試論“上魚際脈”在眼科診治中的指導作用

宋宙光

《素問·陰陽應象大論》[1]曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽。審清濁而知部分；視喘息，聽音聲，而知所苦；觀權衡規(guī)矩，而知病所主；按尺寸，觀浮沉滑澀，而知病所生。以治無過，以診則不失矣。”由此可知，只有望、聞、問、切四診合參，才能準確診治疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科學，注重“望”診和“問”診，常常忽略“切”診在中醫(yī)眼科學中的重要指導意義[2]。本文中，筆者以“上魚際脈”為例，以醫(yī)案的形式探討脈診在眼科疾病診治中的指導意義。

1 “上魚際脈”概述

寸口脈搏，是機體在寸口部的全息反映?！端貑枴っ}要精微論》[1]曰：“前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也?！贝绮棵}統(tǒng)括上焦，即胸以上及頭部的疾病，而頭面五官疾病在脈診中屬于“上竟上”的范疇?！吧萧~際脈”，即“溢脈”，名稱首見于當代已故名老中醫(yī)劉紹武[3]的“三部六病”理論，該脈過寸口直到腕橫紋，遂上魚際，輕可切之跳動，重可望見搏動，故稱為“上魚際脈”。

“上魚際脈”理論，源于《難經(jīng)》，后世繼承并發(fā)揚。《難經(jīng)·三難》[4]云：“脈有太過不及，有陰陽相乘，有覆有溢，有關有格，何謂也？ 然：關之前者，陽之動也，脈當九分而浮，過者，法曰太過，減者，法曰不及，遂上魚為溢，為外關內(nèi)格，此陰乘之脈也?！薄峨y經(jīng)》[4]認為，“上魚際脈”為危重脈象，但后世醫(yī)家對此持有不同觀點。劉紹武[3]認為，此脈為內(nèi)傷七情，陰陽失調(diào)，陽氣亢盛之脈，多表現(xiàn)為頭暈腦脹、記憶力減退、心煩易怒、失眠多夢等癥狀，并引用陳修園《二十八脈綱目》云：“或鰥寡思色不遂，心肝兩部則洪長而溢魚際，此是七情為患，而非有邪之脈也”。馮兆張在《錦囊秘錄·六氣分合六部時日診候之圖》[5]論曰：“上魚者，脈上于魚際者。世人常有此脈，脈同病異，不可以一例論也，有兩手上魚者，有一手上魚者。若平人神色充實而有此脈者，此天稟之厚，元神充滿上溢于魚也，其人必壽。若人素無此脈，一旦上魚者，此病脈也?！庇纱丝梢?，平人亦可見上魚際脈，脈癥合參，方可判斷是否為具有臨床指征的上魚際脈。

2 脈象及病機

脈象四要素，乃脈位、脈數(shù)、脈形、脈勢[6]。余浩[7]認為，可以通過對脈勢的判斷來區(qū)分病理性上魚際脈和平人上魚際脈。人體陰陽平衡，則脈象平和，脈氣不上不下，不沉不浮，不遲不數(shù)，從容和緩，此可稱為脈之“中氣”。切脈和治病則以求中氣為本，人體患病，陰陽失衡，脈象即表現(xiàn)出一種病勢，即以中氣為標準的失衡脈勢。脈有上越之勢，有下驅(qū)之勢；有外脫之勢，有內(nèi)潛之勢；有氣郁中焦之勢，有氣分兩頭之勢。針灸有寧失其穴，勿失其經(jīng)之論；切脈有寧失其脈，勿失其勢之理。有上沖之勢的上魚際脈，合并眼科相應癥狀或體征，是中醫(yī)眼科臨床診斷的指征之一，也是臨床治療的方向；而上魚際脈緩和或者消失，則是判斷病情預后的有效衡量標準。筆者在臨床中常常遇到眼科患者伴有上魚際脈，大致可見于以下3種病機：（1）肝膽火旺，氣血逆沖；（2）中氣不足，升降失權，清陽不升，濁陰不降；（3）陰陽失合，浮陽上越。

3 病案舉隅

案例一 患者杜某，男，60歲。因“左眼劇痛伴上瞼下垂3 d”于2014年3月17日就診?；颊哂? d前與家人爭吵后突發(fā)左側(cè)劇烈頭痛，無惡心、嘔吐等癥狀，立即至當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，行頭顱CT和MRI檢查，均未見異常，未予以特殊處理。第3 d左側(cè)頭痛減輕，但是出現(xiàn)左眼憋脹、上瞼輕度下垂，至當?shù)蒯t(yī)院眼科就診，予以甲鈷胺片、曲克蘆丁片、活血化瘀中成藥口服，頭痛未見明顯改善，入夜尤甚，當夜眠差，臥起不安，再日晨起，左眼上瞼完全下垂，眼球運動受限，遂來診。既往體健。?？茩z查：雙眼視力1.0，眼壓正常。左眼上瞼完全下垂，眼球外展位，向內(nèi)、上、下完全受限；右眼轉(zhuǎn)動自如。余雙眼前節(jié)及后節(jié)無明顯異常?，F(xiàn)癥見：左眼球憋脹，伴有同側(cè)頭部脹痛，頭暈，無惡心欲嘔，心煩易怒，眠差，口苦咽干，喜冷飲，納可，二便調(diào)。舌體紅瘦，苔黃白偏厚而不膩，舌下血管粗大迂曲，雙脈洪數(shù)滑實而長，上魚際，可見魚際脈搏跳動。西醫(yī)診斷：左眼動眼神經(jīng)麻痹；中醫(yī)診斷：左眼風牽偏視（肝膽火旺，氣血逆沖證）。治以清瀉肝火，活血通絡。（1）方藥：大柴胡湯合桃核承氣湯加減（柴胡25 g、法半夏10 g、黃芩15 g、枳實10 g、赤芍15 g、炙甘草6 g、熟大黃15 g、桂枝6 g、桃仁15 g、蜈蚣1條、王不留行30 g、生代赭石先煎30 g、芒硝沖服10 g），7付，水煎，每日1付，分2次飯前溫服。囑患者服藥期間出現(xiàn)腹瀉、大便色黑屬正常情況；若出現(xiàn)乏力、精神不振等癥狀，原方去芒硝，繼服。（2）刺絡放血1次：5號注射器針頭于左側(cè)頭維穴點刺放血約1 ml有余。（3）停以前中、西藥?；颊叽探j放血后即感到左側(cè)頭、眼脹痛大為緩解；第4 d電話隨訪，患者頭、眼脹痛明顯減輕，眼球及眼瞼運動尚未改善，大便每日4～5次，質(zhì)稀，色偏黑，精神狀況良好，守方。

二診（2014年3月25日）：患者精神狀況良好，左側(cè)頭、眼脹痛基本消失，左眼上瞼遮蓋一半瞳孔，眼球內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)受限，雙眼復視，影響行走，眠可，大便稀溏，每日3～5次，顏色正常。脈象較前明顯緩和，洪滑有力，上魚際脈仍然明顯，但上沖之勢力緩解，不見其搏動。處理：（1）用紗布遮蓋左眼。（2）原方略作調(diào)整，去法半夏、桂枝，加天花粉20 g、地龍10 g、制沒藥10 g、炒雞內(nèi)金15 g、牡蠣先煎30 g，21付，用法同前。

三診（2014年4月16日）：患者眼部癥狀完全消失，脈象上沖之勢消失，和緩有力，輕上魚際，輕延尺后，端直而長。囑服丹梔逍遙散15 d以善后，禁忌辛辣刺激、生氣。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論》[1]曰：“血之與氣，并走于上，此為大厥，厥則暴死。氣反則生，氣不反則死”“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血……視其血絡，刺出其血，無令惡血得入于經(jīng)，以成其疾”；《素問·血氣形志篇》[1]曰：“陽明常多氣多血”“刺陽明出血氣”。故初診時在患者同側(cè)頭部的足陽明胃經(jīng)所屬頭維穴行刺絡放血，以應“其高者，因而越之”[1]之意，此為急性期急救的權宜之計。

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》[8]中載：“《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂：‘諸風掉眩，皆屬于肝’。蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風。且中寄相火，木火熾盛，亦自有風。此因肝木失和，風自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復上逆。于斯，臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦者，亦因之太過，致充塞其血管而累及神經(jīng)”；在“論腦充血之原因及治法”中亦有頭眼劇痛的醫(yī)案：“脈證合參，知系肝膽之火挾氣血上沖腦部，腦中血管因受沖激而膨脹，故作疼；目系連腦，腦中血管膨脹不已，故目疼生翳且眩暈也。腦疼為目疼之根，而肝膽之火挾氣血上沖，又為腦疼之根。欲治此證，當清火、平肝、引血下行，頭疼愈而目疼、生翳及眩暈自不難調(diào)治矣?！?用鎮(zhèn)肝熄風湯治療急性期腦充血癥，建瓴湯善后，預防復發(fā)，并強調(diào)：“此方（建瓴湯）以治腦充血者，必服至脈象平和，毫無弦硬之意而后始可停止也”。正如《素問·三部九候論》[1]曰：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之。必先去之血脈，而后調(diào)之，無問其病，以平為期?！北景钢校瑢⒚}勢明顯沖逆的上魚際脈轉(zhuǎn)為平和，亦是臨床治愈和預防復發(fā)的目標之一。

此醫(yī)案病機與張錫純之腦充血病機有諸多相似之處，但筆者用大柴胡湯合桃核承氣湯加減而未用鎮(zhèn)肝熄風湯或建瓴湯，原因有四：（1）經(jīng)方和時方均可選用時，更傾向于用方簡、藥精而效宏的經(jīng)方。（2）腦充血證多為肝陽上亢，上盛下虛之證，宜用平肝潛陽、引血下行之法。但該患者尺脈亦實且有下延之勢，即下不虛，故單純引血下行有所不宜。（3）大柴胡湯和桃核承氣湯不僅可使氣血下行，而且有釜底抽薪之妙，能活血化瘀，推陳出新，契合該病氣血上沖，郁而化火，氣滯血瘀之病機。（4）諸多醫(yī)家對柴胡有“劫肝陰”之說，對肝腎陰虛、肝陽上亢者禁忌。張錫純[8]提出“柴胡能引血上行最為忌用”“本系內(nèi)中風，而亦以祛風之藥發(fā)表之，其臟腑之血，必益隨發(fā)表之藥上升，則腦中充血必益甚，或至于血管破裂，不可救藥”“逍遙散中柴胡能引血上行最為忌用，是以鎮(zhèn)肝熄風湯中止用茵陳、生麥芽諸藥疏肝”。張景岳[9]在《本草正目錄》對柴胡的藥解中道：“凡病陰虛水虧而孤陽勞熱者，不可再損營氣，蓋未有用散而不泄營氣者，未有動汗而不傷營血者”。本病案，筆者仍以柴胡為君，理由如下：（1）患者三部脈均有力，尺脈有根而長，故用升散藥物不會輕易“拔根而起”；（2）在用柴胡的同時，應用了大隊降泄氣血藥物，如半夏、黃芩、枳實、赤芍、熟大黃、桃仁、生代赭石、芒硝，使得全方整體為降逆下行之方；（3）《傷寒論》 第103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”，明確大柴胡湯為瀉下之方；（4）張景岳[9]認為柴胡能泄能散，“其性散，故主傷寒邪熱未解，溫瘧熱盛，少陽頭痛，肝經(jīng)郁癥”“兼之性滑，善通大便，熱結(jié)不通者，用佐當歸、黃芩，正所宜也?！卑雌淅碚?，本案恰好應用了柴胡涼散少陽肝經(jīng)頭痛郁火而又通泄大便的作用。

案例二患者陳某，女，51歲。因“雙眼畏光4年”于2019年7月4日就診?；颊唠p眼視強光則整個頭痛，頭皮抽掣如抓，眼球憋脹發(fā)木，眼球后牽扯感，看見甚至想象銳器如針灸針、鉛筆尖等及情緒緊張時，癥狀加重，可自行緩解，無視力下降，無惡心欲嘔。曾多次就診，診斷不明，點多種眼藥水及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物均未見效。眼科檢查均未見明顯異常。全身癥見，烘熱汗出，入睡難、多夢，口干但不喜飲水，腹脹納差，不能食涼，平素性格壓抑、情緒不穩(wěn)定，舌淡苔白厚膩，雙脈上魚際，無上沖之勢，關脈輕度結(jié)聚。中醫(yī)辨證：少陽太陰合病。治以和解少陽，溫中散寒。方藥：柴胡桂枝干姜湯合平胃散加減。處方：柴胡25 g、干姜10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、陳皮10 g、蒼術15 g、厚樸10 g、炙甘草6 g、煅龍骨先煎20 g、煅牡蠣先煎20 g，6付，水煎，每日1付，分2次飯后溫服。囑患者調(diào)情志，禁食生冷。

二診（2019年7月10日）：訴雙眼畏光、頭眼脹痛癥狀仍存，但較前改善，心情明顯舒暢，余癥消失。舌淡苔白厚，脈上魚際，三部脈濡緩。乃清陽不升，濁陰不降之證。調(diào)整處方，予柴胡桂枝干姜湯合苓桂術甘湯合半夏白術天麻湯加減，7付，用法同前。

三診（2019年7月17日）：訴眼部癥狀基本消失，情緒穩(wěn)定，頭悶不痛，口微干，晨起口苦，不喜飲水。舌淡苔薄白，脈輕上魚際，三部脈濡緩。乃寒熱錯雜，清陽不升，濁陰不降之證。予半夏瀉心湯合四君子湯加減以善后，重加川芎30 g，7付，用法同前。

按語：《素問·三部九候論》[1]載“帝曰：何以知病之所在，歧伯曰：察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病?！薄毒霸廊珪っ}神章·獨論》[9]云：“獨之為義，有部位之獨，有臟氣之獨，有脈體之獨也。部位之獨者，謂諸部無恙，唯此稍乖，乖處藏奸，此其獨也?！迸R床時若能發(fā)現(xiàn)疾病中所表現(xiàn)出的某種特殊的脈象變化，即“獨異脈”[6]，對于病證診斷是極為有益的。劉紹武[3]認為，頭顱、胸腔、腹腔是人體重要臟器的“集聚地”，也是神經(jīng)叢分段支配的“疏散地”，氣血運行障礙往往集中表現(xiàn)在這些部位，形成臨床上最常見的諸多“綜合征”，是整體性氣血病變的主要表現(xiàn)形式，病變見于寸口則形成“溢”“聚”“紊”“覆”四脈，脈在病在，脈去病消。其中，溢脈證，即“上魚際脈”為亢奮型綜合征，主證為易怒、失眠、多夢、記憶力減退、頭暈腦脹、目花耳鳴等，患者多性格剛強、脾氣急躁、長期處于交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，久之血管收縮，表現(xiàn)為在寸口脈上，脈管向上移位，形成上魚際脈。

諸多眼科癥狀無嚴格的西醫(yī)病名診斷，醫(yī)生不應拘束于病名診斷而失去辨證論治的方向。劉紹武自擬“調(diào)神平亢湯”，適用于少陽陽明太陰合病，其在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎上，去煅龍骨，以紫蘇子代半夏，川椒代生姜，再加生石膏、桂枝、大黃、車前子，全方寒熱并用，升降并舉，收散兼施、補瀉共濟。本案患者雖然有典型的上魚際脈和亢奮的表現(xiàn)（烘熱汗出、入睡難、夢多、口苦，平素性格壓抑，情緒不穩(wěn)定），但有明顯的中焦寒濕癥狀（不喜飲水，腹脹納差，不能食涼，關脈結(jié)聚，舌淡苔白厚膩），而無明顯陽明熱證，故改為柴胡桂枝干姜湯合平胃散加減治療，以和解少陽，溫補中焦，化濕和胃。

三診患者情緒狀態(tài)良好，以上焦有熱，中焦有寒，清陽不升，濁陰不降為主要病機，故改為半夏瀉心湯和四君子湯加減以善后。法隨證立，方隨法出。《素問·六微旨大論》[1]曰：“出入費則神機化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”?！爸薪谷鐫a”“治中焦如衡，非平不安”，所謂中焦斡旋的作用，即脾胃升降出入功能對全身上下內(nèi)外氣機的重要調(diào)節(jié)作用。清·黃元御在《四圣心源》[10]中道：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣……戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽下陷，戊土不降而濁氣上逆?！北景钢校瑵彡幉唤凳切纬缮萧~際脈的主要原因，故升清降濁是后期的主要治法?！端貑枴り庩枒蟠笳摗穂1]云：“清陽出上竅，濁陰出下竅”“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生 脹”；張錫純[8]認為川芎“能引臟腑之氫（清）氣上達腦部，自能排擠重濁之氣下降”。故筆者在三診方中重用川芎，以川芎為治“諸經(jīng)頭痛之要藥”，能使清陽上升，濁陰下降，恢復氣機的正常升降出入。

口苦在眼科患者中較為常見?；颊吣酥薪股凳?，膽經(jīng)不降，相火炎上而作苦，此為“陰火”[11]，見上焦之火，當顧忌中焦之寒，不能單純清肝瀉火。正如《四圣心源》[10]載：“手之清陽，足之濁陰，清則升而濁則降，手少陽病則不升，足少陽病則不降，凡上熱之證，皆甲木（膽）之不降。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土（胃）之不降”“眼病疼痛，悉由濁氣逆沖。濁陰逆沖，遏逼清氣，清氣升發(fā)，而濁氣遏之，二氣壅迫，兩相擊撞，是以作疼?！薄捌涮弁炊酂嵴撸啄灸娑嗷鹜?，其疼痛而不赤熱者，甲木逆而相火虛也?！?/p>

案例三 患者平某，女，59歲。因“雙眼復視、頭痛3 d”于2018年9月12日就診?；颊邿o明顯誘因突然出現(xiàn)雙眼復視伴左側(cè)頭痛，頭暈，無惡心、嘔吐，無視力下降。既往糖尿病病史10余年，現(xiàn)注射胰島素，血糖控制尚可；高血壓病5年，口服尼莫地平片，血壓控制尚可。10年前行子宮及雙側(cè)卵巢切除術。5年前患病毒性肝炎，已治愈。5年前患慢性胃炎，現(xiàn)癥狀穩(wěn)定。?？茩z查：雙眼視力0.6，眼壓Tn。雙眼前節(jié)（-），視網(wǎng)膜散在微血管瘤。左眼外轉(zhuǎn)不到位，暴露顳側(cè)鞏膜水平距離約10 mm，余方向運動到位，右眼轉(zhuǎn)動自如。輔助檢查：頭顱MRI示散在腔隙性腦梗病灶。體溫正常，血壓、血糖輕度升高?，F(xiàn)雙眼復視，前、顳、后部頭脹痛，頭悶目眩，精神尚可，面色黧黑，自覺軀干及上肢發(fā)熱，但捫之不熱，腹內(nèi)畏寒，膝關節(jié)以下冷甚，納可，不能食涼，頭及手心微汗出，惡風，口苦口干，但不欲飲，心煩不安，神疲乏力，眠差、但欲寐。舌暗紅苔薄白，舌下血管輕度迂曲擴張，雙脈上魚際，寸關尺三部緊實有力，數(shù)而近疾，按之愈堅，尺部重按不絕。西醫(yī)診斷：左眼外展神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：左眼風牽偏視（上熱下寒，虛陽上越）。治以潛斂浮陽。方藥：大回陽飲合潛陽丹加減。處方：制附子先煎15 g、炮姜10 g、肉桂粉沖服3 g、炙甘草10 g、砂仁后下10 g、白蔻仁后下10 g、山萸肉15 g、五味子6 g、生龜甲打碎先煎10 g、生龍骨先煎15 g、生牡蠣先煎15 g、天麻20 g、生雞內(nèi)金15 g、大棗擘4枚，10付，水煎，每日1付，分2次飯前溫服。

二診（2018年9月22日）：頭痛癥狀明顯改善，左眼運動亦有緩解，心煩、眠差、汗出癥狀消失。脈仍上魚際，寸關尺三部較前有所緩和。守方10劑，用法同前。

三診（2018年10月2日）：頭痛癥狀消失，復視明顯改善，向左外轉(zhuǎn)，露白2～3 mm，自覺發(fā)熱癥狀消失，腹及膝下畏寒較前緩解，口不苦、微干。上魚際脈減輕，三部脈明顯緩和而不數(shù)，寸關脈有力，尺沉重按乏力。予傅山引火湯加減，處方：熟地黃30 g、五味子6 g、茯苓20 g、巴戟天15 g、麥冬15 g、肉桂粉沖服3 g、黨參30 g、制首烏10 g、天麻20 g、生雞內(nèi)金15 g、蜈蚣1條，7付，水煎，隔日1付，分2次飯后溫服。針對外展神經(jīng)麻痹，囑針刺治療7次，選穴：同側(cè)頭維、太陽、瞳子髎、絲竹空、陽白、攢竹、風池，瀉法；雙側(cè)太溪、三陰交，平補平瀉。每日1次。

四診（2018年10月9日）：患者復視癥狀消失，全身癥狀明顯改善，膝下畏寒仍存。舌淡苔薄白，上魚際脈基本消失，寸關脈緩，尺脈微?；颊卟辉冈俜兴帲焱Ｋ?。囑定期復診，不適立診。

隨訪 （2019年6月）：患者自2018年12月—2019年4月因上消化道出血住院3次，搶救1次。現(xiàn)眼部和全身癥狀穩(wěn)定，未再診。

按語：本病辨證為“上熱下寒，虛陽上越”，本質(zhì)即為陰盛陽浮，水寒不養(yǎng)龍，故先后予以大回陽飲合潛陽丹、傅山引火湯加減，并在后期針刺治療，意在潛陽入陰，導龍入海。

雖然脈象有力、無力是脈診中判斷邪盛正衰的根本原則，但如果正氣衰弱至極，胃氣不能相從，則可出現(xiàn)堅搏有力的真臟脈。脈有胃氣的表現(xiàn)為從容、徐緩、軟滑，不浮不沉，不疾不徐，來去從容，節(jié)律一致。清·程國彭《醫(yī)學心悟·脈法金針》[12]所言：“凡診脈之要，有胃氣曰生，胃氣少曰病，胃氣盡曰不治，乃一定之診法，自古良工，莫能易也?！被颊唠p脈上魚際，寸關尺三部緊實有力，數(shù)而近疾，按之愈堅，無沖和之意，此為無胃之脈，癥見軀干及上肢發(fā)熱而腹內(nèi)畏寒，膝關節(jié)以下冷甚，不能食涼，口干但不欲飲，飲則喜熱等癥狀，結(jié)合病史，可以判斷患者有陰盛陽衰，虛陽有外越之勢。

清·鄭欽安在《醫(yī)法圓通·辨認陰盛陽衰及陽脫病情篇》[13]”對“頭痛如劈”“目痛如裂”的論述：“素稟陽虛之人，身無他苦，忽然頭痛如劈，多見唇青，爪甲青黑，或氣上喘，或脈浮如空，或勁如石。此陽竭于上，急宜回陽收納，十中可救四五。若滋陰解散則死?！逼鋵撽柕14]論解道：“陰氣太盛逼出元陽，故閉目覺飄揚無依。此際一點真陽為群陰阻塞，不能歸根。若欲歸根，必須蕩盡群陰，乾剛復振?！敝畏樵谏弦允占{上浮之龍雷之火，在下則溫補至寒之少陰腎水。正如李可[15]所論：“蓋腎為先天之本，內(nèi)寄命門真火，為水火之臟。腎中水火，共處一宅。水火相抱，陰平陽密。若因外感內(nèi)傷，致水虧于下，火失其制，古人喻為水淺不養(yǎng)龍，于是離位上奔，或腎水寒極，逼真火浮游于上，致成火不歸原之證”“（龍雷之火）來勢暴急跋扈，如迅雷閃電，頃刻生變，外感多漸變，火不歸原多突變”。

《景岳全書·脈神章·胃氣解》[9]曰：“若欲察病之進退吉兇者，但當以胃氣為主，察之之法，如今日尚和緩，明日更弦急，知邪氣之愈進，邪愈進則病愈甚矣。今日甚弦急，明日稍和緩，知胃氣之漸進，胃氣至則病漸輕矣?！被颊唠m然在診治后期上魚際脈基本消失，但陽虛陰盛的體質(zhì)未得到根本的改變，故動輒易變生他病。

4 小結(jié)

四診合參是眼科診治疾病的根本依據(jù)，不可偏廢。《審視瑤函·目不專重診脈說》[16]云：“尤望、聞、問居其先，而切脈居于后。蓋切而知之，僅謂之巧耳。況癥之重者，關乎性命，而惟恃巧以中之，何輕視乎性命耶？ 必精詳申辨，而后治之可也?！币悦}象為指導的診治是中醫(yī)眼科臨床的重要部分，除卻部分平人，上魚際脈往往是氣血上沖之脈，故各種治法都應以“降逆”為根本方向。