關(guān)于我國護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的思考

楊 輝，何興月，曹慧麗

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020 年）》中將加快護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)、保障護(hù)理質(zhì)量和安全作為拓寬護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域的重要方面。重大工程項(xiàng)目——老年護(hù)理服務(wù)發(fā)展工程中提到應(yīng)加快開展老年護(hù)理從業(yè)人員規(guī)范培訓(xùn)工作，初步形成一支由護(hù)士和護(hù)理員組成的老年護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，提高老年護(hù)理服務(wù)能力[1]。由此可見，護(hù)理員隊(duì)伍建設(shè)與發(fā)展是當(dāng)前老齡化社會(huì)進(jìn)程中必要、可行且有意義的舉措。加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和管理是加快發(fā)展護(hù)理服務(wù)業(yè)、增加護(hù)理服務(wù)供給的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但研究發(fā)現(xiàn)，目前我國護(hù)理員隊(duì)伍存在職業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定性差、職業(yè)化建設(shè)滯后、培訓(xùn)體系不完善、資質(zhì)認(rèn)證低、綜合素質(zhì)水平有待提高等問題[2]。研究者對(duì)我國護(hù)理員相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析，以期為我國護(hù)理員隊(duì)伍的規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。

1 從概念本身解釋護(hù)理員

我國護(hù)理員主要包括護(hù)理員（醫(yī)療護(hù)理員）、養(yǎng)老護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員、母嬰護(hù)理員。國家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》中將醫(yī)療護(hù)理員解釋為主要從事輔助護(hù)理等工作的人員[3]，其服務(wù)對(duì)象主要包括一般病人、老年病人、孕產(chǎn)婦和新生兒等。國家民政部發(fā)布的《養(yǎng)老護(hù)理員（2019 版）》國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)中明確指出養(yǎng)老護(hù)理員為從事老年人生活照料、護(hù)理服務(wù)工作的人員[4]。而孤殘兒童護(hù)理員職業(yè)定義是從事孤殘兒童日常生活照料和護(hù)理，并協(xié)助專業(yè)人員對(duì)其進(jìn)行康復(fù)、教育、保健服務(wù)工作的人員[5]。母嬰護(hù)理員是在孕產(chǎn)婦分娩前后、新生兒出生后的一段時(shí)間內(nèi)為孕產(chǎn)婦和嬰兒提供生活護(hù)理服務(wù)的人員。從概念分析，4 類護(hù)理員在服務(wù)對(duì)象上有交叉但又明顯區(qū)別，其中，醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)對(duì)象更廣。逐漸在各種臨床行為適用的護(hù)患協(xié)同模式的核心概念表明病人及其家屬的特征或者需求，影響并驅(qū)動(dòng)護(hù)士的特征或者能力[6]。醫(yī)療護(hù)理員服務(wù)對(duì)象不同，要求醫(yī)療護(hù)理員的特征或者能力更高。

2 從職業(yè)分類體系理清護(hù)理員

根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)分類大典(2015 年版)》[7]，醫(yī)療護(hù)理員類屬職業(yè)大典第四大類社會(huì)生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員中的中類4?14 健康服務(wù)人員中的小類41401 醫(yī)療輔助服務(wù)人員之一，其不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，主要從事護(hù)理輔助工作。而養(yǎng)老護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員則屬第四大類中的中類410 居民服務(wù)人員下的41001 生活照料服務(wù)人員。2019 年4 月，生活照料服務(wù)人員中的家政服務(wù)員增設(shè)母嬰護(hù)理員。從職業(yè)分類體系可知，醫(yī)療臨床輔助服務(wù)員與養(yǎng)老護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員和母嬰護(hù)理員類屬不同中類，養(yǎng)老護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員和母嬰護(hù)理員同屬職業(yè)分類的小類。因此，對(duì)兩職業(yè)中類的職業(yè)技能鑒定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該進(jìn)行仔細(xì)考量。與居民服務(wù)類屬相比，醫(yī)療護(hù)理員屬于健康服務(wù)人員類屬，是以促進(jìn)、維持、恢復(fù)健康為主要目標(biāo)，應(yīng)該具有學(xué)習(xí)與人健康相關(guān)的專業(yè)知識(shí)、能力以及健康知識(shí)的背景。

3 從工作地點(diǎn)描述分析

《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》中指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，醫(yī)療護(hù)理員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，對(duì)服務(wù)對(duì)象提供生活照護(hù)、輔助活動(dòng)等服務(wù)；在社會(huì)和家庭中可以提供生活照護(hù)等服務(wù)[3]。從文件內(nèi)容分析，醫(yī)療護(hù)理員可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭實(shí)施輔助護(hù)理工作，但不同工作地點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理員主體獨(dú)立性和工作內(nèi)容表述有所差別，這也在一定程度上反映出醫(yī)療護(hù)理員具體行為可能存在界定不清的問題。從職業(yè)分類角度上理解，類屬于醫(yī)療臨床輔助服務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)地點(diǎn)更多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療臨床機(jī)構(gòu)，主要輔助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行服務(wù)工作，但培訓(xùn)大綱中還包括社區(qū)和家庭服務(wù)，與職業(yè)類屬解釋稍有矛盾。另外，醫(yī)療護(hù)理員在社區(qū)、家庭工作內(nèi)容方面與類屬于居民服務(wù)的養(yǎng)老、母嬰護(hù)理內(nèi)容有重合。因此，應(yīng)仔細(xì)考慮醫(yī)療輔助護(hù)理人員的職業(yè)地點(diǎn)、主體獨(dú)立性的準(zhǔn)確界定。

4 從培訓(xùn)內(nèi)容劃分分析

根據(jù)服務(wù)對(duì)象和服務(wù)內(nèi)容，醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)大綱分為病人醫(yī)療護(hù)理、老年病人醫(yī)療護(hù)理、孕產(chǎn)婦和新生兒病人醫(yī)療護(hù)理3 類。醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)采用理論和實(shí)踐相結(jié)合的方式，學(xué)時(shí)數(shù)比例約為1∶2?！夺t(yī)院實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》具體提到護(hù)理員不得從事重癥監(jiān)護(hù)病人和新生兒生活護(hù)理，不得從事護(hù)理技術(shù)工作[8]。該標(biāo)準(zhǔn)一方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員的科學(xué)化、規(guī)范化管理制度提出了要求，另一方面也反映出在優(yōu)質(zhì)護(hù)理中，接受過培訓(xùn)的醫(yī)療護(hù)理員在危重癥病人、新生兒生活護(hù)理方面能力依舊受到質(zhì)疑。因此，醫(yī)院護(hù)理管理者對(duì)于接受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理員應(yīng)嚴(yán)格限定崗位職責(zé)，切實(shí)保障護(hù)理質(zhì)量。養(yǎng)老護(hù)理員、母嬰護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員的服務(wù)對(duì)象為老年人、孕產(chǎn)婦、嬰兒、孤殘兒童。與養(yǎng)老護(hù)理員、母嬰護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員相比，醫(yī)療護(hù)理員在對(duì)象闡述中強(qiáng)調(diào)病人，內(nèi)容中更多提到各類對(duì)象患病狀態(tài)下的輔助服務(wù)。因此，建議在各類培訓(xùn)中將醫(yī)療護(hù)理員與養(yǎng)老護(hù)理員、母嬰護(hù)理員、孤殘兒童護(hù)理員的培訓(xùn)內(nèi)容相區(qū)別，以切實(shí)提高培訓(xùn)質(zhì)量。

為解決家庭難題、緩解社會(huì)問題，2019 年版養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)放寬了養(yǎng)老護(hù)理員入職條件，變?yōu)闊o學(xué)歷要求[4]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理教育質(zhì)量和安全的人員配備水平對(duì)于病人生存有直接影響，教育水平較高的護(hù)理人員配備能夠減少不必要的死亡[9]。醫(yī)療護(hù)理員是強(qiáng)調(diào)以各類病人為服務(wù)對(duì)象、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的人員，其只有掌握了各類疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，才能更好地實(shí)施輔助服務(wù)。因此，對(duì)于接受培訓(xùn)人員來說，學(xué)歷、理解力等應(yīng)該有具體要求。

5 從職業(yè)發(fā)展空間分析

醫(yī)療護(hù)理員職業(yè)技能等級(jí)分為初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)；養(yǎng)老護(hù)理員分為五級(jí)、四級(jí)、三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)；孤殘兒童護(hù)理員分為初級(jí)工、中級(jí)工、高級(jí)工、技師、高級(jí)技師；母嬰護(hù)理員尚無統(tǒng)一分級(jí)。從國家層面上看，對(duì)于醫(yī)療護(hù)理員的分級(jí)管理機(jī)制和規(guī)范化培訓(xùn)課程還處于探索過程中。國外類似于我國醫(yī)療護(hù)理員的角色被稱為助理護(hù)士。以英國為例，護(hù)理人員根據(jù)其職業(yè)框架標(biāo)準(zhǔn)共分為9 級(jí)，其中1～4 級(jí)護(hù)理人員稱為健康助理(health care assistant，HCA)，1～3 級(jí)HCA 又 稱 為 護(hù) 士助理，4 級(jí)HCA 稱為開業(yè)護(hù)士助理;5 級(jí)及以上護(hù)理人員稱為注冊(cè)護(hù)士[10]。新加坡的助理護(hù)士又稱入圍護(hù)士，大多需接受2 年專業(yè)的護(hù)理教育，主要配合注冊(cè)護(hù)士完成病人的生活護(hù)理[11]。和國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員作為獨(dú)立的職業(yè)鑒定相比，國外大多數(shù)助理護(hù)士是作為專業(yè)的護(hù)理人員職業(yè)層級(jí)中的最低層次，且可以在護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)階獲得更大職業(yè)發(fā)展空間，更能體現(xiàn)護(hù)理學(xué)的專業(yè)性、職業(yè)性。鑒于國內(nèi)醫(yī)療護(hù)理員工作內(nèi)容與國外助理護(hù)士工作內(nèi)容具有高度相似性，我國作為健康服務(wù)的輔助護(hù)理人員可考慮重新劃分職業(yè)層級(jí)。

基于以上分析，為規(guī)范醫(yī)療護(hù)理員的培訓(xùn)和管理，形成由護(hù)士和輔助型護(hù)理人員組成的護(hù)理從業(yè)人員隊(duì)伍，應(yīng)全面、系統(tǒng)、多方位地對(duì)護(hù)理員崗位職責(zé)和任職要求進(jìn)行界定，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療護(hù)理員，尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療護(hù)理員的準(zhǔn)入資格和繼續(xù)教育要求；嚴(yán)格進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)證；制定規(guī)范化、專業(yè)化的培訓(xùn)內(nèi)容和教材；用人單位真正發(fā)揮用人主體作用，制定入職培訓(xùn)制度和內(nèi)容，管理人員根據(jù)臨床需要和管理要求，對(duì)臨床機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)療護(hù)理員定崗定責(zé)；可從不同職業(yè)地點(diǎn)和內(nèi)容考慮建立清晰可及的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃體系、能級(jí)分層制度或者評(píng)價(jià)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理的人力資源利用。