成人燒傷植皮術(shù)后疼痛的治療進(jìn)展

趙鳴宇，徐剛

燒傷植皮術(shù)后疼痛由植皮區(qū)、供皮區(qū)操作性疼痛、背景性疼痛等綜合因素影響產(chǎn)生，疼痛強(qiáng)度一般為中重度，術(shù)后疼痛始自手術(shù)結(jié)束直至創(chuàng)面愈合這段時(shí)間，疼痛可能會(huì)伴隨整個(gè)治療過(guò)程，甚至創(chuàng)面痊愈后一段時(shí)間，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于疼痛治療的關(guān)注越來(lái)越多，在燒傷植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也有了新的認(rèn)識(shí)及理念，隨著對(duì)疼痛研究的深入、新型鎮(zhèn)痛藥物的研發(fā)、疼痛管理策略的發(fā)展，相關(guān)的治療方法也不斷增多，取得了一定的臨床效果。本文就燒傷植皮術(shù)后疼痛的治療進(jìn)展情況綜述如下。

1 藥物治療

目前，燒傷植皮疼痛的治療主要采取術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜模式，可以有效減少患者在手術(shù)后出現(xiàn)的痛苦，對(duì)于緩解患者焦慮和疼痛，提高植皮成活率，有著積極的促進(jìn)作用，治療藥物種類分為阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、α2受體激動(dòng)類藥物、鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物、局部鎮(zhèn)痛藥物及其它。

阿片類藥物是急性疼痛的首選鎮(zhèn)痛藥，常用的有嗎啡、哌替啶、芬太尼等，通過(guò)作用于中樞與外周神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，效果確切，常用于中重度疼痛的治療，有時(shí)出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)，也容易出現(xiàn)藥物依賴性、耐受性增加等現(xiàn)象，美國(guó)目前正面臨著阿片類藥物過(guò)度使用等危機(jī)[1-2]，許多手術(shù)患者會(huì)在術(shù)前接觸阿片類藥物，這可能會(huì)影響他們的治療效果，Wick等[3]認(rèn)為，使用阿片類藥物是許多患者因疼痛再次入院的誘發(fā)因素之一。盡管阿片類鎮(zhèn)痛藥常用于治療嚴(yán)重的急性疼痛，但非阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類消炎藥也是治療燒傷植皮手術(shù)疼痛的有效藥物，有著應(yīng)用逐漸增多的趨勢(shì)，Shehabi、Vincent等[4-5]相繼提出舒適化淺鎮(zhèn)靜(eCASH)的理念，即將多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，使其以最小的劑量發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少了單種藥物引起的不良反應(yīng)，更加注重早期最小化的用藥劑量、患者舒適鎮(zhèn)痛和最大的人文關(guān)懷。目前諸多學(xué)者采用多模式鎮(zhèn)痛( multimodal analgesia，MMA)，降低了單一品種藥物的用量，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，取得了良好的臨床效果，其中徐剛等[6]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛與氟比洛芬酯聯(lián)合治療燒傷植皮術(shù)后疼痛能達(dá)到快速、持久的鎮(zhèn)痛效果及較低的不良反應(yīng)，同時(shí)減少每種藥物的使用劑量。有學(xué)者將阿片類藥物與其它類型藥物聯(lián)合應(yīng)用于燒傷植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛，同樣也減少了阿片類藥物用量及副作用，提高了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[7-8]。

非甾體類抗炎藥在臨床應(yīng)用最為廣泛，除鎮(zhèn)痛作用外，抗炎作用也比較顯著，主要應(yīng)用于輕中度疼痛的治療，根據(jù)對(duì)環(huán)氧合酶作用的選擇性不同又分為選擇性非甾體類抗炎藥和非選擇性非甾體類抗炎藥，選擇性非甾體類抗炎藥代表有塞來(lái)昔布、尼美舒利等，非選擇性非甾體類抗炎藥物代表有阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、氟比洛芬酯等藥物。氟比洛芬酯由于其脂微球結(jié)構(gòu)可以靶向集中于手術(shù)切口及炎癥疼痛部位(是正常組織濃度的50～100倍)[9]，在保證其鎮(zhèn)痛效果的前提下，在創(chuàng)面通過(guò)氟比洛芬抑制前列腺素的合成而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用，提高了用藥安全性，大大減少了對(duì)胃腸道的刺激，近幾年廣泛應(yīng)用于臨床。乙酰氨基酚可減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類的使用劑量[10-11]，但Rivosecchi等[12]認(rèn)為，非甾體抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素合成，可以引起低血容量患者的急性腎損傷。由于抗血小板作用而增加出血傾向是另一個(gè)令人擔(dān)憂的問(wèn)題[13]。因此，對(duì)于非甾體類抗炎藥物的大量使用應(yīng)慎重，需仔細(xì)評(píng)估患者生命體征，給予生命體征監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防腎功能損傷及血小板水平下降。

α2受體激動(dòng)類藥物近年來(lái)在臨床鎮(zhèn)痛方面應(yīng)用越來(lái)越多，其代表藥物包括可樂(lè)定和右美托咪定，通過(guò)激活作用于脊髓背角α2受體發(fā)揮抗交感活性效應(yīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，主要作用于藍(lán)斑核的α2受體產(chǎn)生似于自然睡眠狀態(tài)的鎮(zhèn)靜催眠作用。右美托咪定對(duì)α2受體的親和性比可樂(lè)定高八倍，右美托咪定還可以抑制突觸前膜釋放P物質(zhì)，來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。低劑量右美托咪定復(fù)合阿片類藥物應(yīng)用于術(shù)后患者的自控鎮(zhèn)痛泵，可大大減少阿片類藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度[15]。姜美如等[8]認(rèn)為中重度燒傷患者，術(shù)前應(yīng)用0.5 μg/kg右美托咪定，術(shù)后予以右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼可以提高切痂植皮術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果和恢復(fù)質(zhì)量?？菇箲]藥物一般不單獨(dú)使用，常作為輔助藥物與其它種類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

局部鎮(zhèn)痛分為持續(xù)皮下局部麻醉(continuous subcutaneous local anesthetic，CSLA)，皮下麻醉劑注射，局部用藥等方式。Hernandez等[16]將0.5%布比卡因連續(xù)泵入供皮區(qū)皮下，疼痛明顯減輕，但仍存在潛在的不良影響，可能會(huì)產(chǎn)生局部不適，并可能沿注射路徑造成感染，大劑量的局麻藥會(huì)引起全身毒性反應(yīng)，產(chǎn)生頭痛，煩躁等副作用。吳勝剛等[17]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用利多卡因可以促進(jìn)miR-486和miR-663的表達(dá)，進(jìn)而抑制細(xì)胞凋亡并促進(jìn)細(xì)胞增殖，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也促進(jìn)創(chuàng)面愈合。Fransén等[18]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)用嗎啡凝膠的止痛效果并不比安慰劑明顯好。Mecott-Rivera等[19]將吡非尼酮凝膠應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)不僅可以降低供皮區(qū)疼痛，還可以促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，實(shí)驗(yàn)組在第10天時(shí)與對(duì)照組相比才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

其他臨床常用非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥包括氯胺酮、曲馬多、氧化亞氮等，此類藥物往往同時(shí)有鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用，此類藥物的管理較為嚴(yán)格，近期Jouguelet-Lacoste等[20]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量靜脈輸注氯胺酮平均減少40%阿片類藥物量，還可以降低疼痛評(píng)分。Gorlin等[21]發(fā)現(xiàn)亞麻醉劑量(0.3 mg/kg或更低)的氯胺酮可以改善患者疼痛評(píng)分并減少圍手術(shù)期阿片類藥物的消耗，且副作用最小。其他輔助類藥物為抗癲癇藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物，常與阿片類藥物或非甾體類抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

2 非藥物治療

非藥物治療一般作為輔助治療，其安全性高于藥物治療。非藥物治療包括冷療、創(chuàng)面敷料、心理治療及其他治療方法。Akan等[22]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然冰敷對(duì)于供皮區(qū)疼痛有良好的止痛效果，但是如果長(zhǎng)時(shí)間使用，會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)性充血、腫脹和皮膚壞死。

心理治療包含支持性心理干預(yù)、護(hù)理干預(yù)等方法，薛曼等[23]在疼痛管理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合支持性心理干預(yù)，解除了患者心理困擾，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。護(hù)理干預(yù)包含心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、供皮區(qū)護(hù)理等，從多方面予以患者最大化人文關(guān)懷，改善患者心理狀況，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。音樂(lè)療法[24]，臨床又稱為心理音樂(lè)療法，是很適合患者的一種心理治療方法，它可以緩解情緒上的焦慮、煩躁等不良感覺(jué)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，增加患者的痛閾值，從而降低患者的疼痛感受，而且對(duì)患者的很多生理指標(biāo)也有調(diào)節(jié)作用，在植皮等手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛治療過(guò)程中能起到一定作用，這一點(diǎn)已被許多學(xué)者的研究所證實(shí)。

近幾年各種新型敷料不斷應(yīng)用于臨床，理想的創(chuàng)面敷料可以保護(hù)創(chuàng)面免受外源微生物的侵害，允許氣體和液體交換，并使患者感到舒適。Schulz等[25]對(duì)28例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較了Biobrane人工皮，Dressilk和PolyMem多功能填充敷料在應(yīng)用部位上皮化、緩解疼痛等方面的作用，發(fā)現(xiàn)Dressilk和Biobrane有較好的鎮(zhèn)痛效果及較高的滿意度。Jeong等[26]評(píng)估Physiotulle(一種水膠體油紗)和Bactigras(一種洗必泰油紗)在術(shù)后疼痛、出血、再上皮化和感染方面的差異，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，與Physiotulle相比，Bactigras顯示出明顯的疼痛減輕。Yun等[27]比較了Biatain Ibu泡沫敷料和Meppeex敷料在供皮部位疼痛和治療滿意度方面的差異，最后發(fā)現(xiàn)Biatain Ibuas泡沫敷料在減輕疼痛、促進(jìn)傷口愈合和提高治療滿意度方面更好。Roberto等[28]將纖維tabotamp敷料與傳統(tǒng)凡士林紗布進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)不僅創(chuàng)面愈合速度加快，而且疼痛評(píng)分與鎮(zhèn)痛藥物用量都低于傳統(tǒng)凡士林紗布。Kazanavicius等[29]在一項(xiàng)多種敷料對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代敷料總體效果要優(yōu)于傳統(tǒng)敷料，其中透明透氣膜(Mepitel film)愈合最快，疼痛最小。

其它的術(shù)后疼痛治療方法包括富血小板血漿(platelet rich plasma, PRP)治療、自體皮膚移植術(shù)等。Miller等[30]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果應(yīng)用PRP后的Likert視覺(jué)疼痛評(píng)分與未應(yīng)用PRP的供區(qū)相比平均減少4.2分。FANG等[31]將PRP應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，研究顯示可促進(jìn)傷口愈合，減輕瘢痕形成并減輕斷層皮片移植后供皮區(qū)的疼痛。Keilani等[32]從燒傷創(chuàng)面附近的部位取中厚皮片，以1∶3的比例制作網(wǎng)狀皮，將供皮區(qū)和植皮區(qū)同時(shí)覆蓋，術(shù)后與常規(guī)中厚皮片移植術(shù)相比，可以減輕疼痛(P=0.04)，愈合時(shí)間也明顯縮短，認(rèn)為這種方法適用于老年人和臥床不起患者，既可以加快供皮區(qū)的愈合又能使術(shù)后疼痛最小化。Jaller等[33]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為供皮區(qū)的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間大于植皮區(qū)，為此利用FFTSG的設(shè)備間隔采集多個(gè)小的皮片供受區(qū)移植，供區(qū)間隔保留部分正常皮膚可以大大減輕供皮區(qū)的疼痛。Bian等[34]將薄的刃厚皮應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面，術(shù)后第2～5天創(chuàng)面疼痛評(píng)分明顯低于功能性敷料組和傳統(tǒng)油紗組，同時(shí)還可顯著縮短上皮化時(shí)間，減輕瘢痕增生。Fallah等[35]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h更換受區(qū)與供皮區(qū)敷料相比于術(shù)后3天更換，能明顯減少患者疼痛與焦慮程度，減少住院時(shí)間，如何減少供皮區(qū)疼痛目前也是一個(gè)研究的熱點(diǎn)。

3 小結(jié)

近年來(lái)，燒傷植皮術(shù)后疼痛越來(lái)越受到重視，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于術(shù)后疼痛的研究逐漸增多，基礎(chǔ)研究已經(jīng)深入開(kāi)展，動(dòng)物模型建立也較為成熟，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。植皮術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要考慮減輕傷害刺激，還要考慮緩解患者情緒等其它方面因素，適度的鎮(zhèn)靜，從多方面緩解患者術(shù)后疼痛。因此，術(shù)后多種作用形式的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少阿片類藥物的使用，是藥物治療的發(fā)展方向。然而對(duì)于燒傷植皮術(shù)后疼痛仍有諸多方面有待進(jìn)一步研究，隨著對(duì)手術(shù)超前鎮(zhèn)痛的重視和新型鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，患者術(shù)后的舒適程度將會(huì)大大提高。近些年生物材料也發(fā)展較快，創(chuàng)面敷料的選擇尤為重要，良好的創(chuàng)面敷料不僅能減輕患者的疼痛，還能提高創(chuàng)面的愈合質(zhì)量。新型創(chuàng)面敷料、新型鎮(zhèn)痛模式的研發(fā)具有廣闊的發(fā)展空間，有望成為后續(xù)的研究熱點(diǎn)。