(wú)菌手套，使用一次性面罩，避免接觸性傳播[10]；為新生兒清理面部、口腔時(shí)，無(wú)菌紗布及吸痰管一用一更換，嚴(yán)禁反復(fù)使用；吸引、擦拭等動(dòng)作盡量輕柔，避免氣溶膠的產(chǎn)生；復(fù)蘇后，盡量減少新生兒在手術(shù)間的停留時(shí)間，由助產(chǎn)士立即將新生兒轉(zhuǎn)入隔離病房進(jìn)行觀察，助產(chǎn)士再返回手術(shù)室隔離區(qū)按照要求脫去防護(hù)用品；新生兒隔離觀察期為14 d，并及時(shí)進(jìn)行核酸檢測(cè)。

1.2.6.3標(biāo)本處置 術(shù)中如需留取病理標(biāo)本，則由供應(yīng)護(hù)士按要求雙層密封裝載，外貼“新型冠狀病毒感染” 標(biāo)識(shí)，交由專人密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至病理科，與病理科人員進(jìn)行交接。

1.2.7術(shù)后處置

1.2.7.1物品處置 ①可回收物品。手術(shù)器械消毒采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30～45 min，有明顯污染時(shí)，采用5 000～10 000 mg/L含氯消毒劑浸泡≥60 min[11]，然后按規(guī)定清洗，密閉包裝外貼“新型冠狀病毒感染”標(biāo)識(shí)，運(yùn)送至消毒供應(yīng)中心集中處理。②不可回收物品。包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物等均裝入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，雙層密封封口后，外貼“新型冠狀病毒感染”標(biāo)識(shí)，單獨(dú)放置，采用1 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒醫(yī)療垃圾袋表面，通知工勤人員及時(shí)運(yùn)走，暫存處地面采用2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。

1.2.7.2環(huán)境處理 ①術(shù)后處理。對(duì)手術(shù)間行終末消毒，使用3%過氧化氫霧化消毒機(jī)，20～30 mL/m3干霧霧化，再密閉作用2 h，嚴(yán)格按照使用濃度、使用劑量、消毒作用時(shí)間及操作方法消毒，消毒完畢手術(shù)間通風(fēng)30 min，負(fù)壓手術(shù)室則通知專業(yè)維護(hù)人員處理。②備用狀態(tài)處理。手術(shù)間和緩沖區(qū)處于備用狀態(tài)時(shí)，每日使用紫外線燈照射消毒，每次照射不少于1 h，每天2次[3]。③物表處理。3%過氧化氫霧化消毒后，由護(hù)士和保潔工人在二級(jí)防護(hù)下進(jìn)行物表與地面消毒。手術(shù)間內(nèi)桌、柜、窗、門(門把手)、儀器設(shè)備、器械臺(tái)、操作臺(tái)、手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床等均采用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭，作用30 min后清水擦拭干凈[3]。④地面處理。有肉眼可見污染物時(shí)，先完全清除污染物再消毒。無(wú)肉眼可見污染物時(shí)，用2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑消毒。消毒作用時(shí)間不少于30 min，再用清水拖地。

2 結(jié)果

共實(shí)施急診手術(shù)87例，手術(shù)均順利完成。參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員共計(jì)153名，其中護(hù)理人員72名，均未發(fā)生新型冠狀病毒感染。

3 討論

目前，人們對(duì)新型冠狀病毒的來(lái)源、傳染性、傳播途徑、診療護(hù)理尚處于發(fā)現(xiàn)與認(rèn)識(shí)階段。手術(shù)過程中，醫(yī)務(wù)人員“零距離”接觸患者的分泌物、體液、血液和產(chǎn)生的氣溶膠，是新型冠狀病毒的高危易感人群[12]。因此，嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的防護(hù)措施是防止醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎的關(guān)鍵途徑。新冠肺炎疫情期間加強(qiáng)對(duì)疑似或確診新冠肺炎急診手術(shù)患者實(shí)施安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化管理,嚴(yán)格手術(shù)區(qū)分區(qū)，規(guī)范手術(shù)室急診手術(shù)處理流程,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及防護(hù),提升醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)和隔離防護(hù)技能，加強(qiáng)患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后管理等，可有效保障手術(shù)的順利實(shí)施,同時(shí)保障了醫(yī)務(wù)人員及患者安全。