長期護理保險背景下護理服務(wù)實施現(xiàn)狀

繆苗，陳建俞，王琳

人口老齡化已經(jīng)成為21世紀所面臨的國際性社會難題。截至2018年底，我國65歲及以上老年人口16 658萬，占總?cè)丝诘?11.9%[1]。部分或全部失能老人約3 300萬，預(yù)計到2050年將超過4 000萬人[2]，其中完全失能的老人將超過30%[3]。面對日益增長的老年照護需求，長期護理問題成為學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注的熱點。健康中國2030規(guī)劃綱要中針對提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)和促進健康老齡化等問題提出了“建立多層次長期護理保障制度”指導(dǎo)意見。2016年，中國政府充分考慮并結(jié)合本國國情，實施了15個試點城市的長期護理保險(Long Term Care Insurance，LTCI，下稱長護險)工作。許多學(xué)者對長護險資金籌集機制、運作模式等開展宏觀研究[4]，對老年人長期照護需求及試點城市的長護險不同要素進行研究[5-8]，發(fā)現(xiàn)長護險制度在我國養(yǎng)老問題中的積極作用，但實施效果尚不理想。本文對國內(nèi)外長護險背景下護理服務(wù)的實施現(xiàn)狀進行綜述，以期為中國長護險背景下護理質(zhì)量的提升提供參考。

1 長護險的概念

WHO在2000年將長期護理(Long-term Care，LTC)定義為，由護理人員進行照護，包括家人、朋友等非專業(yè)人士和注冊護士等醫(yī)療專業(yè)人士，使生活不能完全自理的人仍可按照其自身意愿獲得較高水平的生活質(zhì)量，盡可能維持個人獨立、自主等人格尊嚴[9]。美國健康保險學(xué)會(HIAA)認為長期護理的服務(wù)內(nèi)容集醫(yī)療護理、生活護理、居家護理、運送護理或其他支持性的護理為一體[10]。為了緩解老人享受長期護理服務(wù)的經(jīng)濟壓力，長護險孕育而生。

長護險是為生活不能自理需要長期護理的人群提供經(jīng)濟補貼而設(shè)立的健康保險[11-12]。此定義普遍為國內(nèi)學(xué)者所接受[10]。20世紀70年代，美國率先開始推廣長期護理商業(yè)保險，法國之后效仿實施。但有些國家以社會保險的形式開展，德國在1995年向全社會強制執(zhí)行長護險，覆蓋率高達90%[13]；以色列、荷蘭等國家也相繼實施。在亞洲，作為最先進入老齡化社會的日本，于1997年制定《介護保險法》，2000年建立介照護保障制度(Japanese Nursing Care Insurance System)，以“基于社區(qū)”為前提，以“整合型護理模式”為基礎(chǔ)，將護理醫(yī)療資源與社區(qū)資源相互聯(lián)動，以應(yīng)對老年人多樣化的需求和復(fù)雜的疾病特征[14]。韓國于2008年在全國范圍內(nèi)推行長護險[5]。

2 長護險適用范圍

2016年我國出臺的《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中建議長護險原則上覆蓋基本醫(yī)療保險。實施過程中各試點城市覆蓋人群有所不同，分為城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和全覆蓋三種類型。其中上海規(guī)定60歲及以上城鄉(xiāng)居民可以參保。當(dāng)參保人被評定為失能等級時，即能申請享受長護險待遇。北京市海淀區(qū)實施商業(yè)長護險，規(guī)定18周歲以上可自愿參保，但給付條件十分嚴格，年滿65歲且連續(xù)繳費滿15年，已接受超過6個月的治療，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)開具失能證明的老年人才能享受保險服務(wù)[15-16]。

3 長護險提供的服務(wù)現(xiàn)狀

3.1 長護險背景下護理人員專業(yè)能力的現(xiàn)狀 從事長期護理人員的專業(yè)能力是影響護理服務(wù)質(zhì)量的重要因素之一。第一，長期護理服務(wù)主要是護理員在從業(yè)護士的指導(dǎo)下展開?，F(xiàn)有長護險從業(yè)護士普遍年齡偏高，學(xué)歷偏低，職業(yè)素養(yǎng)不高，專業(yè)技能缺失[17]。社區(qū)養(yǎng)老護理員不僅不能滿足老年人需求也無法提供高質(zhì)量護理服務(wù)。第二，長期護理從業(yè)護理人員普遍缺乏對老年群體的評估能力。由于老年人受多種疾病的影響，表現(xiàn)出的癥狀也往往不典型，且容易因突發(fā)事件造成活動能力的下降，若護理人員無法及時正確評估，會給老年人帶來潛在風(fēng)險；亦有護理人員過度照護，忽視失能老人的自我能動性，同樣影響生活質(zhì)量[8]。第三，跨專業(yè)合作能力在長期照護中起著重要地作用[18]。當(dāng)前護理人員過度次專業(yè)化(即只能提供某一專科護理,對多種疾病的護理難以勝任)[19]，然而參保人的疾病狀況復(fù)雜，從業(yè)護理人員如何做好協(xié)調(diào)工作決定著患者能否及時得到治療。當(dāng)前各部門合作交流少，護理人員溝通合作能力不足，許多護理項目無法進行。促進護理醫(yī)療團隊間相互合作將有效提高居家護理、社區(qū)護理質(zhì)量，真正做到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

3.2 長護險背景下失能評估、評級的現(xiàn)狀 失能評估是為了了解長護險申請人的疾病嚴重程度和自理能力損失程度，為護理服務(wù)分級提供依據(jù)。為了準確評估失能等級，居家護理評估工具(Resident Assessment Instrument for Home Care,RAIHC)誕生了，2013年由Morris等[20]將此工具進行了改良，改良后的居家護理質(zhì)量指標(InterRAI home care quality indicators，HC-QIs) 包括功能指標、臨床指標、社會指標及使用指標4個部分。日本學(xué)者研制了生理機能、自理能力、認知能力、精神和行為障礙、社會生活、2周內(nèi)特別醫(yī)療服務(wù)行為的6個維度、7個級別的評定工具[13]。韓國學(xué)者通過構(gòu)建52項條目的殘疾指數(shù)評估問卷[21]以及結(jié)構(gòu)化的身心狀況問卷，對申請人及其主要照顧者進行訪談，并將結(jié)果提交至長期照護等級審核委員會，對老年人進行等級認證，確定福利服務(wù)范圍[22]，但這一程序忽略了對醫(yī)療保健需求的評估仍需改進。美國、日本等國家通過不斷改革，將護理分級細化，增加等級數(shù)及評估頻率,使服務(wù)更加貼近申請人的實際需求，同時建立彈性機制應(yīng)對潛在風(fēng)險。

我國目前尚未形成失能評估、評級統(tǒng)一規(guī)范[10，23-26]。 長護險評估機構(gòu)多采用日常生活能力評定量表[27]，低于40分屬于重度失能。上海市制定了《上海市老年照護統(tǒng)一需求評估標準(試行)》，將評估內(nèi)容分為自理能力和疾病狀況2個維度，通過計算機運算評為6個等級?！冻啥际谐扇耸芫C合評估基數(shù)規(guī)范》建立了4個一級指標(基本生活自理能力、精神、感知覺和社會支持)以及18個二級指標，將長護險申請人評定為3個失能等級，給予相應(yīng)等級的護理。試行的評估工具評估內(nèi)容較為全面，但護理等級較少，不同等級間申請人失能程度跨度較大，因此護理服務(wù)無針對性。此外，評估人員的專業(yè)能力存在個體差異，不利于評級的公平公正。申請人往往走訪多家評級機構(gòu)，要求重新評級，延長了申請周期和評級效率。再者，老年人身體狀況不穩(wěn)定，容易因突發(fā)事件造成生活活動能力的下降，在現(xiàn)有的評估機制下，無法便捷處理突發(fā)的等級變化[17]。因此評估、評級程序不具有時效性和動態(tài)性，對護理工作未能起到指導(dǎo)性作用，對護理服務(wù)質(zhì)量造成消極影響。

3.3 長護險背景下護理服務(wù)項目的現(xiàn)狀 現(xiàn)有護理項目設(shè)置與需求不匹配，無法提供個性化的護理服務(wù)[8，24，26-27]，大部分地區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)過于單一[28]。王群等[8]對9個已發(fā)布的長護險服務(wù)項目清單比較發(fā)現(xiàn)，長護險的服務(wù)項目可大致分為5個板塊，分別為生活照護、醫(yī)療照護、預(yù)防性照護、康復(fù)護理和心理護理。徐洪燕等[29]研究顯示，我國居家護理需求度高，種類多樣化，不同人群需求存在差異。已有的服務(wù)項目中，部分內(nèi)容可行性不足、局限性大[26]，如上海長護險服務(wù)項目中的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管維護，對環(huán)境和護理人員資質(zhì)要求均較高，在居家護理中受到局限，暫無解決方案。

4 長護險未涵蓋的服務(wù)對象及護理服務(wù)

我國學(xué)者通常把長護險稱為“老年長期護理保險”，能夠享受此項優(yōu)惠的受眾較窄，這也與我國長護險開展較晚有關(guān)。試點城市對老年人心理、精神、情感等高層次需要缺乏足夠的關(guān)注[8，30]。且老年人從醫(yī)院轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院或轉(zhuǎn)入其他長期護理機構(gòu)時，參保人的治療信息無法及時對接，各層次長護機構(gòu)間信息也不流通，導(dǎo)致失能老人的轉(zhuǎn)院問題受到阻礙。

5 我國長護險定點機構(gòu)從業(yè)護士的留職/離職意愿現(xiàn)狀

穩(wěn)定的長期照護護士隊伍有助于護理服務(wù)質(zhì)量提高，但目前長期護理機構(gòu)護理人員流動率45%～75%，普遍高于醫(yī)院[31]。美國長期照護機構(gòu)護士的流動率高達48%[32]，在德國，雖然長照機構(gòu)給予護士許多支持，如更加靈活的工作時間，但由于居家護理給護士帶來復(fù)雜的社會沖突以及生理、心理巨大的壓力，仍有三分之一的長照護士考慮轉(zhuǎn)行[33]。婚姻狀況、年齡等個人因素[34-35]，領(lǐng)導(dǎo)力支持等組織因素[36-39]，與護士、護理員、住院醫(yī)生的人際關(guān)系[40-42]，以及工作態(tài)度[43-44]均不同程度影響著長期護理機構(gòu)護士的留職意愿。在我國，長期護理崗位的護士離職率居高不下，原因多為工作強度高，但工資待遇不盡如人意[45]，造成長期護理隊伍發(fā)展滯后，難以與醫(yī)護工作對接形成完整體系。長護險背景下護理需求爆發(fā)式增長，而能夠提供護理的人員卻十分緊缺，導(dǎo)致眾多護理項目開展受限。

6 思考與展望

6.1 界定長期護理護士職業(yè)范圍和核心能力 我國長期護理護士的職業(yè)范疇、核心能力等研究工作仍處于起步階段。鑒于國外已對長期護理的從業(yè)資質(zhì)、評級工具出臺了相應(yīng)標準，我國學(xué)者可結(jié)合本土國情，界定長期護理從業(yè)護士的核心能力，結(jié)合老年人群特殊的護理需要，明確長期護理護士的核心能力以及工作范疇和資質(zhì)，這將幫助各地區(qū)落實的長期護理服務(wù)項目。

6.2 開展長期護理服務(wù)工作指南的研究 雖然我國部分試點城市列出了服務(wù)內(nèi)容清單，但對于具體如何展開未給予指導(dǎo)意見，服務(wù)標準和流程缺失，無法對護理服務(wù)質(zhì)量進行評估，也不利于護士指導(dǎo)和管理護理員的工作。這對參保人和護理人員均缺乏保護。筆者認為，應(yīng)建立規(guī)范化、權(quán)威化的長期護理工作指南，統(tǒng)一護理程序、評估工具，為老年人提供安全合理的護理服務(wù)。

6.3 構(gòu)建長期護理護士培訓(xùn)體系的研究 面對長期護理所處的困境，關(guān)鍵在于提高長期護理護士的照護能力。筆者認為護理教育者應(yīng)結(jié)合實際需求以及崗位特點構(gòu)建長期護理護士的培養(yǎng)模式、培訓(xùn)課程和學(xué)科體系，從源頭整體提高長期護理護士的專業(yè)水平，滿足老年人多變、多樣的需求。

6.4 積極探索穩(wěn)定長期護理護士隊伍的研究 國內(nèi)的長期護理護士隊伍極不穩(wěn)定，無人愿意從事該行業(yè)是一重大問題。應(yīng)開展護生或護士對長期護理的職業(yè)期望或長期護理從業(yè)人員的工作滿意度、職業(yè)價值觀等研究，了解長期護理一線工作者的職業(yè)現(xiàn)狀和需求，為護理管理者制定有效可行的留職策略提供參考。

綜上所述，長護險背景下護理服務(wù)質(zhì)量的提高需建立在良好的職業(yè)環(huán)境和各項標準的基礎(chǔ)上，包括從業(yè)資質(zhì)、服務(wù)規(guī)范、評估流程等。因此急需護理研究者結(jié)合我國國情和護理學(xué)科的特點，構(gòu)建合理、可行的長期護理培訓(xùn)模型；干預(yù)護士留職意愿，促進長照護士隊伍的健康發(fā)展；構(gòu)建并使用相應(yīng)標準，對市場進行監(jiān)督和指導(dǎo)，提高護理服務(wù)質(zhì)量。