肝血管瘤的治療進展

馬亮亮，邵志江，李燦明，蔡雪軍，魏元豪，魏 凱

天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450

肝血管瘤為肝動脈分支的畸形表現(xiàn)，與門靜脈關系不大，由許多大小不等的血竇組成。其中以海綿狀血管瘤（HCH）最多見。目前發(fā)病率為0.4%～20%，尸檢檢出率為0.4%～7.4%，約80%患者為女性，可發(fā)生于任何年齡段，40～60歲是發(fā)病高峰［1］。白浪等［2］研究證明女性服用避孕藥、雌激素和孕激素替代治療與該病密切相關。超聲檢查是最常用診斷手段，其準確率高達70%～80%；MRI是最準確的確診手段，其靈敏度可達95%。特異度接近100%；對于難以確診的病例可行肝臟穿刺活檢。Adam等［3］認為直徑＞4 cm者有手術指征；Duxbury［4］認為直徑≥5 cm者，且伴有腹痛等并發(fā)癥或不能排除惡性腫瘤時方才考慮手術；Terkivatan等［5］認為不應以肝血管瘤的大小作為手術標準。由此可見，把肝血管瘤大小作為手術指征存在很大的爭論，缺乏大量的系統(tǒng)研究作為科學依據(jù)。目前專家共識對于腫瘤牽拉肝臟和壓迫周圍臟器、瘤內(nèi)血栓造成腹痛、腹脹、壓迫感、消化不良等臨床癥狀明顯者，腫瘤有潛在破裂者（尤其右肝前葉肝包膜），腫瘤6個月生長直徑大于25%者，鄰近下腔靜脈、肝門及肝內(nèi)主干靜脈容易或已產(chǎn)生壓迫癥狀者，不能排除惡性腫瘤者，出現(xiàn)Kasabach-Merrit綜合癥者都應積極治療。

1 肝血管瘤的治療

1.1 開腹瘤體切除或包膜外剝除術

手術切除是最有效的治療手段，瘤體和肝組織間有一層纖維包膜分隔，此為“血管瘤包膜外剝脫術”的解剖學基礎［6］。閆勇等［7］報道剝離手術能盡可能的保留肝臟組織，但毗鄰大血管大出血風險較大。因此目前精準肝切除理念應運而生，在阻斷血管前提下行肝葉、肝段切除達到治療目的。肝臟切除范圍根據(jù)瘤體大小及位置決定，肝臟組織脆弱、血運豐富、瘤體系血管團樣組織，所以容易出現(xiàn)大出血、從而導致肝缺血進而危及生命。故而肝血管瘤切除術的技術關鍵是控制出血。常用手段:（1）第一肝門阻斷法（Pringle阻斷法），包括持續(xù)阻斷和間歇阻斷2種方式，間歇阻斷可以有效保護肝臟免受缺血-再灌注損傷，目前常用該法；（2）第一肝門+下腔靜脈阻斷法（又稱全肝血流阻斷（THVE），也稱無血肝切除。全身血流動力學影響大，并發(fā)癥的發(fā)生率高；（3）選擇性半肝血流阻斷（SHVE），保留了健側(cè)肝血供，避免剩余肝組織受缺血-再灌注損傷［8］。周偉平等［9］報道在不阻斷全肝血供的情況下，完整切除瘤體，完整切除率為100%，效果很好。鄭亞民等［10］認為“血管瘤包膜外剝脫術”具有:（1）手術出血少，肝組織破壞小，術后并發(fā)癥低，肝功能恢復快;（2）從間隙操作減少肝內(nèi)膽管損傷幾率;（3）瘤體完整剝除降低復發(fā)率;（4）操作簡單，操作者學習周期短。

1.2 經(jīng)腹腔鏡肝血管瘤切除術

靳小建等［11］認為自1991年Reich利用腹腔鏡行肝臟手術以來，隨著隨診腔鏡設備的不斷發(fā)展及微創(chuàng)技術的不斷進步，微創(chuàng)不但能達到開腹手術一樣的治療效果，同時還具備如下優(yōu)勢：（1）手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后恢復快；（2）在不增加額外創(chuàng)傷同時可完成全腹腔探查及手術操作；（3）鏡頭的放大效果更易于辨別血管、膽管及組織等。優(yōu)點存在的同時我們不得不承認微創(chuàng)手術帶來的特有并發(fā)癥，如氣體栓塞、操作技術困難、醫(yī)生掌握技術周期長等。

1.3 肝動脈結(jié)扎術

白浪等［2］報道結(jié)扎血管瘤的供血動脈可以使瘤體減小并達到治療效果。圍術期輔助放療將瘤體變硬，對于改善患者癥狀、控制腫瘤進展具有積極意義，亦有放射性肝炎并發(fā)癥風險。羅宗將等［12］認為肝動脈結(jié)扎術后使瘤體變小，對于巨大血管瘤具有二期治療希望。

1.4 肝血管瘤捆扎術

吳伯文等［13］報道肝血管捆扎術治療理念類似于肝動脈結(jié)扎術，通過將瘤體的血液供應切斷以達到瘤體萎縮、機化并消失，以達到治療效果。捆扎治療是一種實施簡便易行，安全有效，手術損傷小，術后恢復快的治療方法，隨著介入治療及手術治療技術的不斷進步，目前僅用于其他治療方法的輔助治療。

1.5 肝動脈栓塞術（transhepatic arterial embolization，TAE）

咸玉濤等［14］報道TAE治療肝血管瘤是借鑒TAE治療肝癌的經(jīng)驗應用Seldinger技術治療，其理論基礎是栓塞瘤體供血血管，血栓機化、纖維化使瘤體縮小達到治療目的。顧祝新等［15］認為其對血管內(nèi)皮的非特異性抑制和破壞作用（祛血管作用），可致內(nèi)皮細胞變性壞死，形成血栓，閉塞血管而達到治療目的。其具有造成正常肝臟組織或其他重要臟器栓塞而導致器官障礙的可能性，需要我們重視。腹痛、高熱等并發(fā)癥常見，因此避免并發(fā)癥的發(fā)生主要取決于栓塞技術和栓塞劑劑量。

1.6 射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）

其治療原理是多電極射頻針刺入血管瘤病灶，使血管瘤凝固壞死，機化吸收。目前有經(jīng)皮穿刺射頻消融（PRFA）、腹腔鏡下射頻消融（LRFA）、開腹射頻消融（ORFA）三種主要方法。Abaalkhail等［16］研究表明該法不但可以起到治療效果，還能有效控制出血。

1.7 微波固化術

由于微波熱能局限散熱特點，容易造成瘤體出血，所以治療關鍵是阻斷第一肝門，減少出血并發(fā)癥發(fā)生［17］。由于外科手術治療手段和介入栓塞治療技術的不斷進步，以及微波治療的局限性，目前，該法已逐漸被淘汰。

1.8 肝血管瘤瘤體內(nèi)注射術

目前主要有彩超引導下經(jīng)皮穿刺硬化劑注入術和平陽霉素注入術。聞英奎報道［18］CT引導下經(jīng)皮穿刺向肝血管瘤注射平陽霉素具有良好的臨床療效，雖存在一些不良反應以及肝損傷、骨髓抑制等情況發(fā)生，但發(fā)生率極低，瘤體內(nèi)注射鹽酸平陽霉素是一種操作簡單、術后美觀、安全性較好的治療方式。

1.9 藥物治療

對于嬰幼兒患者，有研究［19］證實普蔡洛爾有一定的療效，治療效果優(yōu)于激光、口服類固醇及長春新堿藥物的方法，但對于成人尚無臨床證據(jù)。有研究報道［20］索拉菲尼對于治療肝血管瘤亦有確切效果。另有研究顯示肝血管瘤內(nèi)高表達血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和抗血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGFr2）抗體［21］，使用貝伐珠單抗可大大縮小腫瘤體積，從而證實血管靶向藥物具有一定效果。

1.10 肝移植

Vaqefin等［22］報道肝移植適應癥為臨床癥狀明顯，失去手術切除機會、瘤體包裹整個肝臟的患者。李雪松等［23］報道肝移植是許多終末期肝病的最終治療手段，對于臨床上無法切除的肝血管瘤伴K-M綜合征、巨大肝血管瘤伴嚴重肝功能損害、肝內(nèi)多發(fā)動靜脈短路、具惡性行為的彌漫性肝血管瘤病人，可選擇肝移植。

1.11 局部放療

曾傳發(fā)等［24］報道認為局部放射治療巨大的肝血管瘤療效確切，最佳的腫瘤照射劑量為30Gy。Biswal等［25］在一項單中心的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)放射治療存在治療不徹底，需要再次放射治療。

2 結(jié)語

目前對于肝血管瘤的手術適應證及治療方法尚未有統(tǒng)一的意見。腫瘤的大小已不是手術干預的標準，只有對于那些有明顯的臨床癥狀或發(fā)生并發(fā)癥風險的患者才考慮干預治療。至于采取何種方式，必須以安全、有效為前提，以患者最大利益化為目的，微創(chuàng)治療是首選，但近年來隨著介入治療手段的不斷進步，介入治療以及射頻消融也越來越成為我們的首選方法。