針刺陽陵泉穴腦功能磁共振成像研究進(jìn)展

李曉陵，姜海濤，王豐,，蔡麗娜，劉曉慧，曹丹娜,*，姜曉旭，張坤宇，聶守萍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

針灸學(xué)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在數(shù)千年的應(yīng)用歷史里，針灸以操作簡單，效果明顯，適應(yīng)病癥廣泛，無毒且副作用小等優(yōu)點(diǎn)，倍受青睞[1-2]。其中陽陵泉穴作為臨床經(jīng)常使用的穴位，具有重要的研究價(jià)值。陽，陽氣也；陵，土堆也；泉，源源不斷也，意為此處經(jīng)氣如流水入河深似泉，故名[3]。陽陵泉穴主要具有疏肝利膽、舒筋活絡(luò)的功效，常用在治療膽系疾病及中風(fēng)等病證中[4]。

近年來針灸依靠其獨(dú)特的優(yōu)勢，在國際上逐漸被認(rèn)可。遺憾的是針灸的作用機(jī)制尚不能用現(xiàn)代科學(xué)完全解釋，對針灸學(xué)科在世界范圍內(nèi)的推廣產(chǎn)生了一定阻礙。為了探究針灸的具體作用機(jī)制，國內(nèi)外學(xué)者們通過各種方式進(jìn)行了大量的研究。隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，自上世紀(jì)八十年代開始，各種新興技術(shù)不斷興起，為探究針灸的作用機(jī)制提供了新思路。其中熱門影像學(xué)技術(shù)主要包括：正電子發(fā)射斷層成像(Positron emission tomography,PET)、單光子發(fā)射斷層成像(Single photon emission computed tomo-graphy,SPECT)、腦磁圖(Magnetoencephalography,MEG)和功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI)等，其中fMRI技術(shù)因其較高的空間和時(shí)間分辨率及無輻射、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，對針灸作用機(jī)制研究具有獨(dú)特的優(yōu)勢[5]。在fMRI技術(shù)的應(yīng)用中，BOLD(Blood oxygen leveldependent)法成像最為廣泛,其原理為：大腦各功能區(qū)活躍時(shí),局部腦組織的靜脈血氧濃度升高，脫氧血紅蛋白水平相對減低(脫氧血紅蛋白是較強(qiáng)的順磁性物質(zhì)，可導(dǎo)致T2值減小)，從而在活躍的功能區(qū)內(nèi)T2加權(quán)像局部信號(hào)升高[6]。fMRI技術(shù)因其獨(dú)特優(yōu)勢成為研究針刺作用機(jī)制的主要手段之一[7-9]，可重復(fù)性及可信程度高。國內(nèi)外學(xué)者為了探索陽陵泉穴的療效機(jī)制，應(yīng)用fMRI技術(shù)進(jìn)行了大量研究[10-11]。

1 針刺陽陵泉穴不同影響因素的fMRI研究

針刺陽陵泉穴所激活腦區(qū)因不同生理狀態(tài)和不同針刺深度而有差別。

1.1 不同生理狀態(tài)下的研究

臨床上，針刺陽陵泉穴治療腦卒中應(yīng)用廣泛[12-14]。腦卒中因其發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高，易導(dǎo)致偏癱等后遺癥，且有年輕化趨勢已成為人類健康的一大威脅。針灸在腦卒中的治療及康復(fù)過程中經(jīng)濟(jì)有效[15-16]。在古代醫(yī)籍已有使用陽陵泉穴治療中風(fēng)的明確記載，如明代醫(yī)家楊繼洲在《針灸大成》中提出“筋會(huì)”陽陵泉可治“偏風(fēng)半身不遂”。

謝西梅等[17]分別針刺正常健康志愿者和偏癱患者，其中健康組腦激活區(qū)主要分布于右側(cè)額前區(qū)、中央后回、頂下小葉等較淺表腦區(qū)及島葉、丘腦和左小腦。而偏癱患者組激活的腦區(qū)主要位于左側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)和中央后回、丘腦、兩側(cè)次級運(yùn)動(dòng)區(qū)、基底結(jié)合團(tuán)和中腦。由此可見,在生理和病理兩種不同狀態(tài)下，針刺的調(diào)節(jié)作用不同，且針刺后出現(xiàn)較明顯的輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和次級運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活，說明針刺對中樞產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)，可以推測腦損傷后針刺陽陵泉穴的治療對大腦的功能調(diào)節(jié)和功能重塑具有積極作用。這與付彩虹等[18]的研究結(jié)果相符合。此外，健康組和偏癱患者組激活腦區(qū)之間差異明顯，可見針刺陽陵泉穴具有雙向調(diào)節(jié)的作用。亦有學(xué)者從執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)(executive control network，ECN)的角度對針刺陽陵泉穴進(jìn)行研究。韓笑等[19]在其實(shí)驗(yàn)中分別針刺左側(cè)偏癱腦卒中患者和健康受試者陽陵泉穴。通過兩組受試者靜息態(tài)功能連接度分析，腦卒中患者在針刺陽陵泉穴即刻效應(yīng)下，ECN發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為該網(wǎng)絡(luò)右側(cè)(病灶側(cè))腦區(qū)功能連接度下降，削弱該網(wǎng)絡(luò)對與運(yùn)動(dòng)相關(guān)聯(lián)腦區(qū)的抑制作用，從而促進(jìn)該側(cè)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)恢復(fù)功能，促進(jìn)患者相關(guān)腦功能重塑。該實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了針刺對腦卒中患者ECN異常改變具有調(diào)整作用。

1.2 不同針刺深度的研究

針刺深度不同所激活的腦區(qū)可能不同。王艷杰等[20]使用外關(guān)穴配伍陽陵泉穴，對比皮部淺刺和常規(guī)針刺，發(fā)現(xiàn)外關(guān)穴配伍陽陵泉穴皮部淺刺激活的腦區(qū)相對集中在雙側(cè)額、頂、顳葉，其次在雙側(cè)枕葉、基底節(jié)區(qū)及小腦亦有少量激活,而在雙側(cè)海馬、扣帶回、橋腦等較少或沒有激活；而常規(guī)針刺除了激活以上較淺表的腦區(qū)，右側(cè)基底節(jié)區(qū)激活較明顯。該學(xué)者認(rèn)為皮部淺刺與常規(guī)針刺激活腦區(qū)在強(qiáng)度、數(shù)量上差別雖然不明顯，但是常規(guī)針刺具有激活較為深在的某些核團(tuán)和小腦的趨勢。類似的實(shí)驗(yàn)，其他的學(xué)者則得出了差異更顯著的結(jié)果。黃泳等[21]對比不同深度針刺陽陵泉穴發(fā)現(xiàn)，兩種不同的針刺方法均能激活不同的腦功能區(qū)。其中皮部淺刺的激活點(diǎn)比較分散廣泛，相對高強(qiáng)度的激活則分布在左右頂葉、基底節(jié)區(qū)、左枕葉及小腦等區(qū)域。而常規(guī)針刺反應(yīng)的激活卻少于皮部淺刺，多分布在右側(cè)扣帶回及小腦。但其激活點(diǎn)相對集中。進(jìn)而通過分析得出結(jié)論，該穴相對淺表的針刺方法適合治療運(yùn)動(dòng)障礙類疾病，若想突出該穴治療平衡障礙及精神疾病、神志疾病的作用，則應(yīng)采用常規(guī)針刺。筆者認(rèn)為，之所以得出不同結(jié)論，可能因?yàn)閮蓚€(gè)團(tuán)隊(duì)的研究在穴位選取及對針刺深度的把控上有所不同。

2 陽陵泉穴的特異性研究與配伍研究

陽陵泉穴的特異性研究主要包括針刺陽陵泉穴與“非穴”的對比，以及陽陵泉配伍外關(guān)穴、陽輔穴等其他穴位。

2.1 針刺陽陵泉穴與“非穴”的對比

中醫(yī)針灸理論認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)運(yùn)行氣血的通道，并強(qiáng)調(diào)針灸治療中“寧離其穴不離其經(jīng)”。“非穴”為傳統(tǒng)穴位定位之外的點(diǎn)，且“離穴、離經(jīng)”。方松華[22]通過針刺右側(cè)陽陵泉穴未發(fā)現(xiàn)腦區(qū)明顯激活，而僅見廣泛的信號(hào)抑制，包括前扣帶回、楔葉及楔前葉、基底節(jié)區(qū)、右丘腦、雙側(cè)海馬旁回等。在對“非穴”的針刺中則未發(fā)現(xiàn)抑制區(qū)，僅見腦部激活區(qū)。激活區(qū)主要為中央前回及中央后回、頂下小葉、顳中回、旁中央小葉等。該結(jié)果證實(shí)了以往研究認(rèn)為針灸的鎮(zhèn)痛作用主要是通過抑制人腦邊緣系統(tǒng)神經(jīng)活動(dòng)[23]的結(jié)論。然而也有一些學(xué)者的研究得出了不同的結(jié)論。如黃泳等[24]通過對比針刺右側(cè)陽陵泉穴與“非穴”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各腦區(qū)激活的差異并不明顯，僅表現(xiàn)為針刺“非穴”對雙側(cè)頂葉、左側(cè)枕葉的激活面積相對較廣泛，對于左側(cè)小腦的激活程度較高。

2.2 陽陵泉穴配伍足三里穴

在中醫(yī)理論中，穴位的配伍使用往往具有特殊的療效。在配伍針刺穴位的fMRI研究中，靜息態(tài)fMRI(Restingstate-fMRI)同樣扮演著重要角色[25-26]。靜息狀態(tài)指受試者在實(shí)驗(yàn)中保持清醒，情緒平穩(wěn)，身體放松，盡量排出外部干擾刺激，且盡量保持無具體思維活動(dòng)。靜息態(tài)fMRI常使用以數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)計(jì)算的兩種方法是低頻振幅(Amplitude of Low Fre-quency Fluctuation,ALFF)和局部一致性(Regional Homogeneity,ReHo)，這兩種方法皆由我國學(xué)者臧玉峰等[27]提出，都可為腦區(qū)的活動(dòng)變化提供可視化的依據(jù)。劉連生等[28]通過靜息態(tài)fMRI分別對針刺足三里穴、陽陵泉穴與同時(shí)針刺兩穴進(jìn)行觀察。同時(shí)針刺左側(cè)足三里穴和陽陵泉穴，ReHo值升高的腦功能區(qū)主要有：雙側(cè)額葉白質(zhì)、左側(cè)內(nèi)囊、右側(cè)扣帶回等；ReHo值減低的腦功能區(qū)有：右側(cè)小腦后葉、左側(cè)中央前回、右側(cè)額下回、左側(cè)楔前葉。這與分別針刺兩穴ReHo值升高或減低的腦功能區(qū)有明顯差別，并且同時(shí)針刺兩穴比分別針刺各單穴所激活的腦功能區(qū)更多，同時(shí)針刺兩穴激活的腦功能區(qū)亦不是分別針刺兩穴腦激活區(qū)的單純疊加。推測穴位配伍后針刺激活的腦區(qū)存在著重新分布的現(xiàn)象。李曉陵等[9]也在研究中提出同時(shí)針刺多個(gè)穴位激發(fā)相應(yīng)的腦功能區(qū)的變化是大腦傳導(dǎo)通路重新整合與再分配的結(jié)果。

2.3 陽陵泉穴配伍陽輔穴

陽陵泉穴配伍陽輔穴，舒筋活絡(luò)，主治臟腑及下肢外側(cè)痛，有明顯的止痛療效。劉力等[29]選取膽經(jīng)合穴陽陵泉穴及同經(jīng)要穴陽輔穴，同時(shí)針刺兩穴，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)顳上回、雙側(cè)中央前回等及雙側(cè)眶回、右側(cè)顳下回等區(qū)有不同程度的激活或抑制，而邊緣系統(tǒng)出現(xiàn)較明顯功能活動(dòng)。結(jié)合王光斌等[30]同時(shí)針刺丘墟穴和陽陵泉穴的實(shí)驗(yàn)結(jié)果推測足少陽膽經(jīng)的止痛效果可能是針刺刺激引起人類大腦多個(gè)不同腦區(qū)，調(diào)節(jié)痛覺相應(yīng)神經(jīng)基質(zhì)，促使其出現(xiàn)新的功能平衡而實(shí)現(xiàn)的。

3 問題與展望

針刺作為安全有效且經(jīng)濟(jì)的治療手段有著巨大的臨床應(yīng)用價(jià)值，在人體的多種系統(tǒng)中都具有很好的優(yōu)勢與特色，近年來十分受國內(nèi)外研究學(xué)者的青睞。對于針刺治療疾病的原理各種研究方法層出不窮。其中fMRI對陽陵泉穴的腦功能研究具有安全無創(chuàng)傷，效果顯著的巨大優(yōu)勢，為探究陽陵泉穴的機(jī)制提供了可視化的方法依據(jù)。目前對于陽陵泉穴的諸多應(yīng)用fMRI研究中主要存在以下問題：1)用具無法統(tǒng)一，例如使用的針具品牌不同，存在材質(zhì)的差異。并且使用的MRI設(shè)備場強(qiáng)也有1.5T和3.0T的區(qū)別，這就導(dǎo)致了不同場強(qiáng)對不同針具的具體影響不同，最終的結(jié)果出現(xiàn)的偏差不同，甚至得出完全相反的結(jié)果。2)研究過程中各種外界因素干擾，如磁共振設(shè)備的噪聲和內(nèi)部較為幽閉的環(huán)境,以及受試者自身原因如心理活動(dòng)等都會(huì)給實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成誤差。3)研究中針刺方法因針灸師不同而難以完全統(tǒng)一，且“得氣”感較為主觀，因人而異同樣難以統(tǒng)一。4)針刺選穴多為1個(gè)或2個(gè)穴位，沒有體現(xiàn)多穴位配合治療疾病的優(yōu)勢，且研究的對象主要為健康人和中風(fēng)偏癱患者，沒有涵蓋本穴對其他疾病治療作用的研究，存在一定的片面性。5)大量研究主要集中在對針刺的即刻效應(yīng)下腦激活區(qū)的觀察。而針刺存在后效應(yīng)[31]，該方面研究較為缺乏。

今后的研究中，首先應(yīng)盡量建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡量排除人為因素對研究的影響,使研究更加規(guī)范化、科學(xué)化；深入研究針刺多個(gè)穴位的作用機(jī)制并涉及更多陽陵泉穴的主治疾病。同時(shí)深入研究針刺的后效應(yīng)，并將fMRI與其他技術(shù)手段如PET、SPECT等相結(jié)合，取長補(bǔ)短發(fā)揮各自優(yōu)勢、特點(diǎn)。