右側(cè)臥位在新生兒臍靜脈置管中的應(yīng)用

李士芝，葛志霞*，王伶俐，2，趙文利，3，常宏宇，宋 蕾

（1.中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心，北京100083；2.長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系；3.陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院）

臍靜脈置管(umbilical venous catheter，UVC)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)的重要技術(shù)，主要適用于病情危重需長期輸液的新生兒[1]或需維持可靠的營養(yǎng)與輸血支持的新生兒[2]。目前新生兒臍靜脈置管普遍選擇仰臥位，這種體位存在一定的置管異位風(fēng)險，置管異位發(fā)生率為26.8%～37.6%[3?4]，且導(dǎo)管尖端位置發(fā)生異常后又可引起并發(fā)癥發(fā)生[5]，導(dǎo)致新生兒健康受損。為此，部分研究者嘗試采用右側(cè)臥位進(jìn)行臍靜脈置管，結(jié)果顯示：臍靜脈置管新生兒右側(cè)臥位時，肝右葉向下移動，可能使門靜脈外部壓力升高，靜脈導(dǎo)管壓力降低，進(jìn)而使置管時導(dǎo)管更易通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，最終增加臍靜脈置管位置正確的比例[5]。其與仰臥位相比，置管準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但在避免導(dǎo)管誤入門靜脈方面有顯著優(yōu)勢[5]。我院自2016年以來實施了兩種體位的置管方式，研究者通過分析兩種體位置管方式下置管成功率、留置時間及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差別，以期為與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行新生兒臍靜脈置管時科學(xué)地選擇置管體位，提高置管安全性提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016 年6 月—2016 年12 月于中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）行臍靜脈置管的新生兒作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：行開放臍靜脈置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并臍炎、臍突出或壞死性小腸炎、結(jié)腸炎、腹膜炎等。共納入73例新生兒，均為早產(chǎn)兒，其中極早產(chǎn)兒（胎齡<32 周）40 例；出生體重（1 513±375）g；男35 例，女38例。根據(jù)置管體位將新生兒分為仰臥位置管組（34例）及右側(cè)臥位置管組（39 例），兩組新生兒性別、胎齡、出生體重等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究已獲得所有新生兒家長或監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組新生兒一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 置管方法 ①置管用物：臍靜脈導(dǎo)管1 支、臍圈（臍帶結(jié)扎包I 型）1 個、10 mL 注射器2 個、三通接頭1個、肝素帽1 個、肝素生理鹽水溶液（1 U/mL）、臍靜脈切開包1 個（包括剪刀、直鉗、彎鉗等）、一次性無菌手術(shù)衣2 件、一次性無菌治療巾3 塊、一次性無菌孔巾1塊、安爾碘消毒液1 瓶、無菌紗布1 包、絲綢膠布（搭橋用）。②置管方法：仰臥位組新生兒置管時仰臥于輻射保暖臺上，右側(cè)臥位組新生兒由助手協(xié)助其向右側(cè)翻轉(zhuǎn)90°；對新生兒實時心電監(jiān)護(hù)，四肢制動，將尿袋貼于會陰部，避免尿路感染[6]；由科室臍靜脈置管小組成員負(fù)責(zé)置管，操作參照《實用新生兒學(xué)》第4 版，在嚴(yán)格無菌條件下進(jìn)行，插管深度按照新生兒體重計算獲得，目標(biāo)深度=體重×1.5+5.6+臍殘端長度[7]，其中體重以kg 為單位，臍殘端長度、目標(biāo)深度以cm 為單位；導(dǎo)管到達(dá)理想深度，右側(cè)臥位新生兒轉(zhuǎn)變?yōu)檠雠P位。

1.2.2 固定方法 目前，臨床上對臍靜脈置管固定方法不一，姜春梅等[8]采用橡膠圈固定臍靜脈置管可以避免外科縫合，能夠有效減少導(dǎo)管移位、臍帶出血的發(fā)生。歐陽平[9]對臍靜脈置管縫扎固定方法進(jìn)行改良，首先在臍帶斷端與臍輪之間用絲線正反兩面環(huán)形打結(jié)，然后采用4 號絲線在導(dǎo)管置入點上方距臍帶斷端1.0～1.5 cm 處打結(jié)，再用圓針將導(dǎo)管兩邊的絲線分別從臍帶斷端面向下由內(nèi)向外貫穿匯合正反兩面環(huán)行打結(jié)，此方法固定牢固，可減少脫管、臍出血等并發(fā)癥發(fā)生，從而延長臍靜脈置管時間。本研究在新生兒置管成功后，采用臍帶結(jié)扎包I 型即臍帶結(jié)扎套管進(jìn)行結(jié)扎固定，此方法操作方便，不易損傷管路，且固定效果良好。導(dǎo)管固定后消毒并進(jìn)行搭橋固定。行床邊X 線攝片觀察導(dǎo)管尖端位置，并根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管至合適位置。

1.2.3 導(dǎo)管護(hù)理 置管后做好管道標(biāo)識，啟用臍靜脈維護(hù)單，護(hù)理人員當(dāng)班及交接班時觀察并記錄臍靜脈置管情況，包括制有無滲血、滲液，導(dǎo)管外露刻度是否變化，有無脫管、移位，抽吸是否有回血。用1 U/mL肝素生理鹽水溶液8 h 脈沖式?jīng)_管1 次，輸液完畢用肝素生理鹽水溶液正壓封管。日常護(hù)理新生兒時嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生，臍帶每日應(yīng)用安爾碘消毒3 次，保持臍部清潔干燥[10]。新生兒臍部皮膚角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，故將導(dǎo)管固定于腹部皮膚時，需先在腹部貼一康惠爾水膠體敷料保護(hù)腹部皮膚，隨后將導(dǎo)管置于水膠體敷料之上，再用3M 膠帶固定[11]。新生兒治療過程中定時更換敷貼，如出現(xiàn)滲液或尿液污染應(yīng)及時進(jìn)行消毒并隨時更換敷貼。

1.2.4 導(dǎo)管拔除 根據(jù)新生兒病情，評估拔管時間，一般臍靜脈導(dǎo)管留存1～2 周，如已完成營養(yǎng)治療任務(wù)則應(yīng)盡快拔管。拔管前先用生理鹽水浸潤臍靜脈斷端，然后用安爾碘消毒3 遍，之后緩慢拔出導(dǎo)管，其間注意當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)端距離臍靜脈斷端約3 cm 處時需停留3 min，以降低出血風(fēng)險，最后使用無菌敷料覆蓋臍靜脈斷端，正確加壓包扎[12]。拔管后需檢查導(dǎo)管完整性。帶管期間如新生兒出現(xiàn)滲液也應(yīng)及時拔除導(dǎo)管,避免深部感染[13]，被拔除的導(dǎo)管尖端應(yīng)及時送檢。

1.3 評價指標(biāo) ①置管成功率：導(dǎo)管尖端位置是判定導(dǎo)管置管成功與否的依據(jù)。導(dǎo)管尖端位置包括導(dǎo)管尖端在膈肌中線上（參照第四版《實用新生兒學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)判定，即新生兒胸腹部X 線片拍攝，導(dǎo)管尖端置入膈上0.5～1.0 cm[7]）、導(dǎo)管尖端超過膈肌中線、導(dǎo)管尖端未到達(dá)膈肌中線、導(dǎo)管尖端進(jìn)入門脈系統(tǒng)、導(dǎo)管尖端向后卷曲5 種情況。其中，導(dǎo)管尖端超過膈肌中線時可調(diào)整到達(dá)膈肌中線，因此其與導(dǎo)管尖端在膈肌中線上均可視為置管成功。導(dǎo)管尖端未到達(dá)膈肌中線、導(dǎo)管尖端進(jìn)入門脈系統(tǒng)、導(dǎo)管尖端向后卷曲視為導(dǎo)管尖端異位，即置管不成功。②導(dǎo)管留置時間：剔除因新生兒死亡、操作意外、并發(fā)癥等原因?qū)е碌哪氺o脈置管拔除病例。③置管并發(fā)癥發(fā)生率：包括壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥（血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛思?xì)菌培養(yǎng)陽性）、氣胸、臍部出血、門靜脈栓塞等。④住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗；定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)及四分位數(shù)[M(P25，P75)]描述，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒置管成功率比較 仰臥位組23 例新生兒導(dǎo)管尖端在膈肌中線上，4 例新生兒導(dǎo)管尖端超過膈肌中線，置管成功率79.4%（27/34）；右側(cè)臥位組有34 例新生兒導(dǎo)管尖端在膈肌中線上，3 例新生兒導(dǎo)管尖端超過膈肌中線，置管成功率94.9%（37/39），兩組新生兒置管成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組新生兒置管成功率比較 單位：例（%）

2.2 兩組新生兒臍靜脈導(dǎo)管留置時間比較 仰臥位組無新生兒死亡，2 例因操作不當(dāng)拔除導(dǎo)管，1 例因新生兒敗血癥出生5 d 后拔除導(dǎo)管，有效病例導(dǎo)管留置時間9（6，12）d。右側(cè)臥位組無新生兒死亡，無操作不當(dāng)或并發(fā)癥拔除導(dǎo)管病例，有效病例導(dǎo)管留置時間11（9，12）d，兩組新生兒臍靜脈導(dǎo)管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.058）。

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥及住院時間比較 兩組新生兒均未發(fā)生NEC、氣胸、臍部出血和門靜脈栓塞。血培養(yǎng)陽性敗血癥發(fā)生情況及住院時間比較詳見表3。

表3 兩組新生兒臍靜脈導(dǎo)管留置時間及并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 臍靜脈置管對新生兒的意義 早產(chǎn)兒尤其是極低、超低出生體重兒出生后由于胎齡小、體重低、早期經(jīng)口喂養(yǎng)困難等原因，常需持續(xù)靜脈輸液治療。由于周圍循環(huán)差、血管隱匿、穿刺難度大，早產(chǎn)兒選擇周圍靜脈輸注液體時護(hù)士需要反復(fù)穿刺，增加了感染和出血風(fēng)險。而臍靜脈置管可避免反復(fù)穿刺給新生兒帶來的傷害，其具有留置時間長、輸液種類廣泛等優(yōu)點，已經(jīng)成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)室重要治療手段。

3.2 右側(cè)臥位對臍靜脈置管成功率的影響 臍靜脈置管后導(dǎo)管尖端位置是否準(zhǔn)確與并發(fā)癥發(fā)生情況密切相關(guān)，導(dǎo)管位置異?？芍滦律鷥撼鲅?、血栓、肝臟機(jī)械性損傷等并發(fā)癥風(fēng)險增加[14]。本研究通過X 線片對臍靜脈導(dǎo)管尖端進(jìn)行定位，結(jié)果顯示：仰臥位組有23 例新生兒導(dǎo)管尖端在膈肌中線上，4 例新生兒導(dǎo)管尖端超過膈肌中線；右側(cè)臥位組有34 例新生兒導(dǎo)管尖端在膈肌中線上，3 例新生兒導(dǎo)管尖端超過膈肌中線，兩組新生兒置管成功率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。原因可能是臍靜脈置管時采取右側(cè)臥位可使肝右葉向下移動，門靜脈外部壓力升高，靜脈導(dǎo)管壓力降低，導(dǎo)管更易進(jìn)入下腔靜脈，從而使一次置管成功率提高；同時，臍靜脈置管采取右側(cè)臥位時，術(shù)者置管困難程度降低，置管深度更易掌握，也有利于提高一次置管成功率。Kieran 等[5]對兩種體位置管的導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：兩組新生兒導(dǎo)管尖端位置達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與本研究結(jié)果不一致，可能與我科室操作人員采取右側(cè)臥位置管時，該技術(shù)已有一定程度發(fā)展，操作人員具備了較豐富的置管經(jīng)驗有關(guān)。

3.3 右側(cè)臥位對臍靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率的影響

鄧智青等[15]研究顯示：在早產(chǎn)兒中應(yīng)用臍靜脈置管可降低院內(nèi)感染發(fā)生率。本研究兩組新生兒均采用臍靜脈置管，結(jié)果新生兒均未發(fā)生NEC、氣胸、臍部出血和門靜脈栓塞，僅4 例新生兒血培養(yǎng)陽性確診為敗血癥。進(jìn)一步對兩組新生兒進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：右側(cè)臥位組敗血癥發(fā)生率低于仰臥位組（P<0.05），提示與仰臥位相比，在臍靜脈置管中采用右側(cè)臥位可能更有利于降低敗血癥發(fā)生率。這可能與臍靜脈置管采取右側(cè)臥位時一次性插管成功率提高，臍靜脈損傷程度降低有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，置管時選取右側(cè)臥位置管成功率高于仰臥位，敗血癥發(fā)生率低于仰臥位。但本研究納入病例較少，右側(cè)臥位在臍靜脈置管中的應(yīng)用效果仍需進(jìn)一步研究。