清熱化瘀湯對(duì)急性腦出血患者血清hs-CRP、血漿S100β蛋白和NSE的影響

肖小華

(南陽(yáng)南石醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473065)

急性腦出血是一種起病急、病死率高、致殘率高的臨床常見腦血管疾病，屬于“中風(fēng)”范疇，若得不到及時(shí)有效的治療，將嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。楊寧研究指出，血清超敏 C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子S100β蛋白是腦神經(jīng)損害程度的重要評(píng)估指標(biāo)[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)亦為臨床常用的一種神經(jīng)損傷特異性標(biāo)志酶。依達(dá)拉奉是一種氧自由基清除劑，常用作腦保護(hù)劑，應(yīng)用廣泛，但既往研究顯示其單用療效欠佳[3]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療在急性腦出血患者的保守治療中逐漸得到應(yīng)用，且其臨床療效較為顯著，但關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合對(duì)其血清hs-CRP、血漿S100β蛋白和NSE的聯(lián)合報(bào)道較少[4]?；诖耍狙芯坎捎们鍩峄鰷c依達(dá)拉奉聯(lián)合對(duì)急性腦出血患者進(jìn)行治療，并觀察hs-CRP、S100β和NSE的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)討論批準(zhǔn)并備案后，選取2017年5月—2019年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦出血患者，共80例，所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意。根據(jù)入院順序隨機(jī)將其分為聯(lián)合組(40例)和依達(dá)拉奉組(40例)。聯(lián)合組中男性患者21例，女性患者19例；基底節(jié)出血11例，丘腦出血9例，腦葉出血12例，小腦出血8例；年齡(45.48±6.14)歲；出血量<30 mL者22例，>30 mL者18例；發(fā)病時(shí)間(21.56±3.21)h。依達(dá)拉奉組中男性患者23例，女性患者17例；基底節(jié)出血10例，丘腦出血9例，腦葉出血14例，小腦出血7例；年齡(45.21±6.07)歲；出血量<30 mL者23例，>30 mL者17例；發(fā)病時(shí)間(21.73±3.39)h。聯(lián)合組和依達(dá)拉奉組急性腦出血患者的性別、出血部位、年齡、出血量、病程等一般資料均衡(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]及《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于急性腦出血的中、西醫(yī)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI 或 CT掃描確診；2)首次發(fā)??；3)發(fā)病后48 h內(nèi)入院；4)均有保守治療指征，無(wú)需手術(shù)治療；5)無(wú)顱腦外傷，發(fā)病前1周無(wú)嚴(yán)重生理機(jī)能障礙及昏迷癥狀；6)間隔5 min測(cè)1次收縮壓，160 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)≤2次收縮壓≤220 mmHg；出血量≤60 mL。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)繼發(fā)性腦血管病、腦內(nèi)異常結(jié)構(gòu)或繼發(fā)于外傷、梗死、溶栓后出血者；2)蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下出血者；3)伴腦疝者；4)伴嚴(yán)重全身感染、海綿狀腦血管畸形、凝血功能或系統(tǒng)性器官障礙者；5)對(duì)本研究所采用的治療方法不耐受者。

1.4 治療方法

兩組患者入院后60 min內(nèi)完成血凝分析、血常規(guī)和首次顱腦CT等常規(guī)檢查，并給予止血、降顱內(nèi)壓、臥床、腦神經(jīng)保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡、全對(duì)癥、預(yù)防感染、吸氧等基礎(chǔ)治療，全程心電監(jiān)測(cè)并連續(xù)檢測(cè)血壓。給予依達(dá)拉奉(西安利君制藥有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120042；規(guī)格：10 mg：5 mL)30 mg加100 mL生理鹽水后靜脈滴注，2次/d。聯(lián)合組則在此基礎(chǔ)上加用清熱化瘀湯，組成：水牛角、生牡蠣各30g，三七15 g，天竺黃、川芎、赤芍、大黃、石菖蒲、黃連各10 g，地龍、川牛膝、甘草各5g；陰虛者加麥冬9 g；痰熱者加膽南星、瓜蔞各9 g。水煎服，1劑/d，2次/d，每次150 mL?；杳哉卟捎盟幬餄饪s后注入胃內(nèi)給藥，意識(shí)清楚者口服。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者神經(jīng)功能改善情況對(duì)療效進(jìn)行判定。無(wú)后遺癥狀，神經(jīng)功能缺損程度(Neurological impairment score, NIHSS)評(píng)分減少≥90%為痊愈；病殘程度1～3級(jí)，90%>NIHSS評(píng)分減少≥45%為顯效；神經(jīng)功能有所好轉(zhuǎn)，45%>NIHSS評(píng)分減少≥18%為有效；NIHSS評(píng)分減少<18%，神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化為無(wú)效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 NIHSS和格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score,GCS)評(píng)分

分別于治療前后采用NIHSS和GCS評(píng)分評(píng)估兩組神經(jīng)功能缺損情況。1)NIHSS評(píng)分，共13項(xiàng)，總分42分，得分越低表示神經(jīng)功能受到的影響越小，神經(jīng)功能越好；2)GCS評(píng)分：包括睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)以及肢體活動(dòng)三個(gè)方面，總分為15分，得分越低，昏迷程度越重。

1.6.2 hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平

分別在治療前后空腹抽取兩組的靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，分別取血清與血漿，冷凍處理待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法分別檢測(cè)其血清hs-CRP、血漿S100β蛋白水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)其血清NSE水平，其中檢測(cè)試劑盒購(gòu)自上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司。

1.6.3 腦血腫量測(cè)定

分別于治療前和治療后14 d后采用頭顱CT掃描測(cè)定兩組的腦血腫量，根據(jù)多田氏公式(V=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù))計(jì)算。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合組的總有效例數(shù)為38例，總有效率為95%；依達(dá)拉奉組的總有效例數(shù)為30例，總有效率為75%。聯(lián)合組總有效率顯著高于依達(dá)拉奉組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

注：*為校正后卡方值

2.2 兩組患者治療前后NIHSS和GCS評(píng)分比較

聯(lián)合組治療前NIHSS、GCS評(píng)分與依達(dá)拉奉組相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評(píng)分顯著低于治療前(P<0.05)，GCS評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)；且治療后聯(lián)合組NIHSS評(píng)分顯著低于依達(dá)拉奉組(P<0.05)，GCS評(píng)分顯著高于依達(dá)拉奉組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平比較

聯(lián)合組治療前hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平與依達(dá)拉奉組相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后聯(lián)合組hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平顯著低于依達(dá)拉奉組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)時(shí)間NIHSSGCS聯(lián)合組40治療前31.17±6.155.59±1.29治療后11.54±1.96*&13.14±2.74*&依達(dá)拉奉組40治療前30.79±6.745.63±1.24治療后19.43±3.21*9.04±2.13*

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與依達(dá)拉奉組治療后比較，&P<0.05

組別例數(shù)時(shí)間hs-CRP(mg/L)S100β(μg/L)NSE(μg/L)聯(lián)合組40治療前34.95±3.380.41±0.0627.14±2.96治療后8.92±2.72*0.22±0.02*13.21±2.21*依達(dá)拉奉組40治療前35.12±3.220.39±0.0726.93±2.79治療后20.13±2.97*0.29±0.04*21.24±2.94*

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與依達(dá)拉奉組治療后比較，&P<0.05

2.4 兩組患者治療前后腦血腫量比較

聯(lián)合組治療前腦血腫量與依達(dá)拉奉組相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組治療后腦血腫量顯著低于治療前(P<0.05)，且治療后聯(lián)合組腦血腫量顯著低于依達(dá)拉奉組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后腦血腫量比較

3 討論

急性腦出血的主要病理機(jī)制為血管壁病變[7]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其與氣血逆亂、臟腑功能失調(diào)、腦內(nèi)血瘀不行、溢于脈外密切相關(guān)。目前，臨床對(duì)急性腦出血的治療以西醫(yī)治療為主，對(duì)于病情較輕、存在手術(shù)禁忌癥或不愿意手術(shù)者，藥物保守治療仍發(fā)揮著重要作用，但單純用西藥治療雖能有效改善其癥狀，但臨床療效并不理想。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦出血逐漸獲得廣大患者及醫(yī)學(xué)工作者的青睞。其中，中醫(yī)治療急性腦出血以活血化瘀、促進(jìn)新血形成為治療原則。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效例數(shù)為38例，總有效率為95%，顯著高于依達(dá)拉奉組的總有效例數(shù)30例和總有效率75%，說明清熱化瘀湯聯(lián)合依達(dá)拉奉治療相較于單純用依達(dá)拉奉治療，可顯著提高臨床療效。通過對(duì)一系列臨床指標(biāo)進(jìn)行觀測(cè)，推測(cè)與其能更好的改善患者的局部炎癥，降低腦損傷，發(fā)揮了較好的腦保護(hù)作用有關(guān)。

hs-CRP作為靈敏的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，急性腦出血發(fā)作后，可引起免疫損傷，刺激機(jī)體異常分泌細(xì)胞因子而致血清hs-CRP水平升高[8]。S100β蛋白是由星形膠質(zhì)細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，是神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志物。急性腦出血發(fā)作時(shí)，血腦屏障受損，S100β蛋白釋放入血而使其血漿水平升高[9]。NSE是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，主要存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中，可從損傷的神經(jīng)元漏出，經(jīng)血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平均顯著低于治療前，且聯(lián)合組hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平顯著低于依達(dá)拉奉組。

依達(dá)拉奉可以通過清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化，以減輕患者的神經(jīng)元、血管內(nèi)皮細(xì)胞氧化損傷，從而促進(jìn)hs-CRP、S100β蛋白和NSE等細(xì)胞因子的分泌恢復(fù)正常，進(jìn)而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[11]。在此基礎(chǔ)上加用清熱化瘀湯可發(fā)揮較好的聯(lián)合促進(jìn)作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，清熱化瘀湯方中甘草可抗炎和消除自由基，大黃、地龍、黃連等具有清除氧自由基、抗血栓、擴(kuò)張腦血管等作用，亦可降低血液黏度，發(fā)揮調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)與改善微循環(huán)的作用，從而有效降低急性腦出血導(dǎo)致的缺血性損傷，控制局部炎癥及氧化應(yīng)激，降低hs-CRP、S100β蛋白和NSE等細(xì)胞因子的水平[12-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組NIHSS評(píng)分降低，GCS評(píng)分升高，且聯(lián)合組NIHSS評(píng)分顯著低于依達(dá)拉奉組，說明聯(lián)合組神經(jīng)功能缺損改善更為明顯。急性腦出血是因痰、風(fēng)、火、腫、瘀互結(jié)所引起的氣血逆亂，聚集于腦髓呈“腫”，使腦髓損傷后發(fā)病[14-15]。因此，其治療應(yīng)以活血化瘀為原則，但劉渝冊(cè)等研究提到，若給予急性腦出血單純的活血化瘀治療，易引發(fā)出血；若給予單純的止血收斂治療，易加重瘀滯[16]。故治療時(shí)不僅要活血化瘀，亦要清熱瀉火。本研究所用清熱化瘀湯中水牛角可涼血、清熱、解毒；生牡蠣可軟堅(jiān)散結(jié)，平肝潛陽(yáng)；三七可化瘀、活血、消痛，有止血不留瘀之效；天竺黃可化痰清熱、清心養(yǎng)神；川芎可行氣不傷血，祛風(fēng)止痛；赤芍可涼血清熱，散瘀止痛；大黃可推陳出血；石菖蒲可寧神開竅益智；地龍可清熱熄風(fēng)；牛膝引血下行為使；甘草則可緩急止痛、調(diào)和諸藥[17-19]。全方?jīng)鲅舛?、活血化瘀、祛痰開竅、清心養(yǎng)神，有助于改善腦出血患者的神經(jīng)功能缺損[20]。此外，清熱化瘀湯中各組成藥物均有抗炎、抗自由基、減輕免疫損傷作用，亦可改善血流，促使血腫消散及吸收，緩解凝血酶誘導(dǎo)而成的神經(jīng)細(xì)胞凋亡及腦水腫癥狀[21]。因此，兩組治療后腦血腫量顯著低于治療前，且聯(lián)合組腦血腫量顯著低于依達(dá)拉奉組。

綜上所述，清熱化瘀湯聯(lián)合依達(dá)拉奉對(duì)急性腦出血患者具有良好的療效，可顯著改善其神經(jīng)缺損，降低hs-CRP、S100β蛋白和NSE水平及腦血腫量，值得推廣。