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    張之文教授治療不明原因發(fā)熱一則驗(yàn)案

    2020-01-10 09:07:08謝慧
    中醫(yī)眼耳鼻喉雜志 2020年1期
    關(guān)鍵詞:天花粉張老鱉甲

    謝慧

    張之文教授是全國名中醫(yī),著名溫病學(xué)家,善治肺系疾病及各種疑難雜癥,筆者有幸拜張老為師,侍診于張老門下,見之善用溫病學(xué)理論治療各種疾病,現(xiàn)分享張老運(yùn)用青蒿鱉甲湯治療不明原因發(fā)熱驗(yàn)案一例。具體如下:

    1 案例

    患者:孫鵬,男,27歲,2018年05月24日就診,小滿后就診?;颊呖嘤诜磸?fù)發(fā)熱1月,伴脾腫大,白細(xì)胞降低。自訴2018年4月25日左右開始不明原因發(fā)熱,體溫一般不超過38℃,曾前往我院呼吸科、及四川某知名西醫(yī)院就診,考慮診斷為“結(jié)核”(具體不詳),但痰培養(yǎng)陰性,抗癆治療無效。后至四川某西醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn)脾腫大、白細(xì)胞減少。

    刻診情況如下:其形體消瘦,精神萎靡,面色淡白,每日下午發(fā)熱,不超過38℃,不咳嗽,自覺乏力,手指關(guān)節(jié)不適,自述有“類風(fēng)濕”畏寒,眠可,二便可。舌質(zhì)正常,苔黃,脈緩,微數(shù)。辨證為氣陰兩虛,邪伏陰分,治宜益氣養(yǎng)陰,方選補(bǔ)中益氣湯合青蒿鱉甲湯加減。

    生曬參10g、黨參15g、生黃芪15g、生姜三片、生白術(shù)10g、當(dāng)歸10g、大棗10g、柴胡10g、炙鱉甲10g、升麻10g、牡丹皮10g、知母10g、天花粉10g、炙甘草3g,6劑,日1劑,水煎服。

    二診(2018-05-31):抗癆藥已經(jīng)停用一周,目前仍反復(fù)發(fā)熱,每日下午發(fā)熱37.3℃~37.5℃,關(guān)節(jié)疼痛消失,現(xiàn)納眠可,二便調(diào)。每日中午出汗,舌紅、苔微黃,根部稍厚,口渴欲飲,眼部發(fā)紅,脈微數(shù),疲倦較前減輕?;颊哒撘呀?jīng)緩解,辨證為邪伏陰分,瘀血內(nèi)阻,益氣養(yǎng)陰,方選青蒿鱉甲湯加減。

    柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鱉甲10g、秦艽15g、黃柏10g、漢防己10g、姜黃10g、生甘草3g,6劑,日1劑,水煎服。

    三診(2018-06-07):近2日未在發(fā)熱,自覺精神較好,脈細(xì)緩,訴7日前出現(xiàn)午后惡心,餐后呃逆,近兩日大便稀爛,已排除結(jié)核,苔薄黃,稍厚較前減輕,關(guān)節(jié)稍木,(早上冷的時(shí)候關(guān)節(jié)發(fā)重,發(fā)僵,1小時(shí)后緩解)考慮濕阻經(jīng)絡(luò),故在運(yùn)動(dòng)后有減輕。效不更方,在原方基礎(chǔ)加用薏苡仁15g。

    中藥:柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鱉甲10g、秦艽15g、黃柏10g、漢防己10g、姜黃10g、生甘草3g、薏苡仁15g,6劑,日1劑,水煎服。藥后諸癥消失。

    四診(2018-06-27):發(fā)熱消失,目前無任何不適癥狀,脈緩,舌偏紅,苔薄黃,大便正常。目前患者諸癥消失,故去掉對(duì)癥治療之秦艽、漢防己、黃柏、姜黃、薏苡仁,在原方的基礎(chǔ)上酌加南沙參15g益養(yǎng)氣陰,培補(bǔ)氣陰的虧損。

    中藥:柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鱉甲10g、南沙參15g、生甘草3g,6劑,日1劑,水煎服。藥后諸癥消失。

    2 討論

    發(fā)熱可分為外感發(fā)熱及內(nèi)傷發(fā)熱,通常而言,外感發(fā)熱有明確的外感史,其起病急、來勢(shì)猛,熱度高,病程較短;而內(nèi)傷發(fā)熱起病相對(duì)較緩,病程長,程度較輕,熱度輕。該患者系青年男性,平素形體消瘦,氣陰不足,就診時(shí)氣虛、陰虛癥狀突出,既有精神差、面色淡白、脈緩、乏力等癥狀,又有低熱、苔黃、脈微數(shù)等陰虛的癥狀。初診時(shí)由于患者已用抗癆藥多日,兼之長期低熱,氣虛之象更為顯著,故張老治遵李東垣的“甘溫除大熱”,兼以養(yǎng)陰,軟堅(jiān)散結(jié),方選補(bǔ)中益氣湯益氣除熱為主,合青蒿鱉甲湯加減以除伏于陰分之邪熱。經(jīng)治后患者氣虛癥狀明顯改善,但發(fā)熱仍在,主要集中在下午,下午陰氣漸隆,張老據(jù)“邪伏于陰分,則夜熱早涼無汗”,改用青蒿鱉甲湯為主方加減治療,經(jīng)治療后發(fā)熱日漸消失。并在此基礎(chǔ)上,三診、四診隨癥加減,故獲良效。青蒿鱉甲湯, 是溫病大家吳鞠通治療溫病后期虛熱的代表方劑?!稖夭l辨·下焦篇·十二》:“夜熱早涼, 熱退無汗、熱自陰來者, 青蒿鱉甲湯主之。” “夜熱早涼”早在李東垣的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》就有闡述:“晝則安然, 夜則發(fā)熱煩躁, 是陽氣下陷于陰中也。……”下陷的陽氣,與夜行于陰的陽氣相爭(zhēng), 故而“夜熱”。晝則衛(wèi)氣行于陽, 表無陽熱之邪, 故晝靜身涼。

    張老認(rèn)為,對(duì)此陰虛邪伏之證,不可純用養(yǎng)陰之品,因邪熱未盡,深伏于陰分,滋膩太過則戀熱留邪;雖有發(fā)熱,亦不得用苦寒之品,因陰液已傷,苦寒化燥則更傷其陰。正如吳瑭所云:“邪氣深伏陰分,混處氣血之中,不能純用養(yǎng)陰;又非壯火,更不得任用苦燥”故須養(yǎng)陰、清熱兼顧,使陰復(fù)則足以制火,邪去則熱自退,且因邪熱深伏,故選用具有透達(dá)作用的清熱藥物,使之透出陽分而解。方中鱉甲咸寒,直入陰分,既可滋補(bǔ)陰液,又善入絡(luò)搜邪,清深伏陰分之熱;青蒿味苦微辛而性寒,氣味芳香,為清熱透邪之要藥,《本草新編·卷三》稱青蒿“能引骨中之火,行于肌表”。二藥相伍,鱉甲專入陰分滋陰,青蒿可出陽分透熱,使養(yǎng)陰而不戀邪,透熱而不傷正,有相得益彰之妙,吳瑭自釋:“此方有先入后出之妙,青蒿不能直入陰分,有鱉甲領(lǐng)之入也;鱉甲不能獨(dú)出陽分,有青蒿領(lǐng)之出也”,共為君藥。生地甘涼,滋陰涼血;知母苦寒,滋陰降火,兩藥同為臣藥,協(xié)助鱉甲養(yǎng)陰以退虛熱。丹皮辛苦而涼,可“治血中伏火,除煩熱,使火退而陰生,以助青蒿透泄陰分之伏熱,用作佐藥。五藥合用,滋、清、透并進(jìn),標(biāo)本兼顧,有養(yǎng)陰退熱之功。

    張老師古而不泥古,根據(jù)“夜熱早涼”的發(fā)生原理,結(jié)合脈證,認(rèn)為本例患者雖午后發(fā)熱為主,不可考慮為陽明發(fā)熱,仍是陽氣下陷、邪伏陰分所致,故先以補(bǔ)中益氣湯扶正升陽,再以青蒿鱉甲湯除其故其基本病機(jī)是“邪氣深伏陰分”,辨清“熱自陰來”是本案的關(guān)鍵之所在,自然效若桴鼓。

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