栗錦遷教授中醫(yī)辨治帶狀皰疹神經(jīng)痛驗(yàn)案4則

謝艷秋，徐永梓

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）感染引起的皮膚上出現(xiàn)簇集性水皰，沿神經(jīng)走形呈帶狀單側(cè)分布，并伴有明顯神經(jīng)痛為特征的皮膚病。本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“纏腰火丹、“蛇串瘡”的范疇，古代醫(yī)家多有描述，《醫(yī)宗金鑒》曰：“此證俗名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形?！薄锻饪拼蟪伞访叽彛骸俺跎谘?，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎?！毖芯匡@示62%的50歲以上的帶狀皰疹患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛，其中20%疼痛持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月[1]。栗錦遷教授為首批天津市名中醫(yī)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作第三、四、五、六批指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)診療、教研工作50余年，有豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)帶狀皰疹神經(jīng)痛患者的生理、病理特點(diǎn)，認(rèn)為本病的治療早期以清熱利濕為主，中后期宜活血養(yǎng)血為主，扶正去邪并用，堅(jiān)持標(biāo)本兼治的根本原則，茲列舉驗(yàn)案4則如下。

1 病案

病案1：患者男，63歲，于2019年4月就診?；颊咴V3周前無明顯誘因右側(cè)前胸部帶狀皰疹病史，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后水皰消失，遺留色素沉著。癥見：右側(cè)前胸部自覺瘙癢、疼痛，入夜尤甚，患處皮膚灼熱，口干渴，煩躁不安，晨起吐白痰，夜寐差，需常服安眠藥入睡，大便秘結(jié)2～3 d/次，小便正常，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。輔助檢查：肝功能、甲狀腺功能（-）、血糖（-）。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)絡(luò)，氣滯血瘀。治宜清熱利濕，活血通絡(luò)。方用復(fù)元活血湯加減，處方：柴胡15 g、當(dāng)歸20 g、赤芍20 g、桃仁 20 g、生地 20 g、紫草 20 g、酒大黃 15 g、天花粉30 g、防風(fēng) 15 g、荊芥 10 g、蟬蛻 15 g、地膚子 30 g、白鮮皮20 g、土鱉蟲20 g、全蝎5 g和生龍骨50 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚分服，囑患者清淡飲食。二診：服用上方后，瘙癢明顯減輕，但胸脅部仍疼痛，現(xiàn)仍心中煩悶，睡眠較差，伴食欲不振，精神不佳，二便正常。舌暗苔膩，脈弦細(xì)而無力。予以小柴胡湯合黃芪桂枝五物湯加減，即上方中去酒大黃、天花粉、地膚子、白鮮皮、紫草，加半夏15 g、黃芩15 g、黃芪25 g、桂枝15 g、黨參25 g和薄荷15 g。14劑，水煎服，1劑/d。三診：服上方后，胸脅部不適減輕，睡眠較前改善，自覺活動(dòng)后汗出明顯，食欲仍較差，時(shí)腹脹，大便不成形，舌質(zhì)淡苔膩，脈沉滑。故在原方中去龍骨、全蝎、土鱉蟲、赤芍，并予以平胃散加黃芪40 g和白芍20 g。14劑，水煎服。四診：服上方仍心中煩躁不安，乏力、汗出未見明顯好轉(zhuǎn)，大便仍不成形，時(shí)腹瀉。舌淡紅苔薄白，脈弦，證屬肝郁脾虛。治宜疏肝理氣，溫中健脾，故予以柴胡桂枝干姜湯合四君子湯加減，處方如下：北柴胡15 g、黃芩 12 g、半夏 15 g、干姜 12 g、桂枝 20 g、黨參 20 g、炒白術(shù) 20 g、茯苓 15 g、生甘草 15 g、白芍 20 g、枳殼15 g、炒蒺藜15 g和橘絡(luò)9 g。14劑，水煎服。

按語：本案帶狀皰疹患者經(jīng)治療后遺留神經(jīng)痛，且伴明顯瘙癢不適，皮膚灼熱感，提示皰疹后濕熱邪毒未盡，隱于經(jīng)絡(luò)。毒邪、瘀熱在里故見煩躁不安、瘙癢、疼痛且入夜尤甚。舌質(zhì)暗，脈弦為肝郁之癥。郁久而化熱故見大便秘結(jié)，苔黃膩。辨證分析為濕熱蘊(yùn)絡(luò)，氣滯血瘀證。故治以清熱利濕，活血通絡(luò)之法。方中柴胡疏肝行氣；酒制大黃以引瘀血下行，又能通便，與柴胡一升一降，暢通氣機(jī)；當(dāng)歸、赤芍、桃仁以活血養(yǎng)血以祛風(fēng)通絡(luò)；土鱉蟲破瘀通絡(luò)，加之搜風(fēng)鎮(zhèn)靜之全蝎以增強(qiáng)通絡(luò)之力；天花粉既能入血分助諸藥消瘀散結(jié)，又能清熱潤(rùn)燥；白鮮皮、地膚子以清熱利濕止癢，紫草、生地、蟬蛻以清熱涼血；荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)止癢；《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡皆屬于心”，心主神明，故重用生龍骨以重鎮(zhèn)安神。諸藥配伍，共奏清熱利濕，活血行氣，疏風(fēng)涼血之功。二診時(shí)瘙癢減輕，但胸脅部仍疼痛，心中煩悶，食欲不振，提示少陽樞機(jī)不利，為柴胡證，故予以小柴胡湯加減?？紤]患者體弱，診其脈弦細(xì)而無力，精神不振，慮為初診時(shí)清熱涼血藥用之過甚，忽略了患者邪盛但本虛的特點(diǎn)，故合用黃芪桂枝五物湯加減以益氣溫養(yǎng)經(jīng)脈。同時(shí)現(xiàn)代研究已經(jīng)表明，黃芪桂枝五物湯能明顯改善神經(jīng)痛。三診時(shí)夜寐轉(zhuǎn)安，疼痛減輕，但汗出明顯，大便不成形，腹脹，食欲差，苔膩，脈沉滑，考慮為脾氣不足，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。故去龍骨、全蝎、土鱉蟲、赤芍，加平胃散以燥濕健脾，黃芪、白芍以益氣健脾。四診患者心中煩躁不安，脈弦，為肝膽之熱未盡；大便不成形、時(shí)腹瀉，屬脾胃虛寒；久病耗氣傷陰，故見汗出、乏力等表現(xiàn)。病為虛實(shí)夾雜、脾虛兼有肝郁，故予柴胡桂枝干姜湯以清肝熱、溫脾陽，臣以四君子湯健脾益氣，佐以橘絡(luò)、炒蒺藜活血通絡(luò)，枳殼以理氣寬中使得補(bǔ)而不滯，諸藥合用，共奏疏肝理氣健脾之功，繼服14劑，諸證均減。

病案2：患者女，32歲，2019年2月初診?；颊咦栽V2個(gè)月前無明顯誘因左側(cè)脅肋部出現(xiàn)紅斑基礎(chǔ)上簇集性水皰，伴刺痛感。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋治療2周，皰疹雖消失，但疼痛仍明顯。現(xiàn)癥：皮損處疼痛加劇，時(shí)有灼熱、灼痛感，夜間尤甚，夜寐差，周身乏力明顯，自覺口中黏膩，后背發(fā)涼、疼痛，伴胸悶，氣短，大便不成形，舌暗紅苔膩，脈弦滑。辨證為氣虛血瘀，邪毒內(nèi)滯。治以益氣健脾，活血通絡(luò)為主。予中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)以甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，中藥以補(bǔ)中益氣湯合當(dāng)歸芍藥散加減。處方：黃芪40 g、柴胡15 g、黨參20 g、升麻 15 g、炒白術(shù) 20 g、陳皮 20 g、茯苓 30 g、當(dāng)歸20 g、赤芍 20 g、川芎 15 g、香附 15 g、僵蠶 15 g、蜈蚣（打碎溫水沖服）1條、茜草20 g、丹皮15 g和野菊花30 g。14劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。囑患者服藥期間忌食辛辣，忌煙酒。二診：上方連服14劑后疼痛緩解，睡眠改善，大便成形。上方續(xù)服14劑后疼痛消失。

按語：本案患者為帶狀皰疹后神經(jīng)痛，經(jīng)治療后皮疹消退，但皮損處灼熱、疼痛，舌暗紅苔膩，脈弦滑，提示皰疹后濕熱余邪未清，導(dǎo)致氣血凝滯，瘀阻脈絡(luò)則形成“不通則痛”。同時(shí)患者胸悶、氣短、后背發(fā)涼，說明其病后陽氣虧損，氣血不足，無力驅(qū)邪外出則形成“不榮則痛”。綜合患者的癥狀，口中黏膩、大便溏薄、周身乏力均為脾虛之象，患者脈弦滑，亦為脾虛濕蘊(yùn)之象，故在治療上益氣健脾以扶正，佐以清熱涼血、活血通絡(luò)以去余邪。方選補(bǔ)中益氣湯加減以益氣健脾，加當(dāng)歸芍藥散活血行氣以化瘀，現(xiàn)代藥學(xué)研究已經(jīng)表明當(dāng)歸芍藥散相關(guān)提取物有明顯的鎮(zhèn)痛作用[2]。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，該方有補(bǔ)氣升陽、健脾和胃之功效。方中重用黃芪以大補(bǔ)脾胃之氣，升發(fā)陽氣；黨參、白術(shù)以補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、川芎、赤芍以養(yǎng)血活血，使得祛瘀不傷正；茯苓以健脾祛濕；由于本病多由正氣虧虛，導(dǎo)致毒邪滯留肌膚引起疼痛，故加以丹皮、茜草涼血活血，野菊花、升麻大量以清熱解毒。同時(shí)該患者疼痛日久，夜寐不安，必致肝郁，其脈亦為肝郁之象，故加入柴胡引藥入肝，清肝經(jīng)余邪，并酌加香附以疏肝理氣，氣行則血行，增強(qiáng)活血之功；僵蠶、蜈蚣為蟲類藥，有搜風(fēng)通絡(luò)之功效，增強(qiáng)止痛之力。諸藥合用，使脾胃強(qiáng)健，氣旺血行，瘀去絡(luò)通，余邪得除故疼痛漸愈。

病案3：患者男，60歲，2019年12月就診。患者1個(gè)月前無明顯誘因右上肢出現(xiàn)紅斑基礎(chǔ)上水皰，疼痛劇烈，在某醫(yī)院診斷為帶狀皰疹，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后皮疹消退，但局部疼痛仍明顯。來我院就診時(shí)患處仍可見色素沉著，局部疼痛，沿神經(jīng)呈帶狀分布。患者自訴右上肢酸痛重著，活動(dòng)不利，近日感覺麻木明顯，精神不佳，睡眠較差，二便正常，舌質(zhì)暗邊有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹后神經(jīng)痛。中醫(yī)辨證：風(fēng)濕阻絡(luò)，氣滯血瘀。治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。方用羌活勝濕湯加減。處方如下：羌活 15 g、獨(dú)活 15 g、川芎 20 g、藁本 15 g、防風(fēng) 15 g、威靈仙 20 g、桂枝 15 g、片姜黃 20 g、土鱉蟲15 g、炒僵蠶15 g、醋延胡索20 g和黃芪 40 g。14劑，1劑/d，水煎，分2次飯后溫服。二診：右上肢疼痛明顯緩解，睡眠改善，仍時(shí)覺麻木，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦。遂在上方中增加黃芪用量至50 g，加赤芍20 g和當(dāng)歸20 g。14劑，1劑/d，水煎，分2次飯后溫服。后隨訪，已無不適。

按語：本案患者主要是由于正氣不足及外感邪氣導(dǎo)致毒邪停滯于肌膚，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)則發(fā)為疼痛。正如《素問·評(píng)熱定論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，《臨證指南醫(yī)案》中所說“虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛”。結(jié)合患者的癥狀、舌脈，辨明虛實(shí)，屬于虛實(shí)夾雜證，病理變化可歸結(jié)為“不通則痛”、“不榮則痛”。因此在治療時(shí)，以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主，佐以益氣扶正，方選羌活勝濕湯加減，此方出自元代李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》。方中羌活、獨(dú)活引藥上行，祛風(fēng)勝濕止痛；防風(fēng)、桂枝祛風(fēng)解表、勝濕止痛；佐以川芎以行氣活血止痛；原方中去蔓荊子加威靈仙以祛風(fēng)通絡(luò)止痛，加入行氣止痛的醋延胡索、片姜黃；土鱉蟲、炒僵蠶以疏通經(jīng)絡(luò)；最后重用黃芪以溫陽補(bǔ)氣，扶益機(jī)體正氣，幫助祛除病邪。諸藥合用，共奏祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)止痛之功。14劑以后，見其疼痛明顯緩解，仍有麻木感，考慮該患者年老體衰，氣血虧虛，無法濡養(yǎng)筋，遂在上方基礎(chǔ)上，加重黃芪用量以補(bǔ)氣血，另加當(dāng)歸、赤芍以養(yǎng)血和血、活血止痛，以鞏固療效?，F(xiàn)代研究證實(shí)，當(dāng)歸有較好的補(bǔ)血作用，同時(shí)能活血以改善血液循環(huán)[3]。諸藥合用，共奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功。

病案4：患者女，70歲，2019年5月就診。患者2個(gè)月前右側(cè)脅肋部感染帶狀皰疹，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后皰疹消退，遺留色素沉著伴神經(jīng)痛反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥：右側(cè)脅肋部疼痛難忍，皮損處暗紅，心中煩躁，四肢乏力，食欲減退，腹脹不適，口干渴，睡眠欠安，二便可，舌暗紅，苔膩，脈弦細(xì)。辨證為氣滯血瘀，邪毒留戀，治宜行氣活血，清解余毒，兼以扶正。方用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方加減，處方：北柴胡 15 g、黨參 30 g、黃芪 50 g、清半夏 15 g、黃芩10 g、當(dāng)歸 20 g、赤芍 15、紅花 15 g、茯苓 15 g、白術(shù) 15 g、蒼術(shù) 20 g、紫草 20 g、蟬蛻 15 g、炒酸棗仁40 g、葛根40 g、桔梗15 g、麩炒枳殼15 g和醋香附15 g。14劑，1劑/d，水煎服。二診：患者訴疼痛減輕，但仍明顯，自覺口苦，時(shí)干咳，氣短，手足心熱，食欲欠佳，夜寐差，舌暗苔膩，脈弦，在上方基礎(chǔ)上減紅花、紫草、蟬蛻，加石菖蒲20 g、黃連6 g和茯苓30 g。14劑。三診：患者訴疼痛明顯改善，晨起惡心，乏力明顯，干咳無痰，胸悶，眠差，易醒，食欲差，舌暗苔膩，脈細(xì)弱。故用六君子湯加減。黨參30 g、茯苓 15 g、麩炒白術(shù) 20 g、清半夏 15 g、陳皮 20 g、瓜蔞30 g、炒苦杏仁 15 g、麩炒枳殼 15 g、桔梗 15 g、黃連10 g、醋雞內(nèi)金30 g、天麻15 g和石菖蒲20 g，14劑。四診：患者訴咳止，睡眠、飲食均有所改善，偶睡眠不佳，腹脹，舌淡暗，苔薄白，脈弦。在前方基礎(chǔ)上，去天麻、麩炒白術(shù)、醋雞內(nèi)金、瓜蔞、炒苦杏仁，加入柴胡、黃芩、川芎、醋香附、炒谷芽、制遠(yuǎn)志、蒼術(shù)、干姜和生甘草。連服7劑。

按語：本案患者久病情志不暢，氣血衰少，結(jié)合患者的癥狀、體征，考慮為氣郁日久而耗氣傷陰，加上該患者年逾七旬，體質(zhì)本弱，氣虛進(jìn)一步加重，虛久必瘀，故可見皮損暗紅、舌質(zhì)暗等血瘀之證，故在治療上選用養(yǎng)血活血之當(dāng)歸芍藥散，此外患者久病肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣行則血行，氣滯則血瘀，故合以小柴胡湯治之，共奏疏肝解郁、活血止痛之功。方中柴胡疏肝解熱，疏散少陽余邪；黃芩可清膽瀉火；當(dāng)歸、赤芍、紅花活血化瘀，配合麩炒枳殼、醋香附、桔梗以行氣止痛，既入血分，又治氣分，氣血同治；疾病后期，余邪未盡，郁熱內(nèi)擾，心煩失眠，故加入紫草、蟬蛻以解毒，酸棗仁以養(yǎng)血安神；患者四肢乏力，故重用黃芪、黨參以益氣扶正；苔膩為濕盛之象，故加蒼術(shù)以燥濕健脾；口干渴，陰液受損，故重用葛根以生津止渴；諸藥合用，使得正氣恢復(fù)、邪氣得除。二診時(shí)訴食欲欠佳、口苦、脈弦，皆為少陽郁火所致，遂去紫草、蟬蛻，加入黃連以清肝火，茯苓以健運(yùn)中焦脾氣，石菖蒲以開竅化痰止痛。三診時(shí)濕熱之邪已去大半，診其脈細(xì)弱，故用黨參、白術(shù)、茯苓以補(bǔ)中益氣、健脾和胃，半夏、陳皮燥濕化痰，配以醋雞內(nèi)金以健脾消食，使得補(bǔ)而不滯，炒苦杏仁以止咳平喘。四診患者癥狀明顯緩解，考慮患者久病肝郁脾虛，氣機(jī)不暢，濕邪內(nèi)生，故重在疏利氣機(jī)、益氣健脾、安神益智，遂用柴胡疏肝散進(jìn)行加減。腹脹故以炒谷芽易醋雞內(nèi)金，健脾兼舒調(diào)肝氣，并加入干姜以溫暖中焦脾胃。后隨訪，已無不適。

2 體會(huì)

帶狀皰疹是臨床常見的一種皮膚病，因其疼痛難忍，遷延不愈，易發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)稱之為“纏腰火丹”、“蛇串瘡”、“蜘蛛瘡”、“蛇丹”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是由于外感濕熱邪毒，發(fā)于肌膚；或情志不舒，導(dǎo)致肝郁氣滯，郁而化火所致；或者機(jī)體正氣不足，外邪乘襲，導(dǎo)致氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯而發(fā)??；后遺神經(jīng)痛則多因?yàn)榫貌『膫侮帲瑢?dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)，而見疼痛；或脾虛濕蘊(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)運(yùn)行不暢所致。以上4例帶狀皰疹患者因體質(zhì)及感邪的不同，表現(xiàn)的病機(jī)都各有差異，但本質(zhì)總體歸屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。4例均堅(jiān)持標(biāo)本兼治的原則，取得了較好的效果，雖然方藥不同，但栗錦遷教授于方藥中都加入了適量的補(bǔ)虛類藥，《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，因帶狀皰疹多在機(jī)體體質(zhì)虛弱的時(shí)候感邪而發(fā)，故補(bǔ)虛藥在帶狀皰疹的治療中起著重要作用，補(bǔ)虛藥不僅能起到溫養(yǎng)陽氣以增強(qiáng)祛邪之力的作用，還能有效緩解患者疼痛，如在臨床中常運(yùn)用黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥，正是加入了這些補(bǔ)虛類藥，使得療效較好。研究報(bào)道也證實(shí)了此類藥物能有效提高機(jī)體免疫力，改善體質(zhì)，祛除邪氣[4]。其次，中醫(yī)有“久痛必入絡(luò)”之說，病久邪氣入絡(luò)、疼痛劇烈。所以在治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛時(shí)，栗教授酌量加入一些蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲等蟲類藥，研末沖服，搜刮經(jīng)絡(luò)，療效會(huì)有很大不同?，F(xiàn)代藥理研究也表明，蟲類藥如全蝎[5]有鎮(zhèn)痛及抗血栓形成作用，蜈蚣[6]有鎮(zhèn)痛、抑制中樞、調(diào)節(jié)免疫等作用。同時(shí)，筆者認(rèn)為“活血化瘀”貫穿著疾病治療的始終，堅(jiān)持以“通”為原則，“痛則不通，氣血壅滯也”，活血通絡(luò)之法不可忽視，四個(gè)患者均加入了當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀的藥物。常于活血藥中加入行氣藥，如赤芍、川芎、香附等，“血為氣之母，氣為血之帥”氣行血行，瘀滯自通。但也應(yīng)注意活血藥多偏辛溫，使用時(shí)斟酌涼血活血，養(yǎng)血活血的靈活運(yùn)用。總之在帶狀皰疹的治療中應(yīng)根據(jù)患者具體癥狀，辨證論治，隨證化裁，早期重在清熱利濕，中后期宜活血養(yǎng)血為主，扶正去邪并用，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，同時(shí)根據(jù)患者的不同兼證靈活加減，攻補(bǔ)兼施，對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛治療達(dá)到事半功倍的效果。